SOUHRN
Autoři článku se snaží přehledně popsat dvě onemocnění, která často postihují děti a přicházejí v akutní formě. Obě patří mezi infekce dýchacích cest a obě mohou ve svém klinickém obsahu zahrnovat dušení (sufokaci), které je snad nejhorším subjektivním pocitem vůbec. Tento pocit je bezprostředně spojen se strachem ze smrti.
Dispečink a posádky zdravotnické záchranné služby se u dětí nejčastěji setkávají s epiglotitidou a akutní subglotickou laryngitidou. Jedná se prakticky o případy, kdy se rodiče s tímto stresujícím momentem setkávají poprvé a volají na linku 155. Dále v opakujících se případech nebo v takových, kde domácí léčba nemusí být plně efektivní.
Akutní epiglotitida (epiglottis acuta) v záchranné službě
Jedná se o rychle progredující zánět epiglottis neboli příklopky hrtanové a okolních supraglotických tkání. Tento flegmonózní zánět epiglottis a aryepiglotických řas může abscedovat. Kód této diagnózy podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) je J 05.1. Příklopka hrtanová je chrupavčitá klapka uzavírající hrtan. Je ovládána svaly a reflexně se uzavírá, pokud přijímáme potravu a tekutiny. Vzhledem k tomu, že oteklá epiglottis může způsobit náhlou a úplnou obstrukci dýchacích cest, je tento stav vždy nutno považovat za emergentní a život ohrožující.
Nejčastější příčinou akutní epiglotitidy je hemofilová infekce, bakterie Haemophilus influenzae sérotyp B. Méně často je způsobena jiným typem bakteriální infekce (Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae). Akutní epiglotitida se typicky rozvíjí po nebo při právě probíhající infekci horní části dýchacího traktu (viróza, nachlazení). Může se také objevit z plného zdraví a bez prodromů. Rozvíjí se náhle, během něhou kolika hodin nebo i desítek minut. K nákaze dochází obvykle vzdušnou cestou, bakterie se po vdechnutí usadí na sliznici dýchacích cest a začnou se množit.
Akutní epiglotitidou jsou nejvíce ohroženy děti od 2 do 7 let. Častěji onemocní chlapci. U dětí je průběh akutní epiglotitidy daleko dramatičtější než u dospělých. Akutní epiglotitida nemá sezonní průběh (výskyt není vázán na roční období).
Příznaky akutní epiglotitidy:
* rychle narůstající dušnost (dyspnoe),
* kašel se zpravidla v klinickém obraze neobjevuje (dítě se bojí kašlat pro bolest v krku), pokud ano, je nevýrazný,
* polykací obtíže, bolest v krku (odynofagie) při polknutí, proto často dítěti vytékají z úst sliny,
* dítě nemluví (afonie), nebrečí (dýchání je obtížné), pokud mluví, má tichý, huhňavý a chraptivý hlas (dysfonie), tzv. „knedlíková“ řeč,
* tělesná teplota mezi 38 a 40 °C,
* dítě je z úporného dýchání unavené, schvácené,
* dítě zaujímá vynucenou polohu vsedě s mírným předklonem a lehce zakloněnou hlavou s pootevřenými ústy, brání se položení, při změně polohy na záda se dušnost zhoršuje,
* dítě je nápadně klidné, soustředí se na dýchání, není schopno udýchat jakoukoli větší fyzickou námahu, dýchání je opatrné, povrchní,
* dítě má úzkostný (anxiózní) výraz, má až septický (toxický) vzhled,
* při auskultačním vyšetření tichý inspirační stridor (vlhký a bublavý) a prodloužené inspirium, v těžším stavu stridor i při exspiriu (bifazický), závažným stavem je tichý hrudník v inspiračním postavení,
* při stlačení kořene jazyka zjevná edematózní, zarudlá epiglottis, rychlý vývoj lokálního nálezu (během několika minut), nahromaděný hlen (vyšetření provádí lékař),
* cyanóza různého stupně,
* bezvědomí se zástavou oběhu.
Při diferenciální diagnostice je nutné akutní epiglotitidu odlišit od jiných stavů s obstrukcí dýchacích cest s některými podobnými příznaky vyskytujícími se u dětí, jako je např. akutní subglotická laryngitida, sufokující laryngotracheitida, peritonzilární absces, para- nebo retrofaryngeální absces či flegmona, bakteriální tracheitida, asthma bronchiale, aspirace cizího tělesa, akutní tonzilitida, Quinckeho edém, úrazový děj aj.
První pomoc (laická, nejčastěji rodiče): Dítě udržovat vsedě (polosedě), případně v předklonu, protože jedině tak se mu „dobře“ dýchá. Nikdy nepokládat na záda, jelikož se začne akutně dusit, oteklá příklopka hrtanová totiž utěsní přístup do dýchacích cest. Pokusit se dítě uklidnit. Přivolat ZZS, nic nepodávat per os. Rodiče by neměli sami transportovat dítě do zdravotnického zařízení. Nutný je zajištěný odborný transport posádkou ZZS. Transport rodiči vlastními silami a prostředky je vysoce rizikový a kontraindikovaný.
