Až po protětí mozkové kůry a dalších podkorových struktur začíná v hloubce několika centimetrů vlastní výkon na mozkovém nádoru. Překonat tyto anatomické bariéry je nutno co nejšetrněji a co nejrychleji, neboť ani časový faktor není u těchto operací zanedbatelný. Několikahodinová narkóza může být velkou zátěží pro zdraví nemocného. Při těchto operacích tedy bývá obnaženo několik mimořádně na infekci vnímavých struktur – měkké pokrývky hlavy, kosti klenby lební, mozkové obaly a také to nejcennější, co v organismu existuje, jeho řídící počítač – mozková tkáň. Podcenění jakékoli fáze operace nebo nedodržení pravidel profylaxe a sterility vede ke katastrofě, k vážnému poškození nemocného nebo k jeho úmrtí. Neurochirurgové se vždy snažili dodržovat pravidla asepse, přesto při neurochirurgické operaci s využitím klasického bavlněného rouškování dochází k několika sporným momentům. Mezi ně patří: Přišívání roušek k okrajům předpokládaného operačního řezu. Vždy je snaha o co nejmenší obnažený povrch, vždy se však jedná o bodové přišití.
– Tkáně, přes které je veden řez, je nutno během operace zvlažovat fyziologickým roztokem. Tam, kde dojde k dotyku vlhké operační roušky s kůží, která nebyla dezinfi kována, je sterilní bariéra porušena. Současně si ale musíme uvědomit savost bavlněné roušky i možnost zatečení a vzlínání tekutiny jejím prostřednictvím. Není možné celého nemocného zabalit do fólie a tím zabránit dotyku vlhké roušky a kůže. – Obdobná je problematika při krvácení, také krev bavlněnou roušku promočí. – Většina operací na mozku trvá čtyři a více hodin, po tuto dobu je nemyslitelné uchovat roušky suché.
Nastíněné problémy si neurochirurgové vždy dobře uvědomovali a nemocné se snažili operovat v chráněném koagulu, tedy s preventivním podáváním vysoké dávky antibiotik 6–12 hodin před operací. Za tu dobu by se měla vytvořit dostatečně vysoká plazmatická hladina antibiotik v krvi a v případě proniknutí infekce by došlo k bezprostřednímu zlikvidování infekčního agens. Současní mikrobiologové však nejsou této metodě nakloněni a doporučují omezit její používání. Neurochirurgové musí proto hledat další možnosti ke zlepšení profylaxe a asepse.
Jednou z možností, jak zabezpečit popsané požadavky, je používat jednorázové rouškování Foliodrape, dodávané firmou Hartmann-Rico.
Rouškování tvoří tři speciální vrstvy, které vytvářejí funkční celek a zajišťují tyto vlastnosti: – rouškovací set je pevně fixován lepicí fólií, – je nepropustný vůči mikroorganismům, krvi a tekutinám,– zajišťuje tepelnou izolaci nemocného,– zabraňuje propocení roušky.
Vlastní zkušenosti
V naší praxi jsme jednorázový hlavový set Foliodrape uplatnili především při operacích meningiomu, což je nezhoubný mozkový nádor. Tyto operace jsme vybrali také proto, že se při nich můžeme setkat se všemi zmíněnými úskalími: jedná se o časově náročný operační výkon, který běžně trvá čtyři a více hodin, při operacích bývají větší krevní ztráty, často 500 až 1000 ml krve, během operace musí být zvlažovány měkké pokrývky lebky, tvrdá plena i resekční plocha na povrchu mozku, množství používaného fyziologického roztoku se zpravidla pohybuje od 500 do 2000 ml.
Postup a metodika
Při rouškování jednorázovým hlavovým setem Foliodrape jsme vždy postupovali podle návodu, operační pole jsme dvakrát potřeli dezinfekčním roztokem jodu a po zaschnutí jsme rozbalovali set tak, že jsme v první fázi nalepili na operační pole samolepicí fólii – kruh o průměru 15 nebo 18 cm -a po jejím dokonalém přilnutí jsme standardním způsobem set rozbalili. Následovalo zafi xování retraktorové tyče a přelepení jejího uchycení malou rouškou. Nyní byla plocha zcela zakryta, domodelovali jsme obrys sběrného pytle na krev a tekutiny a dotvarovali podle potřeby zesílené úchyty na krajích operačního stolku. Závěrem jsme pomocí suchých zipů připevnili vysavač do požadované polohy. Tím bylo dokončeno rouškování a začala vlastní operace.
Meningiomy – obecná charakteristika
Mezi nádory lebeční dutiny a mozku se za benigní tumor podle mikroskopické struktury a biologického chování považuje především meningiom. Již název napovídá, že vyrůstá z mozkových obalů, kterými je tvrdá plena mozku, arachnoidea a pia mater, proto se též nazývá arachnoendoteliom. Není to vlastně nádor mozku, ale růstem z místa vzniku – origa -se postupně do mozkové hmoty tlačí a druhotně ovlivní její funkci. Roste pomalu, takže se klinické příznaky dostavují až v závislosti na jeho velikosti a lokalizaci. Například lokalizace v temenním laloku mozku se projeví poruchou pohybu nebo epilepsií, poruchou zorného pole. Lokalizace ve spánkovém laloku se projeví epileptickými záchvaty a poruchou paměti, v čelním laloku poruchou myšlení a chování. Nejčastěji se však meningiom nachází v blízkosti žilních splavů, šípového ve střední rovině hlavy, při falx cerebri, parasagitálně, nebo na malém křídle klínové kosti blízko kavernózního splavu, v přední lebeční jámě subfrontálně a často oboustranně. Při tentoriu v zadní jámě lebeční, vzácně i v mozkových komorách, v mostomozečkovém koutu a při velkém týlním otvoru, kde ohrožuje míchu.
