Klíčová slova
ADHD v dospělosti • etiologie • diagnostika • léčba • stimulancia • atomoxetin
ADHD (Attention deficit/hyperactivity disorder) je označení pro skupinu geneticky přenášených neurobiologických dysfunkcí, které u postižené osoby snižují schopnost zaměřit a udržet pozornost, přizpůsobovat aktivitu a ovládat impulzy. Důsledkem poruchy jsou výkonové a adaptační obtíže během vzdělávání, v zaměstnání a zvýšení rizika pro nežádoucí jednání, jako jsou abúzus drog, alkoholu, disociální chování, riskantní řízení automobilu či promiskuita.(1, 2)
Označení ADHD pochází z Amerického diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM). V ICD-10 se s pojmem ADHD nesetkáme, ale částečně se s ním překrývá název Hyperkinetické poruchy. Americké pojetí je širší a podle názoru mnoha kliniků užitečnější pro záchyt i terapii.
K tomu, abychom se v následujícím textu drželi označení ADHD a podrobněji se zabývali americkým konceptem nás opravňuje i to, že naprostá většina výzkumu, který se touto problematikou zabývá, vychází z amerických diagnostických kritérií.(2, 3, 4) Koncept poruchy prošel od roku 1930, kdy byl poprvé konzistentně syndrom popsán, dlouhým vývojem, který odráží i geneze označení, pod kterými byly příznaky hyperaktivity, nepozornosti a impulzivity sdružovány (Obr. 1).
V paměti odborníků i laiků některé starší názvy ještě přežívají a s nimi dnes již překonané představy o etiologii, prognóze a symptomatickém rozsahu poruchy. Právě proto bývá pro mnohé lékaře překvapivá informace, že s ADHD se mohou v nezanedbatelné míře setkat i u dospělých a že tato porucha v dospělosti významně narušuje kvalitu života pacienta.
Za posledních 6 let byl učiněn významný pokrok ve všech oblastech nezbytných pro náležitý přístup k problematice ADHD v dospělosti. V anglickém jazyce byly vytvořeny strukturované klinické pohovory, hodnotící škály, vodítka pro léčbu(5, 6) a přibyla i nová účinná farmaka(7). Cílem tohoto článku je představit ADHD v dospělosti ve světle moderních poznatků a podpořit tak úsilí dalších kolegů(8, 9) o srovnání kroku naší medicíny v diagnostice a léčbě této poruchy.
Výskyt ADHD u dospělých
ADHD u dospělých je považováno za perzistující formu poruchy z dětství. K přechodu onemocnění do dospělosti dojde až u 50 % jedinců.(1, 3, 10) Za prediktory pokračování poruchy z dětství se považuje pozitivní rodinná anamnéza ADHD, nepříznivé životní podmínky, přítomnost psychiatrických komorbidit, jako jsou poruchy chování, porucha opozičního vzdoru, úzkostné poruchy a poruchy nálady.(11) Prevalence v dospělé populaci se pohybuje mezi 3–5 %.
Zatímco u dětí jsou chlapci postiženi několikanásobně častěji než dívky, je v dospělosti výskyt u obou pohlaví stejný.(1, 12) V dalších částech článku ukážeme hlavní údaje, které podporují validitu diagnózy ADHD u dospělých. Jsou to: podobnost symptomů s dětskou formou, funkční narušení v mnoha oblastech života, shodné neuropsychologické nálezy a odpověď na terapii srovnatelná s dětskou populací nemocných.(3)
Projev a subtypy ADHD
Základní symptomy ADHD vyplývají z narušení schopnosti zaměřit a udržet pozornost, kontrolovat a vhodně přizpůsobit motorickou aktivitu a ovládat své impulzy.(1) Tyto příznaky jsou také zahrnuty do diagnostických kritérií DSM-IV. Na modifikaci a diverzitě klinického obrazu v dospělosti ve srovnání s dětskou formou se podílí různý stupeň dozrávání mozku během adolescence, sociální vývoj a individuální schopnost rozvinout kompenzační mechanismy omezení daných poruchou.
Podle převahy postižení jednotlivých funkcí (nepozornost, hyperaktivita, impulzivita) uvádí DSM-IV tři základní subtypy ADHD (Tab. 1). Typ s převažující nepozorností, typ s převažující hyperaktivitou a impulzivitou a typ smíšený, který je nejčastější a přináší nejvýraznější narušení funkčnosti.(12) Rozlišení těchto tří kategorií odráží klinickou šíři a posun v chápání poruchy. Ve starších teoriích byly zdůrazňovány motorické, hyperaktivní symptomy, zatímco dnešní nozologie si více všímá deficitu v regulaci kognitivních funkcí.
