Bolesti hlavy v primární péči

7. 10. 2010 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Bolesti hlavy zahrnují celou škálu stavů, od samolimitujících až po stavy vyžadující náročná specializovaná vyšetření a péči. V přístupu k bolestem hlavy hraje roli celá řada momentů – od rozhodnutí pacienta konzultovat lékaře z důvodu prezentace obtíží, jejich vyhodnocení praktickým lékařem a rozhodnutí o odeslání pacienta do specializované péče až po superkonziliární vyšetření.

Bolesti hlavy představují významný socioekonomický problém dnešní doby. Evropské populační studie uvádějí 4–5 % pacientů trpících chronickou denní bolestí hlavy. Všeobecný praktický lékař je pro řadu pacientů prvním, někdy i jediným zdravotnickým kontaktem a může významně ovlivnit efektivitu i nákladovost případu ve zdravotním systému. V praxi se stále setkáváme s odesíláním pacientů na náročná odborná vyšetření „pro jistotu nebo proto, že pacient se jich prostě domáhá“. Zkušený praktický lékař si je vědom rozsáhlé diferenciální diagnostiky a obrovské variability příznaků, umí správně vyhodnotit varovné známky. Při tom mu pomáhá dlouhodobá znalost pacienta a jeho anamnézy.
Bolest je vjem subjektivní a její vnímání je individuální, tudíž obtížně hodnotitelné. Jedná se o nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkáně, který pacient ventiluje různě naléhavým způsobem. I pro lékaře s dobrou klinickou zkušeností je to úkol nelehký právě proto, že bolest hlavy může být průvodním příznakem zcela banálních obtíží až po velmi závažná onemocnění s nutností urgentního medicínského zákroku.

Víme, že bolest má mnoho nejrůznějších příčin a řada pacientů ji řeší sama spontánním užíváním volně prodejných léků ze skupiny analgetik nebo nesteroidních antirevmatik. Kromě možných lékových interakcí a nežádoucích účinků (např. gastropatie) se může vytvořit nebo zafixovat tzv. vzorec bolesti, k němuž se v následujícím časovém období druží další komplikace (zejména v oblasti psychiky). Důležitým momentem je posuzování práceschopnosti pacienta a jeho možného pracovního zařazení. Posudková hlediska musí zohlednit konkrétní nález u daného pacienta a posoudit všechny další okolnosti jako např. vhodný způsob léčby a jeho efektivitu, případné kontraindikace farmakoterapie. Doporučený management léčby bolesti v ordinaci obsahuje stanovení pracovní diagnózy, vyšetřovací a terapeutický plán s poBolesti dáním vysvětlení pacientovi a získáním jeho souhlasu s navrženým postupem, stanovení následné kontroly pro zhodnocení léčby a případné další možnosti.

Diferenciální diagnostika

Všeobecně rozšířeným standardem pro klasifikaci bolesti je ve většině zemí světa mezinárodní klasifikační systém vytvořený v roce 1988 NHS (National Headache Society). Aktualizovaný klasifikační systém (tištěná verze 2004 v zásadě kopíruje základní rozdělení na skupinu bolestí primárních a sekundárních. Pro praktické lékaře je významná ta skutečnost, že již v roce 2003 byl vytvořen pracovní skupinou praktických lékařů a specialistů Doporučený postup pro léčbu bolesti v primární péči a jako takový byl v roce 2010 toutéž skupinou novelizován pro potřebu všeobecné praxe (Centrum pro tvorbu doporučených postupů SVL ČLS JEP).

Základní klasifikace

Primární bolesti hlavy (idiopatické) nemají jednoznačnou příčinu. Není možné zjistit organický podklad detekovatelný běžnými zobrazovacími metodami. Bolesti trvají i roky s různou frekvencí a intenzitou, pacienta však obvykle na životě neohrožují. Primární bolest klasifikujeme podle projevů – na rozdíl od bolestí sekundárních, které můžeme dělit podle etiologie. K nejčastějším primárním bolestem hlavy, které řeší právě praktický lékař (i ve spolupráci s neurologem, fyziatrem, event. dalšími specialisty), patří migréna a tenzní bolest hlavy. Dále do této skupiny řadíme cluster headache, trigeminové autonomní bolesti hlavy a sy nakupených bolestí hlavy (dříve označovány jako erytromelalgia nebo Hortonova bolest hlavy).

