Existuje univerzální krytí se stříbrem?

5. 6. 2006 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Ideální krytí chronické rány by mělo splňovat několik požadavků. Udržování její přiměřené vlhkosti a zajištění vlhkého, ne mokrého prostředí při hojení je podmínkou, která je známá díky výzkumům prof. Wintera již od 60. let 20. století.


Dostatečná permeabilita (propustnost) krytí pro plyny a vodní páry zabraňuje maceraci okolí kožního defektu. Ruku v ruce s tím přichází i požadavek na dostatečnou absorpční schopnost krytí, které současně musí ránu chránit proti infekci z okolí. Závažným problémem při převazech bývá bolest, které se věnuje i jeden z tzv. Position Documents, pravidelně vydávaných EWMA (European Wound Management Association). Ideální materiál ke krytí chronických ran je neadherentní, brání hojící se tkáně před traumatizací při výměnách, je netoxický a nesenzibilizující. Mezi další požadavky patří jeho bezpečná aplikace, eliminace častých převazů a fl exibilní použití. V poslední době se často poukazuje také na pozitivní ekonomické hledisko používání moderních materiálů v kontrastu s nákladnou terapií při použití sterilní gázy přímo na ránu.

KDY POUŽÍT?

Za posledních pětatřicet let, během nichž se materiály podporující tzv. vlhké hojení chronických ran používají v zahraničí, se objevilo nepřeberné množství možností krytí ran. V poslední době se, v souvislosti s výzkumem mikrobiální kolonizace chronické rány a nárůstem rezistence mikrobiálních kmenů vůči antibiotikům, zaměřujeme především na skupinu antiseptických krytí, v posledních patnácti letech pak stále častěji na terapeutická krytí se stříbrem. Proč? Odpověď je relativně jednoduchá. Použití stříbra je efektivní, rezistence mikroorganismů vůči němu sporadická a jeho uplatnění v hojení ran široké.

Přestože je historie používání materiálů se stříbrem v zemích Evropské unie dlouhá, nebyly zatím publikovány studie srovnávající jednotlivá krytí navzájem. Příčinou je bezpochyby to, že se jedná o problém složitý, komplexní a nákladný. Při volbě krytí při převazu je nutné zohlednit nejenom lokální nález, ale také přidružená onemocnění, věk a výsledek předchozí léčby defektu. Významným faktorem, který rozhoduje o nasazení konkrétního preparátu, je také doba, za kterou musíme infekci zvládnout a navodit hojení rány. S tímto problémem se setkáváme například u pacientů s kožními defekty na podkladě cévní obstrukce anebo u kriticky nemocných pacientů na ARO a JIP. Volba nevhodného materiálu může přispět k progresi zánětu nebo k přechodu lokální infekce v systémovou. Tehdy neváháme použít i materiály cenově nákladnější.

KDY KONČIT

Pro použití stříbra v hojení ran hovoří především široké spektrum jeho účinnosti (zabírá u více než 150 mikrobiálních kmenů, včetně anaerobů, bakterií, kvasinek a řas), dobrá snášenlivost, obtížně navoditelná rezistence na stříbro (působí na několika místech bakteriální buňky) a také protizánětlivé působení jeho iontů. Připomeňme, že krytí se stříbrem dělíme na materiály obsahující stříbro v ionizované formě (Aquacel Ag) a na materiály se stříbrem ve formě Ag0 (Silvercel, Acticoat, Atrauman Ag ). Z jejich rozdílných chemických vlastností pak vyplývá rozdílná farmakodynamika uvolňování iontů stříbra do rány. Na účinek má samozřejmě vliv také nosič, respektive materiál, který je v krytí spolu se stříbrem přítomen (např. alginát, hydrovlákno apod.). Důležitá je i otázka tzv. endpoints, tedy volby chvíle, kdy léčbu se stříbrem ukončit. Jedním z cílů, jistě ušlechtilých, je dosáhnout zhojení chronické rány. Ne vždy a ne u všech klientů je však toto v praxi proveditelné a u části ran se musíme spokojit s „pouhou“ redukcí plochy rozsáhlého defektu, nebo zabránění další progrese do hloubky.

