Dezinfekce a sterilizace -neznalost nebo nedbalost

10. 11. 2010 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Všechna zjištění státního zdravotního dozoru uvedená ve sdělení se opírají při posuzování hygienicko-epidemiologického režimu o stávající legislativu, tedy o zákon č. 258/2000 Sb. v platném znění, vyhlášku č. 195/2005 Sb., a přesto je denní realita provozu zdravotnických zařízení často s legislativou v rozporu.



SOUHRN: Při konání státního dozoru musejí orgány ochrany veřejného zdraví (OOVZ) respektovat současnou legislativu a navrhovat odstranění nedostatků tak, aby tyto byly proveditelné v praxi a zbytečně nezvyšovaly finanční požadavky na provádění opatření. Základem je odbornost a dobrá komunikace.
Klíčová slova: dezinfekce, dvoustupňová dezinfekce, vyšší stupeň dezinfekce, sterilizační přístroje do 1 STJ, zdravotnické prostředky

SUMMARY: When doing surveys the state organs of the public health protection (OOVZ) have to respect current legislative and propose such measures that can be done in practice without increasing financial cost. Professionalism and good communication is necessary.
Key words: disinfection, two step disinfection, higher stage of disinfection, sterilization instruments 1 STJ, healthcare products


Co ukazuje realita v praxi ve vztahu k neznalosti a nedbalosti? Za prvé je zde generační problém, o kterém hovoříme již roky. Mladí nastupující adepti do služeb hygienických stanic nemají a nemohou mít znalosti nejen v oblasti epidemiologie, dezinfekce, dezinsekce a deratizace apod., ale přicházejí ze škol, kde se tyto předměty neučili, nebo pouze okrajově. Negativní komentář a obecná kritika situaci nevyřeší. Dlouhodobým stabilním řešením jsou pouze dobré odborné vedení a praktické poznatky. Plnění povinností zdravotnického personálu není možné jednoznačně negativně posuzovat, zejména když si uvědomíme, jak zdravotníkům přibývá odborné práce, a přetrvávající nedostatek personálu.

Také nedostatečné technické vybavení či náhrada ručními postupy (např. nedostatek mycích a dezinfekčních automatů) zabírají zbytečně mnoho času. Vztah mezi OOVZ a kontrolovaným subjektem (zdravotnickým zařízením, většinou zastoupeným vrchní sestrou) může mít v určitých případech nepříznivý dopad i na pacienta, proto je třeba mít na paměti zákon č. 552/1991 Sb., § 12 odst. 2. Kontrolní pracovníci jsou povinni prošetřovat práva a právem chráněné zájmy kontrolovaných osob. Kontrolní pracovníci by měli odborně, ale srozumitelně vysvětlit, jaké jsou možnosti řešení problému a možná opatření. Zároveň je nutné zdůraznit, že je neetické, aby pacient věděl o hygienických nedostatcích.

Vyhláška č. 195/2005 Sb. vymezuje povinnosti a podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění včetně hygienických požadavků na provoz zdravotnických zařízení (od hlášení infekčních onemocnění až po dezinfekci rulou, sterilizaci, metody a způsoby dezinfekce apod.), na druhé straně jsme svědky nedokonalé interpretace předpisu (zavádějící výklad distributora zdravotnických a dezinfekčních prostředků směrem ke zdravotníkovi, např. u pracovních roztoků, které se musí připravovat denně čerstvé, a vícedenních roztoků pro dvoustupňovou dezinfekci nebo vyšší stupeň dezinfekce). Proto se musí jednotlivé části konkrétní vyhlášky posuzovat jako celek a argumentaci nezakládat na jedné větě vytržené z kontextu. Jak tomu předcházet? Nejdůležitější je systematické vzdělávání a osvěta, což je ovšem finančně náročné. Podstatné je také osobní nasazení a týmová spolupráce, průběžná kontrola, monitorování procesů, vyhodnocování a odstranění neshod včetně dodržování opatření, která vedou ke splnění zásad hygienicko-epidemiologického režimu a provozního řádu. Bez aktivní účasti zdravotníka se dodržování preventivních opatření mine účinkem.

Kontrolní činnost

Kontrola z pohledu OOVZ je proces, který porovnává současný stav se stavem žádoucím, zjišťuje odchylky. Jde o nastavení interní kontroly včetně kontroly prostředí, stěrů, otisků atd. Kontrola ukazuje, jak je dodržován hygienickoepidemiologický režim (dezinfekční řád). Vše je bohužel limitováno finančními prostředky.