Protože je meningiom biologickou povahou benigní, od počátku rozvoje oboru neurochirurgie se prosazuje snaha nádor radikálně odstranit a nemocného tak vyléčit. Chirurg Macewen v roce 1879 v Glasgow jako první diagnostikoval a úspěšně odoperoval meningiom v čelní krajině. Jistě v tomto nebyl první, kostěné nálezy staré přes 5 tisíc let nesou známky zhojených trepanací a ne všechny způsobila zranění. Prokazatelně se o operaci meningiomů, které nazývali „ďáblova vajíčka“, pokoušeli staří Egypťané asi 2 tisíce let př. n. l.
Dokonalá technika
Dosáhnout tohoto cíle však nebývá snadné. Zpravidla velký rozsah nádoru a jeho lokalizace v těžce dostupných místech nebo v bezprostřední blízkosti funkčně důležitých struktur mozku činí z operace meningiomu jeden z nejzávažnějších neurochirurgických zákroků. Při dlouhodobém růstu nádoru napadá jeho okraj blízkou lebeční kost, soustřeďuje k sobě vydatné zdroje arteriální krve i žilní kolektory a prorůstá mozkovými obaly do širšího okolí. Časem se jeho růstová potence může aktivovat, takže nabývá agresivního charakteru se sklonem k častým pooperačním recidivám. Proto se v těchto případech požaduje též ošetření přilehlé lebeční kosti, která bývá často dlouhým drážděním a prorůstáním nádoru silně zhrublá a s přilehlými mozkovými obaly tvoří jeden patologicky změněný celek. Touto komplikací se stává operace velmi náročnou i pro zkušeného neurochirurga. Pouze jeho velké zkušenosti a umění dokážou předejít rozsáhlým ztrátám krve a zaručují bezchybný operační výkon, zakončený plastikou tvrdé pleny a uzávěrem kostěného krytu lebky, k němuž často bývá nutné použít akrylátovou plastiku jako náhradu za nádorem zničenou lebeční kost. Samozřejmostí by mělo být udržení aseptického prostředí v operační ráně a okolí.
Po celou dobu operace je proto potřebná aktivní a bezchybná součinnost operační skupiny, od anesteziologa, sester a instrumentářek až po operující neurochirurgy. Nutnou oporou bezpečného průběhu operace je i dokonalé technické vybavení, dosažitelnost potřebných přístrojů i léků. Samozřejmostí je používání operačního mikroskopu a ultrazvukového aspirátoru, který dokáže nádorové masy rozbít a odsát. Neméně důležitá je i dokonalá pooperační resuscitační a intenzivní péče, která zajišťuje návrat nemocného do normálního života. Přesto se může stát, že není možné celý nádor odstranit, protože pokračování v operaci překračuje přijatelné riziko a nemocný by byl vystaven poškození. Tehdy je rozumnější ponechat zbytek nádoru na místě a v pooperačním období se jej pokusit zneškodnit pomocí moderní radioneurochirurgie.
Výsledky a hodnocení
Ve sledovaném období jsme operovali šestnáct nemocných v průměrném věku 57 let, devět žen a sedm mužů. Vždy se jednalo o meningiom větší než 4 × 4 × 4 cm a vždy působil výrazné tlakové změny na okolní mozkové tkáni a středočárových strukturách. Ve všech případech bylo použito jednorázové rouškování Foliodrape. Po operaci bylo dvanáct nemocných v pořádku bez neurologických výpadků, tři měli lehkou fatickou poruchu a hemiparézu lehkého stupně. Jeden, 73letý muž, zemřel na akutní infarkt myokardu desátý den po operaci. U žádného nemocného nedošlo během operace, přestože průměrně trvala 4,5 hodiny, ani v pooperačním období ke kontaminaci rány nebo k hnisavé komplikaci.
Naše zkušenosti s jednorázovým rouškováním Foliodrape jsou pozitivní. Pozitivně ovlivnily průběhy operací a vyřešily výše diskutované problémy, které během nich mohou nastat. Na Neurochirurgické klinice FN Brno – pracoviště Bohunice – byly jednorázové rouškovací sety vyzkoušeny u těchto druhů operací: operace mozkových nádorů, operace mozkových úrazů, operace mozkových aneurysmat, operace spontánních krvácení do mozku, operace výhřezu bederní ploténky a operace syndromu karpálního tunelu.
Vždy bylo použití operačních jednorázových setů přínosem pro nemocného, stejně tak zlepšilo komfort operačního týmu. Nezbývá než doufat, že se v rozpočtu nemocnice najdou prostředky na zaplacení jednorázového rouškování a že se jeho používání stane samozřejmostí.
SOUHRN
Praktické zkušenosti s využitím jednorázového rouškování Foliodrape při operacích nezhoubných nádorů mozku a možnosti zvýšení komfortu nemocného během dlouhodobého operačního výkonu za dodržení pravidel profylaxe a asepse.
SUMMARY
The article presents the experience that the author has with using disposable drapes Foliodrape during surgeries of benign brain tumors as well as possibilities to promote patient’s comfort during long surgery while complying with the rules of asepsis.
O autorovi: primář MUDr. Josef Musil, Neurochirurgická klinika, FN Brno-Bohunice (opazder@fnbrno.cz)