Mnoho dospělých s převažujícím kognitivním postižením, tedy s problémy se soustředěním a organizací svých aktivit, tak dříve unikalo záchytu a léčbě, protože nenaplňovali diagnostická kritéria opírající se hlavně o hyperaktivitu. Ta totiž odeznívá v dospělosti ve větší míře než symptomy nepozornosti a kognitivní poruchy.(10, 12)
Pro dětskou populaci má vymezení nepozorného subtypu velký význam zejména u dívek, u kterých je hyperaktivita méně častá, ale trpí poruchou pozornosti. Přestože nemají konflikty s učiteli jako hyperaktivní a impulzívní děti, při výuce neruší, mají díky nepozornosti vzdělávací obtíže a snížené sebehodnocení.(2, 12) Jak bylo uvedeno výše, představuje ADHD rizikový faktor pro řadu druhů problematického chování, přehledně je shrnuje Obr. 2.
Hlavní okruhy příznaků ve vývojové perspektivě
Porucha pozornosti
Porucha pozornosti je z vnějšího pohledu nejméně nápadným, ale velmi perzistentním okruhem obtíží. Jedinci, u nichž převažuje oproti hyperaktivitě a impulzivitě, často unikají záchytu až do dospělosti. K psychiatrovi pak přicházejí spíše pro depresivní či úzkostnou poruchu, která je důsledkem dlouhodobého selhávání či přetížení.(5, 10) Pacienti mají problémy se zaměřením a udržením pozornosti zejména u aktivit, které nenabízejí okamžité uspokojení.
Ve školním období přináší selhávání ve výuce, jenž bývá v rozporu s intelektovou výbavou pacienta zjištěnou v testech. Děti s převažující nepozorností obvykle nemají obtíže s chováním, působí spíše zakřiknutě a učitelé je popisují jako pomalé, zapomnětlivé, zasněné. Stěžují si, že dítě zaostává za výkladem, má obtíže dokončit zadanou úlohu.
Dítě tak neustále potřebuje při práci dohled, připomínání úkolů a hledání krátkodobých motivačních podnětů s cílem obnovit soustředění apod. V kontrastu k tomu bývá schopnost dětí dlouhodobě se soustředit např. při počítačové hře, kterou si samy vyberou a která je pestrá a proměnlivá. S dospělostí a rostoucími nároky na adaptaci porucha pozornosti nabývá na významu a stále více se projevují obtíže s plánováním a realizací plánovaných aktivit.(5)
Hyperaktivita
U dětí se hyperaktivita projevuje nápadným pobíháním, častou změnou poloh na židli, neschopností vydržet v lavici během vyučování, poskakováním, když ostatní vydrží v klidu stát, neustálým pohráváním si s rukama, věcmi apod. Pro ostatní děti bývá takové chování spolužáka nepříjemné a nepochopitelné, ruší je.
U dospělých již takto typicky vyjádřená hyperaktivita není častá. Jejími ekvivalenty v dospělém věku je workholismus, obtíže vydržet na různých pracovních schůzkách, dokázat ukázněně stát ve frontě nebo například dodržovat omezenou rychlost při řízení automobilu. Subjektivně si pacienti stěžují na jakýsi vnitřní nepokoj, který je nutí ke změně situace.(6)
Impulzivita
Impulzivita je definována jako neschopnost zdržet se činu i přesto, že jsou anticipovány negativní důsledky takového chování. Obtíže s kontrolou impulzů je třeba hodnotit ve srovnání s populací stejného věku a pohlaví. Projevy impulzivity se různí podle vývojového stadia. V předškolním věku například dítě bez zábran bere ostatním dětem hračky z rukou, vběhne do silnice ještě než ho matka stačí chytit za ruku apod.(12) Celkově je patrná menší schopnost poučit se z předchozího jednání, a to i když byl jeho důsledkem bolestivý úraz.
Ve škole dítě vykřikuje během vyučování, odpovídá dříve, než bylo tázáno, skáče do řeči. V úkolech se pouští do řešení ještě, než si přečte zadání, škrtá výsledek, aniž by skutečně zhodnotilo jeho chybnost apod. V adolescenci je projevem častější experimentování s drogami a alkoholem, sexuální promiskuita, která může vyústit v pohlavní chorobu nebo nechtěné těhotenství. Pokračování impulzivity do dospělého věku přináší například riskantní řízení automobilu, neuvážené změny zaměstnání nebo rozvody (Tab. 2, 3, 4).
Diagnostika ADHD v dospělosti
Postup ke stanovení přesné diagnózy zahrnuje pečlivé zhodnocení všech položek vývojových kritérií podle DSM-IV (Tab. 5, 6). To znamená potvrzení začátku poruchy v dětském věku, kontinuity symptomů v průběhu dospívání, zjištění jejich současného počtu a zhodnocení závažnosti funkčního narušení.(5, 6, 12)
Spolehlivost zpětného stanovení diagnózy ADHD v dětském věku pomocí dotazníků pro pacienty byla opakovaně validizována. Používají se Wender Utah Rating Scale (kterou v českém jazyce představil Paclt(8)), Brown Attention Deficit Disorder Rating Scale a modifikovaná škála Connersové. Pokud je to možné, využijeme dostupných informací od blízkých pacienta, jako je životní partner, blízký příbuzný apod.(5, 6)
Etiologie ADHD
Genetika
Již několik desetiletí probíhající genetické studie potvrzují, že ADHD je v rodinách přenášeno. Informace o vysoké heritabilitě ADHD byly získány z rodinných, dvojčecích, adopčních a molekulárně-genetických studií.(13) Heritabilita ADHD se v různých studiích pohybuje kolem 75 % a toto číslo je více méně ustáleno již několik desítek let, s určitými oscilacemi danými posunem v chápání konceptu a modifikací diagnostických kritérií.(2) Molekulárněgenetické studie odkrývají složitost genetického přenosu ADHD.
