Souhrn
Funkce levé síně zůstává zachována i po extenzívní ablaci, zřejmě především díky obnovené kontraktilitě ouška. Zotavení výdejové rychlosti ouška může sloužit jako jeden z parametrů při rozhodování o následném vysazení antikoagulace. Zlepšení kvality života po ablaci perzistentní fibrilace síní je nejméně stejné jako po ablaci paroxyzmální fibrilace síní a je vysoce signifikantní, podobně jako zlepšení objektivních parametrů vypovídajících o globálním hemodynamickém stavu a kapacitě zátěže.
Summary
Fiala, M. Ablation of persistent atrial fibrillation: ablation strategy and clinical benefit
Ablation strategies employed in persistent atrial fibrillation are more complex than in a majority of paroxysmal atrial fibrillation patients. However, if repeat ablation for residual arrhythmias is performed, which may be required more frequently, the long-term outcome is favorable and comparable to paroxysmal atrial fibrillation. Left atrial transport function remains preserved even after extensive ablation, most likely due to restored contractility of the appendage. Recovery of the appendage outflow velocity may serve as one of the parameters facilitating anticoagulation cessation. Improvement of quality of life after persistent atrial fibrillation ablation is highly significant and at minimum comparable to that after paroxysmal atrial fibrillation ablation. Likewise, objective parameters bespeaking global hemodynamic improvement and exercise tolerance ameliorate.
Ablace perzistentní, respektive dlouhodobé perzistentní (> 12 měsíců) fibrilace síní (FS) je doposud jednou z mála nedořešených oblastí klinické elektrofyziologie. Zabývá se jí omezený počet pracovišť, existují různé ablační strategie, liší se dlouhodobá účinnost výkonu a klinický benefit ablace nebyl doposud dostatečně definován.
Patofyziologie a mechanismus perzistentní fibrilace síní
Ačkoli existuje překryv obou stavů, je evidentní, že na rozdíl od paroxyzmální FS je anatomický substrát perzistentní FS složitější. Dilatace srdečních síní a strukturální přestavba myokardu, zvláště levé síně, jsou výraznější u perzistentní FS.(1, 2) Proces tzv. elektrické, strukturální a mechanické remodelace síní je umocňován a zafixován samotnou FS.(3–4) Na podkladě tohoto anatomického substrátu se rozvíjí mechanismus arytmie, který na rozdíl od většiny případů paroxyzmální FS obvykle nezávisí pouze na plicních žilách (PŽ). Na udržování perzistentní FS se kromě ektopické aktivity PŽ podílejí častěji ektopické fokusy v koronárním sinu, Marshallově žíle a volné stěně síní a dále lokalizované reentry okruhy a typické makroreentry okruhy (v levé síni na stropu závislý makroreentry okruh, resp. perimitrální makroreentry okruh a v pravé síni peritrikuspidální reentry okruh = flutter síní I. typu).(5–8)
Ablační strategie
Samotná izolace PŽ je účinná jen u malého počtu pacientů. Arytmogenní zdroje mimo PŽ lze efektivně ovlivnit přídatnými lineárními lézemi nebo tzv. elektrogramem řízenou ablací, která v principu zasahuje oblasti jevící frakcionované potenciály, lokalizovanou rychlou aktivitu nebo lokální aktivační gradient.(3, 9–11) Bezprostředními cílovými momenty jednotlivých ablačních kroků jsou izolace PŽ, kompletní blokáda vedení napříč lineárními lézemi a eliminace lokálních potenciálů v místě lokalizovaných lézí. Ideálním cílovým momentem celého výkonu je ukončení FS a obnovení sinusového rytmu (SR). K obnovení SR většinou dochází přes přechodnou organizovanou síňovou tachykardii (AT), což odráží zjednodušení složitého arytmogenního substrátu/mechanismu dosavadními aplikacemi ablační energie na reziduální organizovanou ložiskovou nebo makroreentry aktivitu (tj. zjednodušení preexistující množiny zdrojů na jeden nebo několik málo posledních zdrojů).(3, 10, 11) Obnovení SR ablací předurčuje lepší dlouhodobý klinický efekt.(11–14)
Udržení sinusového rytmu po ablaci
Výsledky ablace perzistentní FS na pracovištích, která se jí systematicky zabývají, jsou velmi dobré. SR se často udržuje u 80–90 % pacientů.(7, 13, 15) K tomuto výsledku je potřebný vyšší počet opakovaných ablací (dlouhodobě kolem 50–60 %), nejméně v polovině případů již jen pro AT, jejíž zdroje jsou lokalizované nebo makroreentry. Tyto recidivující AT mohou vzniknout jako proarytmický efekt předchozího výkonu v důsledku nekompletních (částečně zotavených) lézí, ale často reprezentují pouze preexistující zdroje odmaskované předchozí rozsáhlou ablací (viz výše).(16) Úspěšná ablace perzistentní FS umožňuje významnou redukci antiarytmické a antikoagulační léčby (Obr.).