Kontrolní pracovníci se opakovaně zabývají správnou dezinfekcí rukou, používáním jednorázových ručníků, individualizací pomůcek, dvoustupňovou dezinfekcí, krytím vyšetřovacích lehátek, vhodnou podlahovou krytinou (např. nepoužívat koberce, ale takový typ podlahy, který je možné mýt a dezinfikovat), dále kontrolami sterilizačních přístrojů (průvodka u sterilizačního přístroje může prozradit, že OOVZ kontrolu sterilizátoru vůbec fyzicky neprovedl), předáním bioindikátorů poštou, transportem do laboratoře opět poštou, sterilizačními přístroji atd.

Při zjištění nedostatků během kontrolního šetření je třeba zbytečné chyby odstranit na místě: např. hygienická dezinfekce rukou (HDR), mytí rukou, používání jednorázových pomůcek z nekrytých zásobníků, skladování zdravotnických prostředků (ZP) na sále, používání dezinfekčních přípravků se širším spektrem účinnosti, než je požadováno - výsledek je drahý a nejistý, neboť se snižují koncentrace a zkracují expozice (např. pokud se použije drahý prostředek se širokým spektrem účinnosti kupř. na podlahy, nebo je-li při nízkých koncentracích chyba při ředění a navíc nelze dodržet expozice daného přípravku, dochází ke zaschnutí…).

Myčky, dezinfektory -strojní ošetření pro vyšší stupeň dezinfekce

U strojového mytí v dezinfektorech, které mají mycí a dezinfekční program, musí být pro vyšší stupeň dezinfekce vždy dostupný program „závěrečný oplach sterilní vodou“. Tato podmínka musí být dána již při nákupu přístrojové techniky, nebo dodatečně splněna, pokud to přístrojová technika dovolí. Rozhoduje písemná informace výrobce, ústní nemusí být zcela objektivně podaná.

Dvoustupňová dezinfekce - teorie a praxe

0. krok - základní manipulace s použitým endoskopem (s jakýmkoli přístrojem s optikou): Po použití otřít endoskop dezinfekčními ubrousky nebo mulem napuštěným v dezinfekčním prostředku s virucidním účinkem a podle uživatelské příručky výrobce natáhnout dezinfekční roztok.
Při bezprostředním ponoření do dezinfekčního roztoku se začíná 1. krokem. V základním kroku 0 se chybuje nejčastěji, zaměňuje se za první krok (otření je považováno za 1. krok). V aktuálním letáku několika distributorů je mnohdy napsáno: volte mezi dezinfekčním roztokem a ubrousky napuštěnými dezinfekčním roztokem.

1. krok - dezinfekce: Ponoření endoskopu do dezinfekčního prostředku s virucidním a čisticím účinkem, vždy pro každou směnu čerstvý. Po uplynutí expozice následuje mechanické čištění přístroje pod hladinou -postup podle výrobce přístroje.

2. krok - oplach pitnou vodou: Výrobce může požadovat demineralizovanou vodu, následuje osušení přístroje.

3. krok - druhý stupeň dezinfekce neboli druhá dezinfekce: Naložení suchého přístroje do dezinfekčního prostředku se základním spektrem účinnosti ABV (baktericidní, virucidní a fungicidní účinek na mikroskopické vláknité houby), oplach aqua purificata k odstranění reziduí chemických látek, sušení a následné skladování v dezinfikovatelných kazetách nebo skříních. Po uplynutí více než 12 hodin se 3. krok před použitím přístroje musí opakovat.
Nezbytné je vedení dokumentace, kde je uveden název dezinfekčního prostředku, datum přípravy, koncentrace a expozice.
Předmytí instrumentária - postup pouze podle kroku 1 a 2, pak následuje vždy sterilizace.

Nejčastější chyby a způsoby, jak jim předcházet

1. Dezinfekce: Nejvíce se chybuje v používání stejného dezinfekčního roztoku pro oba kroky! Proto je důležité používat dezinfekční roztoky denně čerstvé.

2. Absence standardních operačních postupů - porušení zásad: Improvizace v předsterilizační přípravě:
* absence dezinfekčního roztoku při takzvané suché cestě - nemá oporu v právních normách (týká operačních sálů a CS) ,
* nedodržení expozice při dezinfekci zdravotnických prostředků má za následek poškození zejména kovových předmětů z důvodu prodloužené doby působení dezinfekčního roztoku nebo mikrobiální neúčinnost z důvodu krátké expozice.
Jak se k této situaci staví zdravotnický personál? Nesmyslnou argumentací, že suchá cesta je možná tam, kde je zajištěn odvoz z operačních sálů a následná dekontaminace do 2 hodin na CS. Jak tomu předcházet? OOVZ by mělo povolovat využívání pouze dobře zpracovaných provozních řádů, provádět státní zdravotní dozor a mít potřebné znalosti.