I PO UKONČENÍ LÉČBY

V případě, že se podaří ránu zhojit, nastupuje zásadní otázka prevence rekurencí, tedy opětovného výskytu. Zde má své místo především edukace klientů a spolupráce s praktickými lékaři a agenturami domácí péče. Ostatně, jako Conditio sine qua non (podmínka, bez které nelze), je podle mého názoru nutné bez ohledu na zvolené krytí zajistit dostatečnou ochotu pacienta s lékařem spolupracovat i po ukončení léčby a vést ho k dodržování specifi ckých režimových opatření (používání zevní komprese u bércových vředů žilní etiologie, důsledné odlehčení u pacientů se syndromem diabetické nohy a s dekubity, pravidelné dopplerovské kontroly u pacientů po cévních operacích a antiagregační nebo antikoagulační terapie apod.). Vzhledem k tomu, že náhlý vstup několika společností s novými materiály obsahujícími stříbro na český trh připomínal padající lavinu, rozhodli jsme se zmapovat situaci po prvním roce, kdy se u nás materiály se stříbrem staly dostupnými. Studii jsme nazvali STAG I. Vytvořili jsme tým nadšenců, kteří mají s hojením chronických ran bohaté zkušenosti a byli ochotni na STAG participovat. (Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí, Třinec - MUDr. Jan Stryja; Chirurgické oddělení Baťovy nemocnice, Zlín - MUDr. Georges Khalil; Chirurgické oddělení, Nemocnice Milosrdných bratří; Brno - MUDr. Eugene A. Gorbunov, Ph. D.; LDN Bílovice nad Svitavou -Jana Chladilová; Kožní oddělení, Vojenská nemocnice Olomouc - prim. MUDr. Dominika Diamantová; Popáleninové centrum, FNsP Ostrava-Poruba - MUDr. Monika Adámková).

ŠEST DRUHŮ KRYTÍ SE STŘÍBREM

Za půl roku jsme na šesti pracovištích zaznamenali 167 případů ran ošetřených krytím se stříbrem. Průměrný věk pacientů činil 61 let, průměrná délka jedné epizody léčby byla 33 dnů. Předmětem studie bylo porovnání používání šesti druhů terapeutických krytí se stříbrem dostupných v roce 2005 v České republice - Actisorb plus, Silvercel, Aquacel Ag, Acticoat 5, Acticoat adsorbent a Atrauman Ag. V jejich používání má naše republika asi dvouletý odstup za USA a zeměmi EU. Vzhledem k tomu, že STAG probíhal na pracovištích, kde se moderní terapie chronických ran již zabydlela, je poněkud smutným faktem zjištění, že pouze 48 procent pacientů bylo před nasazením stříbra léčeno některou z metod vlhké terapie. Další charakteristiky souboru uvádím ve schématech. Vlastnosti a použití jednotlivých terapeutických krytí jsou obecně známy a nejsou cílem tohoto sdělení. Zajímavým poznatkem ale je, na jaké rány podle WHC (Th e Wound Healing Continuum) byla jednotlivá krytí použita nejčastěji. V případě Atraumanu Ag to byla nekomplikovaná rána červená a červenorůžová. Aquacel Ag byl aplikován nejčastěji u kožních defektů červených a žlutých. Krytí Silvercel a Acticoat 5 byla indikována zejména na ránu žlutou a černožlutou. Actisorb pokryl široké spektrum ran od černé nekrózy po růžovou epitelizující ránu s maximem na žlutočervený defekt. Nejdéle trvala průměrná léčba ulcerací s použitím Aquacelu Ag. Nejkratší trvání jsme zaznamenali u krytí Acticoat adsorbent a Silvercelu, což zřejmě souvisí s vyšší cenou preparátů.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Nežádoucí účinky lokální aplikace krytí v průběhu hojení jsme zaznamenali následující: macerace okolí (nejčastěji Atrauman Ag, Actisorb plus, Acticoat 5), pigmentace spodiny (Acticoat adsorbent, Acticoat 5, Atrauman Ag), adheze ke spodině rány (Silvercel, Actisorb plus), bolestivost (Aquacel Ag, Acticoat 5, Atrauman Ag, ;Silvercel) a posun doleva. Část těchto projevů mohla vzniknout jako následek nesprávné volby terapeutického krytí. Mezi cenově nejdostupnější materiály patří Actisorb plus a Atrauman Ag.