Funkce síní a ouška levé síně po ablaci
Extenzívní ablace všeobecně vzbuzuje pochybnosti o následné funkci zvláště levé síně (LS), která bývá ablací nejvíce zasažena. Data jsou zatím sporá. Jedna práce prokázala, navzdory rozsáhlým ablačním lézím se funkce levé síně upravuje.(17) Klíčem k zachování adekvátní mechanické funkce levé síně může být zotavení dysfunkčního ouška. Ačkoli je ouško hlavní rizikovou komponentou pro vznik trombu při FS, což je dáno jeho neefektivním vyprazdňováním při mechanickém míhání stěny, při SR je jako nejsvalnatější část levé síně její hlavní kontraktilní strukturou.
Naše zatím nepublikované výsledky ukazují výrazné zotavení výdejové rychlosti ouška po ablaci dlouhodobě perzistentní FS. Funkce ouška a její příspěvek ke globální funkci levé síně ještě zasluhují další studie. Nicméně význam ouška levé síně naznačuje skutečnost, že po chirurgických ablacích FS, při kterých se rutinně ouško odstraňuje, ztrácí velká část pacientů globální transportní funkci levé síně.(18–20) Jedna chirurgická studie, v níž byli při ablaci FS pacienti randomizováni k zachování nebo odnětí obou oušek, ukázala, že všichni pacienti se zachovanými oušky měli dobrou transportní funkci levé síně, zatímco třetina pacientů bez oušek veškerou kontraktilitu levé síně ztratila.(21)
Objektivní klinický benefit
Data, která by demonstrovala, jak velký objektivní benefit získávají pacienti z ablace perzistentní FS, jsou zatím relativně nečetná. Naše nepublikovaná data s použitím dotazníku EQ-5D u populace (průměrný věk 59 let) s dlouhodobou perzistentní FS ukazují zlepšení subjektivní, resp. objektivní složky QoL o 8 %, resp. o 7 % po 1 roce a o 9 %, resp. 9 % po 2 letech (všechna p < 0,001). Je tedy zjevné, že klinické zlepšení po ablaci přetrvává dlouhodoběji a je závislé na udržování SR. Jiné nerandomizované srovnání pacientů, kteří podstoupili ablaci FS v jednom roce a jejichž základní charakteristiky se jinak nelišily, naznačilo, že míra zlepšení obou složek QoL může být dokonce vyšší u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS než u pacientů s paroxyzmální FS.(22)
K dispozici jsou některé údaje o úpravě ejekční frakce levé komory po ablaci perzistentní FS(17) a zlepšení zátěžové kapacity v průběhu časného období po ablaci (ale nikoli srovnání stavu před a po ablaci).(15) Jiná studie prokázala snížení BNP v časném stadiu po ablaci.(23) Naše srovnání předablačního stavu se stavem za 6 a 12 měsíců po ablaci prokázalo signifikantní zlepšení základních funkčních a laboratorních parametrů, jako jsou ejekční frakce levé komory, tepový objem, maximální spotřeba O2 při spiroergometrii a NT-proBNP. Zlepšení nastalo již po 6 měsících (kdy mělo SR 64 % pacientů) a toto zlepšení dále lehce progredovalo po 12 měsících (kdy mělo SR 82 % pacientů). Průměrná ejekční frakce levé komory se zlepšila především díky normalizaci nebo zlepšení u pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory a srdečním selháním při FS.
Přestože 16 % pacientů prodělalo před ablací cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku, v dlouhodobém sledování 30 ± 9 měsíců po ablaci byla zaznamenána recidiva TIA pouze u jednoho pacienta, který měl anamnézu dvou předchozích CMP a který pro recidivu FS nadále užíval warfarin. Jak se případný profit ablace na hemodynamiku, srdeční selhání a tromboembolické komplikace promítá do celkové morbidity a mortality, zatím není známo. Vzhledem k faktu, že FS je nezávislým ukazatelem dvojnásobně zvýšeného relativního rizika úmrtí, lze pozitivní ovlivnění mortality v horizontu mnoha let po úspěšné ablaci předjímat. Průkaz si však vyžaduje další dedikované studie.
O autorovi: Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph. D.
Nemocnice Podlesí, a. s., Kardiocentrum, Oddělení kardiologie
e-mail: martin.fiala@gmail.com