Přednemocniční neodkladná péče v rámci zdravotnické záchranné služby navazuje na laicky poskytovanou první pomoc. Léčebné intervence by měly reagovat na klinický stav dítěte. Vyšetření se především upírá ke kvalitě dýchání. Měříme saturaci periferní krve kyslíkem. Obličejovou maskou podáváme kyslík (oxygenoterapie). Pokud je nutné, zajišťujeme v rámci PNP vstup do žilního řečiště, například je-li nutná intravenózní analgosedace (Dormicum). V případě hrozící sufokace zajišťujeme dýchací cesty intubací (rychle, vsedě). Volíme kanylu o 1 mm menší než adekvátní. Při obtížné nebo neproveditelné intubaci provádíme urgentní koniotomii.
Bezpečně, šetrně a rychle transportujeme podle stavu dítěte na JIP/ARO. V nemocničním zařízení co nejdříve zahájíme účelnou ATB terapii. Prognóza akutní epiglotitidy je při včasném a správném postupu, adekvátním zajištění dýchacích cest a zamezení závažných komplikací příznivá. V dnešní době lze nechat děti očkovat proti infekcím vyvolaným právě Haemophilem influenzae. Toto očkování je již součástí základního očkovacího schématu v ČR. Nedostatečně diagnostikované a léčené onemocnění vede k progresi respirační insuficience, sufokaci a zástavě dýchání a oběhu. I v současné době může mít při nesprávné diagnóze a léčbě fatální důsledky. Neadekvátně léčená epiglotitida má až 25% mortalitu.
Akutní subglotická laryngitida v záchranné službě
Akutní subglotická laryngitida (laryngitis acuta subglottica) je akutní zánětlivé onemocnění laryngu (hrtanu) a subglotických prostor (část dýchacích cest těsně pod epiglottis, tedy příklopkou hrtanovou). Jde o submukózní edém v subglotickém prostoru, který je u menších dětí nejužším místem dýchacích cest. Již jeho zúžení o 1 mm redukuje plochu o 50–70 % a může tak působit obstrukce. Může jej doprovázet i spasmus adduktorů vazových svalů výrazně zhoršující celkový stav. Kód této diagnózy podle MKN je J 04.0.
Anatomicky je hrtan prvním oddílem dolních dýchacích cest. Začíná vchodem na konci hltanu (společný úsek trávicí a dýchací soustavy) a končí spojením s průdušnicí. Tvoří ho epiglottis, jazylka, štítná a prstencová chrupavka, různé membrány a hlasivky, které ho oddělují na supraglotickou a subglotickou část. Dále to je skupina svalů, která pohybuje hlavně hlasivkovými vazy (fonace), chrupavkami a ostatními částmi hrtanu, např. epiglottis.
Vyvolavatelem akutní subglotické laryngitidy bývá nejčastěji virová nákaza (ve více než 50 % RS viry a parainfluenza 1–3, dále influenza A, B, adenoviry apod.), která nezřídka postihne i ostatní části dýchacích cest vzestupně i sestupně. Vzácnější letní formy Mycoplasma pneumoniae a enteroviry (Coxsackie a echoviry). Akutní subglotická laryngitida je onemocnění vyskytující se ve všech věkových skupinách.
Zatímco u starších dětí a dospělých probíhá v podobě lehkých obtíží projevujících se bolestí v krku, kašlem, dysfoníí apod., u malých dětí se vyskytuje s proměnlivou formou závažnosti, a to hlavně u menších dětí ve věku zhruba mezi 5. měsícem a 6. rokem života (více u kojenců a batolat). U dětí školního věku již nemá tak dramatický průběh (vzhledem k anatomickým odlišnostem). Častěji se vyskytuje u chlapců. U některých dětí se může vyskytovat i opakovaně. Vyskytuje se sezonně, hlavně v chladnějších měsících na jaře, na podzim a v zimě (listopad až duben). Vzácněji v létě.
Příznaky akutní subglotické laryngitidy:
* dítě bez klasických projevů virózy během posledních několika dnů nebo s nimi (popotahování nosem, rýma, kašel, bolesti v krku, náznak stridoru, může být i zvýšená teplota, chrapot), uléhá ke spánku,
* v pozdních nočních hodinách (samozřejmě ataka onemocnění může přijít v kteroukoli dobu) se dítě probouzí nejčastěji s těmito příznaky: suchý, „štěkavý“, dráždivý, intenzivní, spíše neproduktivní kašel; chrapot, dysfonie až afonie; ostrý inspirační stridor sílící při křiku, v horších případech může být přítomen bifazický stridor; dítě je výrazně motoricky neklidné a plačtivé; je bledé s úzkostlivým výrazem; může být přítomna zvýšená teplota (neznamená výraznější alteraci stavu); v mírnějších případech mohou obtíže ustoupit, aby se vrátily znovu, typicky v brzkých ranních hodinách,
* při vyšetření krku po stlačení kořene jazyka špátlí katarální zánět, epiglottis štíhlá, málo sekretu (vyšetření provádí lékař),
* méně často s narůstáním obstrukce může stav přejít do závažného stadia,
* silně úzkostné a agitované dítě s ventilační tísní si pomáhá zvýšeným dechovým úsilím zapojením axilárního svalstva – objektivně můžeme pozorovat zatahování měkčích částí hrudníku: jugula, nadklíčků, mezižeberních prostor, alární souhyb (vlání nosních křídel),
* zřídkakdy pak může situace kvůli protrahované obstrukci s usilovným dýcháním dojít k hypoventilaci s následnou hypoxií a progredovat do kritického stadia respirační nedostatečnosti,
* apatie až letargie,
* známky vyčerpanosti,
* cyanóza různého stupně.