Shrnutí dosud proběhlých vazbových studií ukazuje, že kromě chromosomu 17p11 se výsledné nálezy nepřekrývají. To naznačuje, že u ADHD se pravděpodobně neuplatňují geny s velkým efektem.(2, 13, 14) Aktuální analýza proběhlých studií kandidátních genů ukazuje, že nejvíce jsou replikovány nálezy v genu pro dopaminové receptory 4 (DRD4) (30 studií) a 5 (DRD5, 14 studií) a genu dopaminového transportéru SLC6A3 (14 studií).
Několik studií potvrzuje nálezy v oblasti genu pro dopamin beta-hydroxylázu (DBH 3 studie) a pro synaptosomal associated protein SNAP25 (5 studií). Naopak nejsou potvrzovány nálezy v oblasti genů pro katecholO-metyl-transferázu (COMT); monoaminoxidázu (MAO); noradrenergní transportér SLC6A2 a 2A, 2C a 1C noradrenergní receptory(13).
Genetika perzistentního ADHD
Dosud proběhly dvě rodinné studie dospělých s ADHD. V obou bylo potvrzeno, že riziko pro ADHD je vyšší pro děti dospělých s ADHD než pro potomky dětí, u kterých bylo ADHD diagnostikováno v dětství. Ve studii Biedermana, Faraoneho, Micka et al. zjistili 57% prevalenci ADHD mezi dětmi rodičů trpících ADHD, zatímco u potomků pacientů, u kterých bylo ADHD zachyceno v dětství, pouze 15%.(15)
Tyto výsledky naznačují, že geny a jiné rodinné rizikové faktory hrají menší roli v etiologii remitujícího ADHD oproti ADHD perzistentnímu.(14) Biederman, Faraone, Milberger et al.(11) zjistili ve 4leté prospektivní studii 140 chlapců s ADHD a 120 chlapců bez této poruchy, že ve střední adolescenci přetrvávalo ADHD u 85 % z nich a pouze u 15 % dosáhlo remise. Prevalence ADHD byla v této studii významně vyšší u příbuzných s perzistentním ADHD oproti příbuzným pacientů, u kterých ADHD odeznělo.
U rodičů pacientů s perzistentním ADHD byl pozorován až 20krát vyšší výskyt této poruchy než ve skupině zdravých dětí, zatímco mezi příbuznými chlapců s remitujícím ADHD byl výskyt této poruchy pouze 5krát vyšší. Výskyt ADHD u potomků pacientů s perzistentním ADHD byl 17krát vyšší oproti zdravé skupině, zatímco ve skupině s remitující formou bylo zjištěno pouze 4krát vyšší riziko pro ADHD.
V retrospektivní studii Biederman, Faraone, Taylor et al.(16) porovnávali soubory adolescentů, u kterých byla zpětně stanovována diagnóza ADHD v dětském věku, a dětských pacientů s ADHD. Obdobně výsledkům prospektivní studie se ukázalo, že mezi příbuznými souboru adolescentů byl pozorován vyšší výskyt této poruchy než ve skupině příbuzných dětských pacientů. Výsledky z těchto studií naznačují, že familiární výskyt je vyšší u perzistentních forem.
Faktory prostředí
Biologické faktory
Opakovaně potvrzovaným zjištěním je, že komplikace během těhotenství a porodu zvyšují riziko pro ADHD. Patří sem události jako toxémie, eklampsie, špatný zdravotní stav a vyšší věk matky, přenášení plodu, dlouhý porod a předporodní krvácení. Vztah k ADHD mají spíše komplikace, které vedou k hypoxii a dlouhodobému působení na plod (jako toxémie), než akutní, traumatické události (jako porodní komplikace).(17, 18)
Bazální ganglia, která jsou pro dominantní postavení v dopaminergních okruzích jednou z nejvíce zkoumaných struktur u ADHD, patří mezi metabolicky nejaktivnější oblasti mozku, a jsou tak citlivá na hypoxické inzulty. Na zvířecích modelech bylo potvrzeno, že hypoxie vede k významným změnám ve funkci dopaminergního systému.(14) Mnoho studií ukázalo, že nezralost charakterizovaná nízkou porodní váhou je rizikovým faktorem pro ADHD.
