SUMMARY
We can encounter patients with malnutrition in all medical specialties. Very often though, it is overlooked and in the shade of the primary disease for which the patient has been hospitalized. A nurse is usually the first person who detects the problem with food intake. She then informs the doctor and implements the initial measures. Key words: malnutrition, geriatric patient, enteral nutrition, sipping, nutritional record
Malnutrice je patologický stav způsobený nedostatkem živin, pro pokročilá stadia bílkovinné a energetické malnutrice používáme termín kachexie. Malnutrice se vyskytuje u 19–80 % hospitalizovaných pacientů, a tak patří mezi nejčastější situace, se kterými se setkáváme ve všech medicínských oborech.
V roce 2001 jsem spolupracovala na projektu se stejným názvem, jako nese tento příspěvek. V té době jsem ještě působila jako staniční sestra geriatrické jednotky intenzivní péče v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a to pod vedením primáře MUDr. Jaroslava Přehnala, CSc., který se danou problematikou zabýval. Společně s vedoucím lékařem jednotky intenzivní péče MUDr. Jiřím Štěpančíkem jsme měli obrovskou podporu vedení. Podařilo se nám získat grant Ministerstva zdravotnictví ČR nejen na výživu enterální, ale i parenterální výživu. Z nemalých finančních prostředků jsme mohli JIP vybavit novými enterálními a parenterálními pumpami, injektomaty, ale také kalorimetrem a velkým množstvím produktů enterální a parenterální výživy různých značek.
Již před udělením grantu se celý ošetřovatelský tým intenzivně věnoval hojení ran vlhkou metodou, což se nám podařilo prosadit i mezi lékaře, kteří ji ještě v té době zavrhovali. Podpora nutrice nám ovšem ještě chyběla.
Cíl projektu
Cílem projektu bylo vytvoření specializovaného pracoviště zabývajícího se malnutricí u hospitalizovaných a ambulantních pacientů gerontologického centra.
Popis projektu
Uskutečněním projektu jsme chtěli dosáhnout:
a) snížení komplikací spojených s malnutricí (dekubity, léčba chronických ran),
b) ambulantní sledování klientů s enterální výživou a umožnění pobytu v domácím prostředí,
c) zachování funkce zažívacího traktu,
d) podávání parenterální výživy po dobu nezbytně nutnou, a tím snížení komplikací spojených s její aplikací,
e) snížení finančních nákladů, které jsou spojeny s komplikací malnutrice, včetně dlouhodobého podávání parenterální výživy.
Metody potřebné k realizaci projektu:
a) časný sipping,
b) u klientů s atonií žaludku zvýšit využití jejunálních sond a kontinuální aplikace enterální výživy pumpou,
c) provádění perkutánní endoskopické gastrostomie u pacientů s neurogenní poruchou polykání, stařeckou a nádorovou kachexií apod.,
d) kalorimetrie a stanovení bazálního metabolismu,
e) personální obsazení pro realizaci projektu
* erudovaný lékař
* 2 sestry s postgraduálním kurzem: Nutriční podpora u pacientů v těžkém stavu
* spolupráce s endoskopickým centrem
f) časový harmonogram – sledování dosažených výsledků
* další vzdělávání zdravotnického personálu
Splnění cílů
Při hodnocení projektu jsme byli mile překvapeni, a to především ochotou personálu se dané problematice věnovat. Sestry se začaly aktivně o výživu nemocných zajímat a monitorovat ji. Zavedla se bilance stravy, podle které byly pacientovi doplňovány potřebné kalorie, nejprve sippingem, popř. dalšími metodami enterální výživy. Sestry aktivně zapojovaly rodinné příslušníky. Komunikace s rodinou je v těchto případech velmi důležitá.
Na našem oddělení byli hospitalizováni klienti v apatickém stavu, zde jsme řešili dlouhodobé podávání enterální výživy a ve spolupráci s endoskopickým centrem se začaly provádět perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). Zde jsme rodinu učili manipulaci s PEG. V prevenci obstipace se nám osvědčilo podávání 15 ml olivového oleje 1krát denně. Obstipace byla častější komplikací nežli průjem. Průjmem trpěli pacienti většinou při podávání širokospektrých antibiotik. V těchto případech jsme podávali střevní eubiotika, nejčastěji Hylak forte.
Zaznamenali jsme výrazný pokles tvorby dekubitů a zároveň zlepšení hojení chronických ran.
V průběhu projektu jsme s naší spolupracovnicí Petrou Minaříkovou absolvovaly stáž ve FN v Hradci Králové na oddělení geriatrické a metabolické péče, kde je systém nutriční podpory perfektně propracován. Teoretické proškolení probíhalo v IPVZ v Brně. Získané informace jsme předávaly našim kolegyním. V této fázi jsme mohly konstatovat, že projekt proběhl úspěšně.
Nutriční podpora dnes
Po mateřské dovolené jsem se vrátila do Krajské nemocnice Tomáš Bati do třísměnného provozu. Během dvou let práce jsem měla možnost pracovat na dvou ošetřovatelských jednotkách na interní klinice. Velmi mě překvapilo, že pacienti jsou nutričně podporováni sippingem, včetně speciálních preparátů, a kvalitně je také vedena bilance stravy.
Setkala jsem se ovšem nejednou s paradoxem, kdy pacientovi byla léčena chronická rána nákladnými moderními obvazy, přičemž pacient měl těžkou hypoalbuminemii a perorální příjem byl velmi nízký. Nazogastrická sonda byla nakonec zavedena až službu konajícím lékařem, kterého hypoalbuminemie znepokojovala. Péče nutriční terapeutky, která na klinice pracuje, by měla být zaměřena nejen na diabetiky, ale právě i na pacienty s malnutricí. Při jednosměnném provozu může lépe posoudit nutnost nutriční podpory. Myslím, že by to bylo možné zvládnout, protože procento klientů s malnutricí na interní klinice je výrazně nižší než na geriatrickém oddělení.
Sestry a lékaři by si měli pacientů více všímat komplexně – v duchu teorie o holistickém pojetí péče. Vím, že práce je stále více a velkou část pracovní doby musíme trávit nad dokumentací, ale zkusit to můžeme. Profitovat z toho bude především paciet, který je na prvním místě. Podpora nutrice parenterálně i enterálně je perfektně zajištěna u závažných stavů na oddělení ARO a JIP, zde by ovšem mohlo být využito již výše jmenovaného kalorimetru, který byl pořízen z finančních prostředků projektu. Tento přístroj by jistě mohl být více využit a napomoci tak stanovení bazálního metabolismu i u pacientů s umělou plicní ventilací. Pozitivní zprávou je, že v naší nemocnici funguje nutriční ambulance, kde je také využito kalorimetrie. Klienti tam přicházejí s doporučením praktického, popř. jiného lékaře.
O autorovi: Kateřina Kotíková, oddělení intermediální péče IK IPVZ, Krajská nemocnice Tomáše Bati a. s. oddělení intermediální péče IK IPVZ, Krajská nemocnice Tomáše Bati a. s.
(katerinakotikova@seznam.cz)