3. Sterilizační přístroje - kategorie S - ČSN EN 13 060: Při volbě pro kategorii S je nezbytně nutná znalost technické dokumentace. Pokud má sterilizační přístroj za názvem vacuum, lze předpokládat, že v má programu Bowie-Dick test (B. D. test - test správného odvzdušnění a pronikavosti páry). Výrobce však konstatuje, že pokud je nižší přípravný a provozní tlak, B. D. test se neprovádí. Názor odborníků: Pokud je přístroj vybaven „vaku pumpou“, tak podle ČSN EN 13060 musí být schopen provést zkoušku pronikání vzduchu.

Příkladem, jak nelze podle návodu výrobce odborně pracovat, jsou jeho pokyny pro přípravu na sterilizaci. Posuďte sami: „Dodržení pokynů je nezbytné pro bezvadný výsledek sterilizace a dlouhou životnost přístroje. Nástroje okamžitě po použití a před sterilizací namočte do čisticí, popř. dezinfekční lázně. Při přípravě lázně (dávkování a doba lázně) je nutné dbát pokynu výrobce. Nástroje ošetřete ultrazvukem. Nástroje pečlivě opláchněte pod tekoucí vodou. Přitom dbejte, abyste co nejlépe odstranili použité čisticí prostředky. Případné zbytky chemických látek při čištění, popř. dezinfekci, by mohly vést k poškození zařízení a jeho korozi. Při sterilizaci nezabalených nástrojů se doporučuje pokrýt tác papírovým nebo látkovým ubrouskem, abychom zabránili přímému kontaktu nástrojů s tácem.“ Takový návod by vás měl donutit přemýšlet o novém distributorovi.

4. Sterilizace implantátů: Vyhláška vymezuje pouze parametry pro sterilizaci, rozlišuje druhy sterilizace a materiálovou snášenlivost, zvláštní podmínky pro implantáty neřeší.
V některých státech (na základě doporučení odborných společností AAMI, CDC, ASHCSP, JCAHO apod.) je přísný požadavek pro ZP na sterilitu - garance sterilizace (parní sterilizace, ethylenoxidová sterilizace). Na základě vyhodnocení laboratorních výsledků bioindikátorů se od roku 1999 implantát vydává pouze pro konkrétní lékařský zákrok. Požadavky ostatních států by se mohly stát podnětem při novele vyhlášky.

5. Zdravotnické prostředky: Legislativa v ČR týkající se zdravotnických prostředků je v souladu s evropskými směrnicemi Rady 90/385/EHS o aktivních implantabilních ZP a 93/42/EHS o ZP a se směrnicí Evropského parlamentu a Rady 98/79/ES o diagnostických ZP in vitro. Povinnosti výrobců a distributorů ZP platí v rámci celé Evropské unie.
Pro případné kontroly toho, zda výrobce ZP splnil všechny povinnosti dané směrnicemi (označení CE, vydání prohlášení o shodě apod.), se OOVZ může obrátit na distributora ZP nebo na výrobce. Splnění ohlašovací povinnosti distributorů je záležitostí procesní a nemá souvislost s kvalitou a bezpečností výrobků. Legislativa k ZP - kontrolní mechanismy: Za ZP i jeho registraci nese odpovědnost výrobce v zemi prvního vstupu výrobku na trh. Podle sdělení MZ ČR vydala Evropská komise s ohledem na výše zmíněné směrnice dne 19. dubna 2010 rozhodnutí o Evropské databance zdravotnických prostředků (Eudamed). Od 1. května 2011 vzniká povinnost všem členským státům začít tuto databanku používat a odbor farmacie Ministerstva zdravotnictví ČR ve spolupráci s dalšími institucemi pracuje na splnění této povinnosti. Od května 2011 pak budou mít kompetentní autority všech členských států možnost do této databanky nahlížet a bude snadné zjistit informace o tom, kde, kdy a kým byl konkrétní zdravotnický prostředek registrován. Tato databanka nebude veřejně přístupná, nicméně pro potřeby orgánů státní správy budou informace prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví ČR dosažitelné.


O autorovi: RNDr. Jaroslava Zelenková, Hygienická stanice hl. m. Prahy, Praha (jaroslava.zelenkova@hygpraha.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?