S ohledem na charakter rány na počátku sledování nás nepřekvapilo, že ke zhojení defektu došlo nejčastěji u Atraumanu Ag a Actisorbu plus. Úspěch Actisorbu plus je dán zejména jeho rozšířeným používáním u nás (ve STAG tvořil 46 % sledování). Jedním z výstupů STAG je i stanovení ceny za 1 cm2, o který se defekt během sledování zmenšil. U Acticoatu 456 Kč, u Silvercelu 287 Kč, u Aquacelu Ag 115 Kč, u Actisorbu plus 19 Kč a u Atraumanu Ag 10 Kč. V kategorii chronických ran došlo k největšímu zmenšení plochy defektu u ran ošetřovaných Actisorbem plus a Aquacelu Ag. Jestliže zohledníme popáleniny, největší pokrok v menšení plochy vykázal Atrauman Ag. Tento výsledek je dán tím, že Atrauman Ag byl v této indikaci používán především u popálenin I. a II. stupně. Zaměříme-li se na nejhorší výsledky (stagnace rány nebo její posun doleva) na konci sledování, získali jsme následující data: Actisorb plus nevedl ke zlepšení spodiny rány pouze ve 13 % a Acticoat 5 v 17 %. Stagnaci rány nebo posun doleva jsme konstatovali ve 25 % u Silvercelu a 29 % u Atraumanu Ag, u krytí Aquacel Ag pak ve 35 %. Acticoat adsorbent jsme vzhledem ke sporadickému použití nehodnotili.

NEEXISTUJE UNIVERZÁLNÍ MATERIÁL

Jsem si vědom, že STAG I nebyl zatím zpracován statisticky a že hodnocení účinnosti některých krytí může být zatíženo chybou malých čísel. Přesto ukázal nezpochybnitelnost účinnosti krytí se stříbrem a je jen na nás, kteří se hojení ran věnujeme, zda se s těmito materiály naučíme pracovat ku prospěchu pacientů. Při hledání vhodného krytí nelze jít pouze cestou největšího obsahu stříbra v krytí, ale je nutné zohlednit i další vlastnosti materiálů. Neexistuje univerzální materiál, ale spíše optimální krytí pro daný typ rány. Účinnost léčby krytím s pomocí stříbra se potvrdila kompletním zhojením defektu v průběhu epizody - v 18 % případů, posunem doprava na stupnici WHC - v 79 % případů, menším počtem nutných kontrol u lékaře a také převazů, potažmo snížením výdajů na léčbu.

Moderní materiály se stříbrem nejsou efektivní vůči biofi lmům a mají limitovaný antiseptický účinek na spodinu rány s nekrózou. V těchto případech je nezbytné správně provést toaletu rány. Moderní materiály se stříbrem také nenahrazují antibiotika, samozřejmě indikovaná podle zásad racionální antibiotické terapie. Závěrem bych rád poděkoval zúčastněným týmům a vyzval ke spolupráci i pracoviště nová.


SOUHRN

Tendence k hledání a používání tzv. univerzálního krytí při ošetřování chronických ran můžeme pozorovat u pacientů, laiků, začátečníků v oboru i některých představitelů zdravotních pojišťoven. Představa, že existuje materiál použitelný u všech kožních defektů ve všech jejich stadiích, je krásná, ale bohužel naivní.

SUMMARY

Patients, lay persons, novices in the profession and some representatives of insurance companies all try to find an universal dressing that could be used for treating chronic wounds. Although it would be nice to have such dressing this idea is naive.


O autorovi: MUDr. Jan Stryja, Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec (jan.stryja@nempodlesi.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?