Tento údaj však nelze oddělit od potenciálně souvisejících jevů, jako je fetální expozice alkoholismu matky, kouření cigaret, ADHD u rodičů, nízká socioekonomická úroveň rodičů a psychiatrické onemocnění rodičů a příbuzných (poruchy chování).(18) Z prospektivního sledování vyplývá, že abúzus alkoholu matky během těhotenství vede k behaviorálním a kognitivním deficitům u plodu, které se mohou později projevit jako ADHD.(19) A naopak studie dětí s ADHD nalézají vyšší výskyt konzumace alkoholu u matky během gravidity.
Další z chronických vlivů, který byl opakovaně sledován, je kouření matky během těhotenství. Expozice nikotinu může u plodu vést k narušení mozku v kritických periodách vývoje. U animálních modelů byla zjištěna hyperaktivita potomků myší a potkanů, kterým byl během gravidity podáván nikotin. Souvislost lze hledat patrně v tom, že nikotinové receptory se podílejí na regulaci dopaminergního systému, jehož narušení může vést k projevům ADHD. Souhrn 24 studií zaznamenal zvýšené riziko pro ADHD u matek, které kouřily během těhotenství.(20)
Psychosociální faktory
S výskytem duševní poruchy u dítěte významně pozitivně koreluje podle Ruttera 6 faktorů: výrazný rodičovský nesoulad, nízký sociální status, vyšší počet rodinných příslušníků, rodičovská kriminalita, duševní porucha u matky a pěstounská výchova. Pro ovlivnění duševního vývoje dítěte je rozhodující kumulace těchto faktorů. Biederman et al.(21) zjistili pozitivní asociaci mezi Rutterovým indexem nepříznivého prostředí a ADHD. Dále ukázali, že dlouhodobě konfliktní prostředí, menší sounáležitost rodiny a psychopatologie u rodiče (zejména u matky) byly častější v rodinách dětí s ADHD ve srovnání s kontrolními rodinami.
Neurobiologie ADHD
Jaký je přesný neurobiologický korelát ADHD, dosud není plně objasněno. Nejvíce potvrzovanou hypotézou je, že podkladem hlavních symptomů je dysregulace dopaminergního a noradrenergního systému mozku, která byla odvozena z terapeutických účinků léků zvyšujících synaptickou dostupnost těchto neurotransmiterů.(1, 2, 14) Stimulancia potlačují hlavní symptomy ADHD (nepozornost, hyperaktivitu a impulzivitu) prostřednictvím inhibice dopaminového transportéru a blokádou zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu do presynaptického zakončení.(22)
Z dosavadních nálezů vyplývá, že ovlivnění aktivity dopaminergního a noradrenegního systému je conditio sine qua non terapie ADHD. Význam dopaminergního systému v etiologii ADHD byl experimentálně sledován i na zvířecích modelech. Hypoxické poškození striata, které je pro bohatost dopaminergních synapsí jednou z nejvíce zkoumaných subkortikálních struktur u ADHD, bylo u myší i opic spojeno s hyperaktivitou a poruchami inhibice.(2, 14)
Další přístup k etiologii ADHD je inspirován zjištěním, že u pacientů s ADHD se často, i když ne všech případech, setkáváme s deficitem prefrontálních, tzv. exekutivních funkcí.(1, 2, 14, 23) Exekutivní funkce jsou řízeny fronto-subkortikálními okruhy mozku a umožňují nám samostatně a účelně jednat k vytčenému cíli. Jsou tedy důležité pro anticipaci situace a pružné přizpůsobení jednání nastalým změnám. Zahrnují pracovní paměť, schopnost plánování – tvorbu mentální mapy úkolu, kontrolu inhibice, udržení pozornosti a nasazení.(1)
Bylo formulováno několik hypotéz, které se pokoušejí určit jádrový neuropsychologický deficit, jenž by vysvětlil jak základní příznaky ADHD, tak poruchu exekutivních funkcí. Uvažuje se o selhání kontroly inhibice, dysregulaci systému odměny, deficitu arousalu, aktivace a kontroly nasazení.(2, 14, 23) Společným jmenovatelem těchto teorií je úvaha o ADHD jako o poruše fronto-subkortikální regulace kognitivních funkcí spíše než deficitu jednoho druhu funkce. To odpovídá i neurochemickým nálezům, neboť sledované fronto-subkortikální okruhy jsou bohaté na katecholaminergní (dopaminergní a noradrenergní) synapse.
S těmito hypotézami korespondují výsledky strukturálních neurozobrazovacích studií, ve kterých je u pacientů s ADHD nalézána objemová redukce frontálního kortexu, mozečku a subkortikálních struktur. Tři nejvýznamnější subkortikální struktury (nucleus caudatus, putamen a globus pallidus) sledované v zobrazovacích studiích jsou součástí okruhů zapojených v řízení exekutivních funkcí, systému odměny a kontroly inhibice.
