SUMMARY Acute coronary syndrome is a life threatening condition that requires complex and intensive treatment, including EMS and hospital care. Important is fast and gentle transport to hospital with access to PCI. Adherence to the „golden hour“ standard and opening of the closed coronary artery is a priority. Literatura Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J. et al.: Intenzivní medicína. 2. rozšířené vydání. Praha, Galén 2003, s. 66–72.
Kazuistika uvádí téměř učebnicový vznik a průběh akutního koronárního syndromu s vysokým rizikem náhlé smrti. Dále pak vysoký stupeň spolupráce přednemocniční neodkladné péče s péčí nemocniční a ukazuje na důležitost transportu na pracoviště vyššího stupně.
Akutní koronární syndrom dělíme do tří hlavních skupin – nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu a náhlá smrt. Z hlediska patofyziologie dojde k ruptuře nestabilního ateromatózního plátu, následně k intrakoronární trombóze a ischemii, dále pak k nekróze myokardu s následnou změnou geometrie komory (remodelace) a různým stupněm poškození funkce komory. Správná a rychlá rekanalizace uzavřené cévy může velké části ischemického myokardu vrátit normální funkci. Důraz v léčbě je proto kladen nejen na farmakologickou stránku, ale i na rychlý transport do nemocničního zařízení, které je schopno provést přesnější diagnostiku s možností primární perkutánní koronární intervence. V tomto ohledu je nutná spolupráce týmu poskytujícího přednemocniční péči s daným oddělením v nemocnici (např. urgentní příjem, koronární jednotka). Obecně by doba od vzniku bolestí do příjezdu do zdravotnického zařízení měla trvat 45 minut, maximálně hodinu (golden hour – zlatá hodina). Tento čas je optimální pro zprůchodnění uzavřené tepny. V nemocnici by doba od přijetí po kanylaci stehenní tepny neměla přesáhnout 30 minut (dveře–jehla).
Přednemocniční fáze: Aktivace záchranného řetězce, diagnostika akutního koronárního syndromu, podání O2 a farmak, transport vsedě nebo polosedě za kontinuální monitorace základních životních funkcí. Neopomíjet podání O2 – lék první volby. Nic i. m.
Nemocniční fáze: Pokračování farmakologické léčby. Snaha o co nejrychlejší otevření uzavřené koronární tepny (infarct related artery – IRA), a to nejlépe primární perkutánní koronární intervencí (katetrizační sál, angiografická jednotka). Léčba komplikací AIM (arytmie). Komplexní terapie a ošetřovatelská péče, časná rehabilitace.
Kazuistika
Pacient J. P. (1945), ženatý, zaměstnán jako strážný, krevní skupina: A+, výška: 172 cm, váha: 86 kg, BMI 29,06, léčený pro hyperlipoproteinemii, vertebrogenní algický syndrom.
Od 17.00 hodin náhle vzniklá bolest a tlaky na hrudi. V doprovodu manželky odchází z domu k vyšetření na LSPP, kde kolaps s krátkodobou poruchou vědomí, poté návrat k plnému vědomí. Lékařem LSPP aplikován 1 amp. Mesocain i. m. Volána RLP. Při příjezdu pacient již plně při vědomí, bolesti na hrudi přetrvávají a oscilují. Pacient bledý, opocený, schvácený, dechově suficientní, dýchání symetrické bez městnání, SpO2 96 %, po aplikaci O2 5 l/min polomaskou stoupá na 98 %. Akce srdeční 88/min – sinus. Glasgow Coma Scale 15 bodů.
EKG: elevace ST I, aVL, V 2–V 6. Zajištěna periferní žilní linka. Podána farmakoterapie: heparin 10 000 j. i. v., Kardegic 0,5 g. i. v., Morphin 2 + 2 mg. i. v., Nitrilex spray 2krát sublinguálně. Závažnost stavu dne NACA skóre 3 až 4 (National Advisory Committee on Aeronatic Score – klasifikace závažnosti případu – vysoké riziko až potenciální ohrožení života).
Pacient transportován ve Fowlerově poloze do zhruba 10 km vzdálené FN v Ostravě na oddělení urgentního příjmu. Během transportu stav pacienta nezměněn, stenokardie přetrvávají. Lékařem stanovena diagnóza AIM anterolaterální.
Na oddělení urgentního příjmu: Po konzultaci s kardiologem pacient ihned převezen k akutní perkutánní koronární intervenci.
Nález po provedené koronarografii: Arteria coronaria dextra téměř uzavřena v centrální části, dále těsná tabulární stenóza ve střední části, periferie se plní přes homo- i heterokolaterály. Arteria coronaria sinistra: uzávěr ramus interventricularis anterior v centrální části, plní se krátký hilus, ramus circumflexus slabý, difuzně změněn, ramus marginalis sinister beze změn.