První pomoc (laická, nejčastěji rodiče): Oblečené dítě necháme dýchat chladný a zvlhčený vzduch u otevřeného okna, na balkoně, terase nebo venku, možno i u otevřeného mrazáku (vazokonstrikce kapilár v místě a okolí otoku). K jeho zmírnění eventuálně může dopomoci studený zábal, chlazený nápoj, pokud je to možné vzhledem ke stavu dítěte. Snažíme se jej uklidnit. Zajistíme alespoň mírně zvýšenou polohu těla. Potíže většinou ustoupí nebo se zmírní. Poučení rodiče mohou podat kortikoidy v rektální formě (Rectodelt) v dávce 1 čípek (100 mg). Pokud tato opatření nejsou efektivní, voláme 155.
Přednemocniční neodkladná péče v rámci ZZ S: Na výše uvedenou terapii navazuje nebo současně s ní probíhá odborná zdravotnická pomoc. Urgentní zásah zajištění dýchacích cest intubací není častý, týká se zhruba 1 % postižených. Postupujeme podle závažnosti. Řídíme se klinickými projevy dítěte, zkušenostmi a zdravým rozumem. Pomocnou jednotkou nám může být například tabulka dělící obstrukce dýchacích cest podle závažnosti podle Downese. Obdobou této tabulky je Westleyho skóre (používáno především v USA). Potřeba zajistit vstup do žilního řečiště se také řídí klinickým obrazem dítěte. Mimo i. v. podání medikamentů je možné i. m., per rectum, perorální a inhalační.
Léky, které mohou hrát při léčbě tohoto onemocnění roli již v přednemocniční neodkladné péči:
Kortikoidy – imunosupresivní, protizánětlivé, protialergické, antiedematózní účinky. Rectodelt tube obsahuje prednison 100 mg. Syntetický kortikoid s typickými účinky léků z této skupiny. Výhodou je jednoduchá aplikace celého obsahu jedné tuby do konečníku. Nástup účinku bývá po 20–30 minutách, s maximem kolem 60–90 minut. Dexamed 1 amp. obsahuje 8 mg léčiva. Patří k nejúčinnějším z této skupiny. I. v. dávka je 0,6 mg/kg.
Antihistaminika – léky blokující působení histaminu. Ten dilatuje arterioly a venuly, zvyšuje propustnost kapilár. Promethazin 1 tbl. obsahuje 25 mg účinné látky. Můžeme podat čtvrt/třetinu tablety (podle váhy – asi 1–3 mg/kg). Je to lék se zklidňující složkou. Leták sice nedoporučuje podávání dětem do 10 let, ale lékaři jej běžně předepisují. Dithiaden 1 tbl. obsahuje 2 mg účinné látky. Dětem podáváme 1/2 tablety; 1 amp. obsahuje 1 mg bisulepinu. Dětem se podává 0,5–1 mg i. v. (u antihistaminik „může“ být žádoucí jeho sedativní složka vzhledem k anxietě dítěte).
Katecholaminy – adrenalin se u akutních stavů podává v nebulizované formě. Jeho účinek se navíc vzájemně potencuje s kortikoidy. Používá se rozdrcený, 5 mg do 5 ml NaCl.
Sedativa – sedace může být žádoucí u agitovaných pacientů. Opatrně a titračně je možno využít některého zástupce ze skupiny benzodiazepinů (pozor u malých dětí, u nich mají větší citlivost na CNS), jako např. hojně užívaný midazolam v dávce 0,025–0,1 mg/kg, nebo jedno z výše uvedených antihistaminik. Rozhodnutí o hospitalizaci, či zda dítě zůstane v domácí péči, záleží na vyšetřujícím lékaři. Stanovuje se podle závažnosti a ostatních aspektů. Nezřídka zůstává dítě v nemocniční péči na různých odděleních podle závažnosti stavu po určitou dobu, než se stav stabilizuje.
Prognóza bývá dobrá. Úmrtnost bývá raritou. Pro dobrou prognózu je nezbytná včasná diagnóza. Výše uvedené postupy lze sice považovat za běžně užívané, zůstávají ale jakýmsi obecným náčrtem, mohou fungovat jako doporučení. Výběr farmakologické intervence, forma aplikace a veškeré další postupy zůstávají na jednotlivcích a odpovídají zvyklostem daného pracoviště.
O autorovi: Radomír Faltys, DiS., Jaroslav Říman, DiS.
ZZS UK, Oblastní středisko Most