Zásadní studii provedli Castellanos et al.(24), když sledovali změny celkového objemu mozku, mozečku, změny objemu šedé a bílé hmoty čtyř hlavních mozkových laloků a nucleus caudatus u pacientů s ADHD v průběhu dospívání a léčby. Zjistili, že pacienti s ADHD měli oproti kontrolní skupině menší objem sledovaných struktur v průběhu hodnocení od dětského do adolescentního věku, bez ohledu na to, zda byli pro ADHD farmakologicky léčeni.
Z toho vyplývá, že genetické nebo environmentální ovlivnění vývoje mozku u ADHD zakládá stabilní, neprogresivní, ale vůči medikaci rezistentní strukturální změny. Léčbou tedy zatím dokážeme poruchu pouze funkčně kompenzovat. Výsledky funkčních zobrazovacích studií jsou konzistentní s nálezy strukturálních metod, pokud jde o důležitost frontosubkortikálních systémů. V těchto studiích je mimo jiné sledována aktivita mozku při řešení neuropsychologických testů pozornosti a desinhibice. Například v úkolu „go-nogo“ děti s ADHD neaktivují frontostriatální oblasti tak efektivně jako děti zdravé.
Změna aktivity je u nemocných patrná v široké síti posteriorních a dorzolaterálních prefrontálních oblastí.(25) Dále se funkční studie, v souladu s neurochemickými a genetickými nálezy, zaměřují na dopaminový transportér ve striatu. U dospělých s ADHD byla pomocí vazby radioligandů zjištěna jeho vyšší denzita a u pacientů léčených metylfenidátem potvrzena vysoká vazba léku na dopaminový transportér ve striatu.(22, 26)
Komorbidita
Jedním z ukazatelů validity diagnózy ADHD u dospělých je také podobné zastoupení komorbidních psychiatrických poruch jako u dětské formy onemocnění. Z tohoto pohledu hodnotili Biederman et al.(27) soubor 219 dospělých s ADHD a srovnávali jej s kontrolní skupinou 215 jedinců a následně výsledky porovnávali s dětským souborem pacientů s ADHD. Obdobně dětské populaci s ADHD byly u dospělých s touto diagnózou nejčastěji zastoupeny úzkostné poruchy a poruchy nálady, poruchy chování a dále závislost na alkoholu a drogách.(4, 28)
Zastoupení komorbidních poruch v mužské a ženské části souboru shrnuje Obr. 3. Zejména vysoký výskyt poruch nálady (30 %) jak u dospělých, tak u dětí s ADHD je závažná informace.(28) Dlouhodobý tlak na výkon a přizpůsobení, kterému je pacient s ADHD během školní docházky vystaven, spolu s častými konflikty, je opakovaně potvrzeným rizikovým faktorem pro rozvoj klinicky závažné deprese. Nepřekvapí nás proto, že až u 16 % dospělých léčených primárně pro depresivní poruchu se při cíleném vyšetření zjistilo, že zároveň trpí dosud nerozpoznaným ADHD.
U adolescentů a dospělých s ADHD byl opakovaně potvrzen častější abúzus drog a alkoholu. Ve vyšším riziku pro jeho rozvoj jsou ti, kteří kromě ADHD trpí také poruchou chování nebo disociální poruchou osobnosti.(1) Často diskutovanou otázkou je léčba stimulancii u adolescentních pacientů s ADHD ve vztahu k riziku abúzu drog. Vzniká obava, zda se pokračováním léčby stimulancii do adolescence a dospělosti abúzus drog ještě nepodpoří. Výsledky studií však ukázaly opak. Zatímco u neléčených pacientů s ADHD až polovina v dospělosti užívá drogy, u léčených je prevalence škodlivého užívání srovnatelná s běžnou populací.(29)
Třetím hlavním okruhem komorbidních poruch je disociální chování a disociální porucha osobnosti. Závažné disociální jednání se objevuje již během adolescence. Barkley et al.(10) srovnávali soubor 81 pacientů s ADHD proti kontrolnímu souboru 77 jedinců a nalezli signifikantně vyšší výskyt ve všech sledovaných aktivitách, jakými byly krádeže (43 %), napadení (27 %), vandalismus (21 %) a výtržnictví (12 %) ve skupině adolescentů s ADHD. Jiným pohledem je sledování výskytu ADHD mezi dospělými vězni. V souboru 102 mužů ve výkonu trestu zjistili Eystone a Howell(30), že 25,5 % vězňů ve věku mezi 16–24 lety naplňuje kritéria pro ADHD.
Léčba
Léčba se skládá ze tří vzájemně se podporujících součástí: edukace o poruše, psychoterapie, která zahrnuje i nácvik seberegulačních dovedností, a farmakoterapie.(5, 6, 31)
Edukace
Jakmile je stanovena konečná diagnóza, měl by být pacient poučen o různých aspektech poruchy, o vztahu jednotlivých symptomů, patofyziologii ADHD a obtížích v různých životních aktivitách. Zároveň pacienta seznámíme s možnostmi a plánem léčby. Do edukace je vhodné zahrnout i životního partnera pacienta, který má bezprostřední zkušenost s příznaky ADHD, což ho mohlo stát mnoho sil.(5, 6) S ohledem na vysokou heritabilitu ADHD mohou pacienti během edukace také zjistit, že i některé z jejich dětí trpí stejnou poruchou a že je pro ně dostupná účinná léčba.