Sekundární (symptomatické) bolesti hlavy jsou příznakem jiného onemocnění v oblasti hlavy i mimo. Jsou to někdy závažné stavy a prognóza pacienta záleží na včasné diagnóze s rychle navazujícím terapeutickým zásahem. I sekundární bolesti hlavy mají pestré klinické projevy a různou míru intenzity. Doprovodné příznaky jsou více či méně typické a lékaře navigují určitým směrem; proto může být podezření na konkrétní diagnózu vysloveno již při prvním kontaktu s pacientem.
Varovné známky „red flags“ signalizují míru závažnosti a praktický lékař je zjišťuje cílenými otázkami (Tab.).
K nejvýznamnějším varovným známkám patří febrilie a neurologické poruchy. Tyto případy jsou kromě podrobné anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta indikovány k vyšetření specialistou, případně k hospitalizaci, kde jsou provedena další přístrojová vyšetření (rtg, CT, NMR).

Tab. – Red flags – červené praporky pro rizikovou bolest hlavy

Vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Jak bylo již zmíněno, mnoho příčin a forem bolestí zasluhuje pečlivý a cílený anamnestický rozbor a podrobné zhodnocení klinických proTab. jevů. Větší pozornost je nutno věnovat bolestem, které se objevily jako nový akutní fenomén. Při odběru anamnézy se snažíme upřesnit okolnosti, lokalizaci, charakter, intenzitu a kvalitu bolesti. Zvláštní, vystřelující jsou bolesti charakteru neuralgií. Dotazujeme se na délku trvání bolesti, kolísání v průběhu dne, progresi bolesti – minimální… v průběhu dne narůstající, svědčí pro charakter tenzní bolesti hlavy. Při náhlém vzniku bolesti bez předchozí anamnézy, narůstá-li frekvence a jsou-li orientačně přítomny neurologické poruchy, pomýšlíme na organickou intrakraniální lézi. Bolesti hlavy po 50. roce věku spojené s teplotami a poruchami vědomí svědčí pro možný meningeální syndrom (Obr. 1).

Obr. 1 – Algoritmus diagnózy bolestí hlavy

Fyzikální vyšetření

Naprosto základním je vyšetření hodnoty aktuálního krevního tlaku a tělesné teploty. Nutné je vyšetření meningeálních příznaků, krční páteře (omezená hybnost, parestézie či výpadové jevy na HK, spazmus šíjového nebo paravertebrálního svalstva), palpace výstupů mozkových nervů (bolestivost u sinusitid – spouštěcí mechanismy neuralgie trigeminu), orientační neurologické vyšetření (ataxie, parézy). Máme-li podezření na bolest hlavy způsobenou zvýšeným nitroočním tlakem (akutní glaukomový záchvat), odesíláme na oční konziliární vyšetření.

Laboratorní vyšetření u pacientů s chronickou recidivující bolestí hlavy obvykle není nutné. Pouze u jedinců s vysokým rizikem většinou provádíme vyšetření KO, biochemii, sedimentaci, glykémii, CRP, vyšetření minerálů v séru (zejména vyšetřujeme-li febrilní stavy). Z dalších pomocných vyšetření, která indikuje praktický lékař, je to nejčastěji rtg vyšetření lebky, nosních dutin, ORL a stomatologické vyšetření. CT, NMR, arteriografie, lumbální punkce indikuje převážně specialista.
Nejčastějším typem bolestí hlavy, které řeší praktický lékař opakovaně, jsou primární bolesti hlavy, jejichž hlavním rysem je chronicita – tj. opakování obtíží měsíce až léta s různou frekvencí a intenzitou, přičemž málokdy ohrožují pacienta na životě. Jsou to zejména migréna a tenzní bolest hlavy.

Migréna

Migréna je záchvatovité onemocnění, charakterizované opakovanými atakami převážně jednostranné pulsující bolesti (výjimečně i oboustranné), ve většině případů provázené nauzeou, zvracením a dalšími vegetativními příznaky (průjem, pocení, tachykardie). Často ji provází fotofobie (přecitlivělost na světlo) a fonofobie (přecitlivělost na hluk). Intenzita záchvatů je od střední až po velmi těžkou, tj. jsou výrazně omezeny denní činnost a pracovní potenciál. Podle aktuálních statistik postihuje migréna celosvětově asi 6 % mužské a kolem 18 % ženské populace. Mezi 30. až 45. rokem života obtíže kulminují. Těhotenství je přechodně zlepšuje s opakovaným návratem po porodu. Vznik migrenózního záchvatu není zatím zcela přesně objasněn. Předpokládá se zvýšená citlivost center v oblasti mozkového kmene, reagujících na změny vnitřního a vnějšího prostředí (změna počasí, určité jídlo a nápoje, působení chladu, hormonální změny, hlad, žízeň a řada dalších, zřejmě i nízká hladina krevního cukru). Migrenózní záchvat je komplexní děj spojený často s nespecifickými pocity – prodromy informujícími postiženého o blížícím se záchvatu. Pacient prodromy vnímá jako pocit únavy, malátnosti, žízně, tlaku v hlavě apod. Záchvat se však může dostavit i bez varování.