Při akutní perkutánní koronární intervenci na ramus interventricularis anterior dochází ke komorové fibrilaci, po opakované defibrilaci obnoven sinusový rytmus. Přivolán kardiochirurg, indikován urgentní aortokoronární bypass. Překlad na operační sál v 19.45 hodin. Před překladem zavedena intraaortální balonková kontrapulzace (IABP) z pravého třísla a podán heparin 5000 j.
Kardiochirurgie – sál: Operace z mediální sternotomie, odběr žilního štěpu vena saphena magna l. sin. Spuštěn mimotělní oběh, po naložení příčné aortální svorky (nasazení svorky na aortu) podána krevní kardioplegie do kořene aorty. Srdce lokálně chlazeno ledovou tříští. Našity periferní cévní anastomózy ramus interventricularis anterior a posterior do ascendentní aorty. Sekvenční anastomóza na ramus diagonalis. Založen drén do retrosternálního prostoru. Přechodně nižší TK, proto ponechána IABP. Mimotělní oběh po dobu 62 minut. Aortální svorka po dobu 32 minut, krevní kardioplegie v dávkách 200 a 100 ml. Pacient předán na kardiochirurgickou jednotku intenzivní péče.
0. pooperační den: Přetrvává farmakologický útlum, UPV – CMV s FiO2 0,5, PEEP + 5 cm H2O. Oběhově sklon k hypertenzi, IABP 1:1, periferní plnění horší, kapilarita obleněná. Aktivní ohřívání. Diuréza dostatečná. Kontinuálně dobutamin i. v. a noradrenalin.
1. pooperační den: Kontaktní, klidný. UPV přechod na CPA/P s tlakovou podporou, pro dobré objemy extubace v 10.00 hodin. Oběhově relativně stabilní, normotenzní, občasné paroxysmální komorové tachykardie se spontánní verzí. ECHO – ejekční frakce levé komory 25 %. IABP 1:1, periferní plnění dobré, kapilarita promptní. Kontinuálně dobutamin i. v. a noradrenalin.
2. pooperační den: Kontaktní, spolupracuje. Oběhově relativně stabilní, normotenze, stále občasné komorové tachykardie. IABP 1:2. Navečer sklon k hypotenzi, zaveden Swanův-Ganzův katétr kvůli hemodynamickému měření. Hrudní drén bez odpadu – ex. Počátek p. o. příjmu – bez potíží. Kontinuálně dobutamin i. v. a noradrenalin.
3. pooperační den: Kontaktní, spolupracuje. Oběhově sinus rytmus + občasné komorové extrasystoly + komorové tachykardie. IABP 1:2. Sledována hemodynamika přes Swanův-Ganzův katétr a podle hodnot upravován objem. P. o. příjem bez potíží. V 18.20 hodin náhle vzniklá dušnost, parestezie PHK, vzestup TK i tepové frekvence, zjištěn vzduch ve Swanově-Ganzově katétru v měření CVP, lumen odsáto. Stav částečně upraven, pokles SpO2 na 90 %. Kontinuálně dobutamin i. v. a noradrenalin.
4. pooperační den: Oběhově stabilní, normotenze, ještě občasné komorové tachykardie, IABP 1:4, pro relativně dobrou hemodynamiku zrušena. Dobutamin i noradrenalin zastaven.
5. pooperační den: Oběhově stabilní, normotenze, již bez komorových arytmií. Pro dobrou hemodynamiku Swanův-Ganzův katétr ex. Sono: levá komora hraniční až lehce dilatovaná, porucha kinetiky hrotu, přední stěny, anterosepta a septa. Ejekční frakce odhadem 25 až 30 %. Dobrá systolická funkce pravé komory srdeční. Aortální ústí bez stenózy. Pleurální dutiny bez výpotku. Pacient přeložen na intermediální péči.
6. pooperační den: Oběhově stabilní, normotenze, bez komorových arytmií.
7. pooperační den: Stav nezměněn – přeložen na standardní oddělení.
8. pooperační den: Pacient v 9.00 hodin propuštěn do domácí péče, kardiopulmonálně stabilní, bez stenokardií, bez klidové dušnosti a plně soběstačný.
Závěr
Na dané kazuistice je dobře patrné nedodržení tzv. „zlaté hodiny“, neboť pacient vyčkával zhruba 30 minut doma. Kdyby byl od počátku aktivován záchranný řetězec, nedošlo by k časové prodlevě v přednemocniční fázi. Z pohledu řešení neodkladného stavu, od prvního kontaktu se zdravotníkem do definitivního ošetření na sále, uplynulo asi 50 minut, čímž byl dodržen standard „zlaté hodiny“.
O autorovi: Kateřina Válková1, Tomáš Válek, DiS.2 Kardiochirurgická jednotka intenzivní péče FN Ostrava1, Územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje, RLP Hlučín2 (tomas.valek@uszsmsk.cz)