Psychoterapie a sebeřídící dovednosti
Pacienti s ADHD lépe spolupracují při psychoterapii, která je aktivní a pragmatická. Vyhledávají spíše postupy, které přinesou rychle patrné výsledky, než dlouhodobé terapie s důrazem na introspektivní zkoumání. Jinými slovy, raději budou pracovat na sestavení jednoduchého plánu jak denně neztrácet desítky minut ustavičným hledáním klíčů od auta apod., než se pokoušet interpretovat hlubší význam této události.(31)
Těmto potřebám pacientů nejlépe odpovídá kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Je časově ohraničená, strukturovaná – každé sezení má danou náplň a vede pacienta k aktivnímu přístupu. Učí rozpoznávat zažitá a opakující se schémata myšlení a jednání a na základě racionálního rozboru nalézt a nacvičit výhodnější či emočně přijatelnější postup.
Kromě postupů KBT může pacient pracovat na rozvíjení dovedností, kterými si může usnadnit zvládání běžných denních aktivit, jako je organizace pracovní činnosti, dodržování termínů schůzek, plnění povinností v rodině. Patří sem systém vizualizace úkolů v kalendářích, používání elektronických diářů a palmtopů, které mají zvukovou signalizaci nadcházejícího úkolu apod. K částečné kompenzaci nesoustavnosti při promýšlení různých problémů mají mít pacienti vždy po ruce poznámkový blok, kam si zaznamenávají různé podněty a nápady, které je napadnou i při zcela nesouvisející situaci apod.(6)
Farmakologická léčba
Medikace je pro většinu dospělých pacientů jedním z nejúčinnějších prostředků, jak zvládnout hlavní symptomy ADHD.(32) Spektrum užívaných preparátů je shodné s léčbou poruchy u dětí. Nejvíce zkušeností bylo učiněno se stimulancii(33, 34) a z nestimulační skupiny se jako nejnadějnější ukazuje inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu atomoxetin.(35) Dospělí a děti se někdy liší v údaji, v jaké části dne jim porucha působí největší obtíže.
Je jasné, že zejména děti s hyperaktivitou trpí doma i ve škole, ale na rozdíl od dospělých příchod domů ze školy z nich mnohé nároky na výkon přeci jen sejme a cítí se díky tomu lépe. Naproti tomu z role dospělého vyplývá celá řada povinností (zejména pokud je navíc rodičem), které musí po návratu ze zaměstnání plnit. Víme také, že jsou profese, ve kterých ADHD přináší ne sice přímo výhodu, ale pracovní podmínky vychází poruše poněkud vstříc.
Domácí práce a výchova dětí však rozhodně „ADHD-friendly“ nejsou. To do určité míry komplikuje léčbu dospělých. Nejvíce osvědčené léky, tedy stimulancia, jsou obvykle s ohledem na potřebu výkonu v pracovní době a riziko časné insomnie předepisovány pro první část dne, ale dospělí často léčbu subjektivně postrádají večer, když se mají postarat o chod rodiny.(6) Zde se ukazuje nadějnost preparátů, které pokryjí větší část (stimulancia s pomalým uvolňování) nebo dokonce celý den (atomoxetin).
Stimulancia
V České republice je ze stimulancií pro léčbu ADHD registrován pouze metylfenidát, a proto se zaměříme na výsledky studií s touto látkou. Z 15 studií se stimulancii, které analyzovali Wilens Specer a Biederman(33), bylo 7 provedeno s metylfenidátem. Dávkování se pohybovalo v rozmezí 0,4–1,0 mg/ kg/den a odpověď na léčbu byla mezi 25–78 %. V novější, placebem kontrolované studii byla při průměrném dávkování 1,1 mg/ kg/den metylfenidátu zjištěna 76% odpověď na léčbu účinnou látkou oproti 19% u placeba.(34)
Srovnáním studií se ukazuje, že vyšší odpověď je spojena s vyšším dávkováním. Stimulancia i při vyšším dávkování patří mezi velmi dobře snášené léky. Například metylfenidát dlouhodobě užívají již děti od 6 let. Nejčastějšími nežádoucími účinky stimulancií u dospělých jsou nespavost, podrážděnost, snížení chuti k jídlu, pokles hmotnosti, mrzutost a bolesti hlavy. Zatím nebyl pozorován žádný případ psychotické poruchy indukované stimulancii v terapeutických dávkách.(33)
Potenciálně závažnými, ale vzácnými nežádoucími účinky jsou hypertenze a srdeční arytmie. Stimulancia jsou proto kontraindikovaná u pacientů s tachyarytmií, závažnou hypertenzí nebo anginou pectoris a dále s anamnézou psychotického onemocnění nebo tyreotoxikózy. U všech dospělých nad 40 let léčených stimulancii se doporučuje provádět kontroly hodnot krevního tlaku. Pokud jde o snížení chuti k jídlu, je pozorován pokles tohoto nežádoucího účinku v průběhu léčby, čehož ovšem mnozí dospělí litují.(32)
Další důležitou otázkou je dávkování a trvání terapeutického účinku léku. Z definice mají pacienti s ADHD obtíže s organizací a plánováním aktivit, tedy i dodržením pravidelného užívání medikace. U dětí dohlédnou na její pravidelnost rodiče a učitel, u dospělých však zůstává obvykle zodpovědnost na nich samých. Ideální by bylo, aby pacient na užití léků musel pamatovat co nejméně.