Asi jedna pětina pacientů s migrénou má auru. Aura vzniká cca hodinu před záchvatem – nejčastěji aura zraková (před očima se objevují záblesky, nepravidelné obrazce, možný je výpadek zrakového pole). Jinou aurou bývá brnění, tuhnutí, slabost končetin a výjimečně porucha řeči. Aura odeznívá zcela spontánně s rozvojem bolesti. Tělesná námaha zhoršuje všechny doprovodné příznaky, proto pacient vyhledává klid. Trvá-li záchvat bolestí déle než 48 hodin, je třeba zahájit intenzívní léčbu (Obr. 2).

Obr. 2 – Terapeutické schéma – migréna

Tenzní bolest hlavy

Tenzní bolest hlavy je nejčastějším typem primárních bolestí hlavy (až 90 %). V etiopatogenezi často hraje roli spazmus šíjového svalstva. Většinou jsou lokalizovány okcipitálně či temporálně, nemají záchvatovitý charakter. Jsou tupé, oboustranné, horšící se k večeru. Téměř vždy jsou provázeny únavou a psychickou labilitou (anxieta, deprese.) Někdy se mohou kombinovat s migrénou. Je k nim familiární dispozice. Často jsou vyprovokovány stresovou situací. Pokud se jedná o výskyt bolesti hlavy méně než 1krát za měsíc, hodnotí se podle klasifikace jako bolest nízké frekvence. Jestliže se objevuje 1–15krát za měsíc po dobu nejméně tří měsíců, je hodnocena jako „častá“. Za chronické se považují bolesti tenzního typu trvající více než 15 dní v měsíci po dobu tří měsíců.

Cluster headache

Má typický klinický projev se záchvatem jednostranné orbitální bolesti spojené se slzením, sekrecí z nosu, zduřením nosní sliznice, někdy i edémem víčka (Hornerův syndrom – jednostranná mióza, ptóza, anhidróza). Záchvaty se nakupí po usnutí nebo v časných ranních hodinách. Tento typ bolesti postihuje častěji muže. Záchvat trvá od 15 až do 180 minut a je obvyklé, že se opakuje několikrát za den. Asi ve 20 % přechází do chronické formy trvající i déle než rok.

Chronická paroxyzmální hemikranie

Jedná se o krátké ataky bolesti trvající 1–2 minuty, vyskytující se až 10krát denně (postihuje převážně jen ženy).

Sekundární bolesti hlavy

Sekundární bolesti hlavy řeší praktický lékař obvykle ve spolupráci se specialisty a víceméně na jejich doporučení. Jedná se o pestrou a velmi rozsáhlou skupinu bolestí s lokalizací v oblasti kraniální i extrakraniální. Praktický lékař musí zvažovat celé spektrum možností uvedených v tabulce mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (revize IHS 2003 – viz níže) a opět platí doporučení provést co nejpodrobnější anamnestické a fyzikální vyšetření, eventuálně neodkladné specializované vyšetření podle stavu pacienta a míry jeho obtíží. Diferenciální diagnostika je v případě sekundárních bolestí hlavy rozsáhlá a velmi obtížná.

Praktický lékař řeší nejčastěji ve spolupráci s neurology a fyziatry pacienty s cervikogenními obtížemi v souvislosti s: – úrazem hlavy nebo krku, – cévním postižením kraniální (cervikální) oblasti,– nitrolebním postižením jiné než cévní etiologie (obvykle zvýšení tlaku likvoru z různých příčin – záněty, nádory, epilepsie), – užitím farmakologicky účinné látky nebo jejím vysazením (například i bolest hlavy po alkoholu, po požití drog – kokain, kanabinoidy, po vysazení kofeinu, estrogenů apod.), – infekcí (jak systémovou, tak nitrolební, chronická postinfekční bolest hlavy), – poruchami homeostatických mechanismů (např. hypertenze, hladovění, hypoxie-hyperkapnie),– neúrazovým postižením lebky, krku, uší, nosu, paranazálních dutin, zubů nebo dutiny ústní, – duševní (psychiatrickou) poruchou.
Zvláštní skupinou bolestí hlavy jsou kraniální neuralgie a bolest v obličeji z centrálních příčin. Charakter a projekce bolesti odpovídají senzitivním vláknům příslušných hlavových nervů. Zvlášť významné místo zde zaujímá neuralgie trigeminu vyskytující se při dráždění nervu různými chorobnými procesy nebo bez známé příčiny. Obtížně řešitelná a velmi závažná bývá postherpetická neuralgie trojklanného nervu, která bývá velmi úporná.


O autorovi: MUDr. Jana Vojtíšková
Lékařská ordinace Vyšehrad s. r. o., Praha

e-mail: jana.doktor@volny.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?