Aby se užití léku stalo pevnou součástí jiné rutinní činnosti a terapeutický účinek vydržel do večerních hodin. Bohužel metylfenidát je u nás dosud k dispozici pouze v krátkodobě působící formě, kde trvání účinku nepřesáhne 3–4 hodiny (Ritalin). V zahraničí jsou již dostupné preparáty ve formě tablet s pomalým uvolňováním (např. Concerta), které účinkem pokryjí větší část dne.
Nestimulační léky
Stejně jako u dětí, tak i v dospělé populaci s ADHD byla již zkoušena řada preparátů nepatřících mezi stimulancia. Jedním z hlavních důvodů byla obava z návykovosti a riziko zneužívání. Sledována byla hlavně antidepresiva s významným účinkem na noradrenergní (desipramin, nortriptylin, venlafaxin) nebo dopaminergní (bupropion) systémy. Jednalo se o studie s malým počtem pacientů, unicentrické, a jejich výsledky svědčí o menší účinnosti ve srovnání se stimulancii.(32) Jedinou výjimkou je nový preparát, atomoxetin.
Atomoxetin (Strattera) je selektivní inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu, který se od uvedení na trh v roce 2002 prosazuje jako alternativa stimulancií. Hlavními přednostmi je dlouhotrvající účinek, absence preskripčních omezení známých u stimulancií a srovnatelná snášenlivost. Účinnost atomoxetinu u dospělých s ADHD byla sledována ve dvou dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích s celkovým souborem 536 pacientů.
V průběhu 10týdenního sledování prokázal atomoxetin signifikantně vyšší účinnost ve srovnání s placebem nejen podle škálování odborníky, ale i podle sebehodnotících dotazníků pro pacienty. Ukázalo se také, že optimální odpověď na terapii vyžaduje alespoň 10týdenní léčbu. Osvědčilo se podávání dvakrát denně, ráno a v pozdních odpoledních hodinách, v dávce 1,2 mg/kg/den.(35) Celkové procento odpovědi na léčbu se u atomoxetinu pohybuje mezi 60–70 %.
O velkém zájmu o farmakologickou alternativu stimulancií svědčí i to, že za dobu tří let výskytu na trhu užilo atomoxetin 2,9 miliónů pacientů a přibývající údaje potvrzují, že je dobře snášen jak dětmi, tak dospělými. V dlouhodobé (3 roky) otevřené studii u souboru 384 pacientů starších 18 let byly nejčastějšími nežádoucími účinky (>10 % pacientů) sucho v ústech, bolest hlavy, insomnie, nauzea, snížení chuti k jídlu a obstipace. U některých pacientů byly zaregistrovány obtíže s erekcí a snížené libido.(35)
Stejně jako u stimulancií může docházet i při léčbě atomoxetinem ke zvýšení krevního tlaku, takže se doporučuje provádět jeho kontroly.(32) Atomoxetin se pro ověřený účinek, jednoduché dávkování a dobrou snášenlivost stal alternativou stimulancií v první volbě.
Závěr
ADHD u dospělých je častá a závažná porucha s biologickým podkladem a vysokou heritabilitou. Přináší nemocnému jedinci řadu funkčních postižení, zvyšuje riziko pro disociální chování, abúzus drog a afektivní poruchy. Diagnostika se má opírat o kritéria DSM-IV a probíhá pomocí strukturovaných pohovorů a sebehodnotících škál. Léčba zahrnuje edukaci, farmakoterapii (stimulancia, atomoxetin) a psychoterapii (KBT).
MUDr. Michal Goetze-mail: michal.goetz@lfmotol.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Dětská psychiatrická klinika
*
Literatura
1. BARKLEY, R. Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York : Guilford Press, 3rd ed., 2005, 305 p.
2. BIEDERMAN, J., FARAONE, SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet, 2005, 366, 9481, p. 237–248.
3. FARAONE, SV., BIEDERMAN, J., SPENCER, T., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: an overview. Biol Psychiatry, 2000, 48, p. 9–20.
4. BIEDERMAN, J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol Psychiatry, 2005, 57, p. 1215–1220.
5. WEISS, M., MURRAY, C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ, 2003, 168, p. 715–722.
6. WEISS, MD., WEISS, JR. A guide to the treatment of adults with ADHD. J Clin Psychiatry, 2004, 65, Suppl. 3, p. 27–37.
7. FARAONE, SV., BIEDERMAN, J., SPENCER, T., et al. Efficacy of atomoxetine in adult attention-deficit/hyperactivity disorder: a drug-placebo response curve analysis. Behav Brain Funct, 2005, 1, p. 16.
8. PACLT, I. Hyperkinetický syndrom v dospělosti. Remedia, 2001, 6, s. 401–411.
9. UHLÍKOVÁ, P., PACLT, I., HELLEROVÁ, P. ADHD v dospělosti. Psychiatrie, 2003, 7, Suppl. 2, s. 135–136.
10. BARKLEY, RA., FISCHER, M., SMALLISH, L., FLETCHER, K. The persistence of attention-deficit/ hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol, 2002, 111, p. 279–289.
11. BIEDERMAN, J., FARAONE, SV., MILBERGER, S., et al. Predictors of persistence and remission of ADHD into adolescence: results from a four-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996, 35, p. 343–351.
12. WILENS, TE., DODSON, W. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry, 2004, 65, p. 1301–1313.
13. FARAONE, SV., PERLIS, RH., DOYLE, AE., et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry, 2005, 57, p. 1313–1323.
14. FARAONE, SV. Etiology and pathophysiology of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Primary Psychiatry, 2004, 11, p. 28–40.
15. BIEDERMAN, J., FARONE, SV., MICK, E., et al. High risk for attention deficit/hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot study. Am J Psychiatry, 1995, 152, p. 431–435.
16. BIEDERMAN, J., FARAONE, SV., TAYLOR, A., et al. Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, p. 305–313.
17. HACK, M., YOUNGSTROM, EA., CARTAR, L., et al. Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth weight infants at age 20 years. Pediatrics, 2004, 114, p. 932–940.
18. MICK, E., BIEDERMAN, J., FARAONE, SV., et al. Case-control study of attention-deficit hyperactivity disorder and maternal smoking, alcohol use, and drug use during pregnancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002, 41, p. 378–385.
19. AUTTI-RAMO, I. Twelve-year follow-up of children exposed to alcohol in utero. Dev Med Child Neurol, 2000, 42, p. 406–411.
20. THAPAR, A., FOWLER, T., RICE, F., et al. Maternal smoking during pregnancy and attention deficit hyperactivity disorder symptoms in offspring. Am J Psychiatry, 2003, 160, p. 1985–1989.
21. BIEDERMAN, J., FARAONE, SV., MONUTEAUX, MB. Differential effect of environmental adversity by gender: Rutter’s index of adversity in a group of boys and girls with and without ADHD. Am J Psychiatry, 2002, 159, p. 1556–1562.
22. VOLKOW, ND., FOWLER, JS., WANG, G., et al. Mechanism of action of methylphenidate: insights from PET imaging studies. J Atten Disord, 2002, 6, Suppl. 1, p. S31-S43.
23. SONUGA-BARKE, EJS. Causal models of attentiondeficit/hyperactivity disorder: from common simple deficits to multiple developmental pathways. Biol Psychiatry, 2005, 57, p.1231–1238.
24. CASTELLANOS, FX., LEE, PP., SHARP, W., et. al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. JAMA, 2002, 288, p. 1740–1748.
25. DURSTON, S., TOTTENHAM, NT., THOMAS, KM., et al. Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biol Psychiatry, 2003, 53, p. 871–878.
26. DOUGHERTY, DD., BONAB, AA., SPENCER, TJ., et al. Dopamine transporter density in patients with attention deficit hyperactivity disorder. Lancet, 1999, 354, p. 2132–2133.
27. BIEDERMAN, J., FARAONE, SV., MONUTEAUX, MB., CADOGEN, EC. Gender effects on attention-deficit/hyperactivity disorder in adults, revisited. Biol Psychiatry, 2004, 55, p. 692–700.
28. BIEDERMAN, J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry, 2004, 65, Suppl. 3, p. 3–7.
29. BARKLEY, RA., FISCHER, M., SMALLISH, L., FLETCHER, K. Does the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study. Pediatrics, 2003, 111, p. 97–109.
30. EYSTONE, LL., HOWELL, RJ. An epidemiological study of attention deficit/hyperactivity disorder and major depression in male prison population. Bull Am Acad Psychiatry Law, 1994, 22, p.181–193.
31. MURPHY, K. Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: a practice-friendly review. J Clin Psychol, 2005, 61, p. 607–619.
32. BIEDERMAN, J., SPENCER, TJ. Psychopharmacology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Primary Psychiatry, 2004, 11, p. 57–62.
33. WILENS, TE., SPENCER, TJ., BIEDERMAN, J. A review of the pharmacotherapy of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Atten Disord, 2002, 5, p. 189–202.
34. SPENCER, TJ., BIEDERMAN, J., WILENS, TE., et al. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry, 2005, 57, p. 456–463.
35. ADLER, LA., SPENCER, TJ., MILTON, DL. Long-term, open-label study of the safety and efficacy of atomoxetine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry, 2005, 66, p. 294–299.
**