SUMMARY Trauma is a sudden damage caused by mechanical, physical, chemical, heat or another energy which is bigger than body resistance. Craniocerebral trauma is an injury of brain and skull. This type of trauma presents a major problem not only due to increased occurrence but also due to their medical and economical consequences. Key words: craniocerebral trauma, subdural hematoma, unconsciousness, department of anesthesiology and resuscitation
Hlavními příčinami KCT jsou v současné době dopravní nehody (nehody motocyklistů, cyklistů, autonehody, železniční neštěstí…), pády, pracovní úrazy, sportovní úrazy, násilí a úrazy v domácnosti. Závažná KCT se podílejí na vysoké morbiditě a mortalitě velké části pacientů s úrazy.
Kraniocerebrální traumata se v dnešní době vyskytují stále častěji. Vysoká incidence těchto úrazů souvisí s rychlým životním stylem, nárůstem dopravy, rozvojem cyklistiky a motorismu. Výjimkou nejsou ani poranění lebky a mozku v důsledku násilných činů. Představují významný problém nejen zdravotnický, ale i psychosociální. KCT patří mezi nejčastější příčiny úmrtí u mladých lidí a také jsou častou příčinou doživotní invalidity.
Celkový stav pacienta a rovněž výsledek často dlouhodobé ošetřovatelské a rehabilitační péče závisí na rozsahu primárního poškození mozku, na kvalitě prvotního ošetření, včasné a správné diagnostice a terapii.
Klasifikace a hodnocení závažnosti mozkolebečních poranění
Obecně si při hodnocení závažnosti KCT všímáme délky bezvědomí, délky traumatické amnézie, přítomnosti ložiskových příznaků, rozsahu a charakteru zevního poranění hlavy. Prognózu pacientů se závažnějším KCT zásadním způsobem ovlivňuje přítomnost přidružených poranění v rámci polytraumatu, která mohou vést k hypoxii a hypovolemii.
Pomocí stupnice Glasgow Coma Scale (GCS) lze rozlišit jednak pacienty při vědomí (9–15 bodů) a v bezvědomí (3–8), ale také rozsah kraniocerebrálního postižení, tj. těžká (3–8), středně těžká (stav vědomí je částečně alterován, 9–12) a lehká s negativním neurologickým nálezem (13–15). Podle stavu kožního krytu dělíme poranění na krytá a otevřená. Ve vztahu k tvrdé pleně mozkové rozlišujeme poranění penetrující, nepenetrující a skrytě penetrující.
Klasifikace KCT zaznamenala v průběhu posledních 20–30 let zásadní změny. Dělení na poranění otevřená a zavřená, difuzní a ložisková, lineární a rotační, chirurgická (radikální) a nechirurgická (konzervativní) jsou sice přehledná, ale nevystihují závažnost a lokalizaci zranění v návaznosti na optimální léčebný postup a následnou prognózu. Dnes se všeobecně uznává rozdělení KCT na primární a sekundární s tím, že primární jsou léčena převážně konzervativně a sekundární vyžadují intervenci neurochirurga, respektive chirurga, který ovládá základní trepanační výkony.
Primární poranění:
1. difuzní – komoce mozku, difuzní axonální postižení;
2. ložisková – kontuze mozku, lacerace mozku;
3. fraktury – fraktury kalvy (lineární, vpáčené, tříštivé, rostoucí – vzácná komplikace lineárních zlomenin kalvy u dětí do 8 let), faktury baze lební.
Sekundární poranění:
1. hematomy:
* intracerebrální,
* extracerebrální – epidurální (expanzivně se chovající), subdurální (akutní, subakutní, chronické), subarachnoidální, intraventrikulární, smíšené,
2. zduření mozku:
* vazogenní turgescence (zvětšení objemu mozku v důsledku zvětšení krevního kompartmentu),
* edém mozku – vazogenní, hydrostatický, osmotický, intersticiální,
3. subdurální hygrom
4. akutní hydrocefalus
5. pneumocefalus
6. mozkové ischemie
7. infekce CNS (meningitida, mozkový absces)
8. vazospasmy se sekundárními hypoxickými ložisky
Kazuistika
Muž (*1982) havaroval jako řidič motocyklu (s ochrannou přilbou), došlo k čelnímu nárazu do stromu. OA: ve 4 letech operace mozku pro hydrocefalus, v 6 letech operace srdce pro nedomykavost chlopně, blok pravého Tawarova raménka, nyní dlouhodobě bez obtíží. AA : podle rodiny jen sezonně senná rýma. FA: při senné rýmě antihistaminika, dříve medikoval Topamax (antimigrenikum, antiepileptikum), v současné době bez dlouhodobé medikace.
Přednemocniční neodkladná péče: Nehoda byla nahlášena na krajské operační středisko ZZS Olomouckého kraje. Po deseti minutách přijela na místo nehody posádka RLP (lékař, záchranář, řidič). Lékař záchranné služby při objektivním hodnocení popsal bezvědomí s útlumem dýchání, dále při orientačním vyšetření zjistil: krvácení z dutiny ústní, epistaxi, anizokorii, mydriázu vlevo, oboustranně přítomnu fotoreakci, exkoriace na bradě, hrudník zevně bez známek traumatu, dýchání alveolární, normální barvu kůže, břicho měkké, prohmatné, bez známek traumatu, pánevní kruh pevný, oboustranně drobné exkoriace v oblasti metakarpofalangeálního skloubení na horních končetinách, dolní končetiny bez známek traumatu na skeletu. Vyšetření vitálních funkcí: areaktivní kóma (GCS 3), TK 120/60 mmHg, P 89/min., AS pravidelná, hypoventilace s SaO2 96 %. Celkový stav popsal jako vážný až kritický (především pro přetrvávající bezvědomí, anizokorii a jednostrannou mydriázu). Na místě nehody proběhlo zajištění dvou periferních žilních linek, zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální intubace, byla zahájena umělá plicní ventilace (UPV) s ventilačním režimem BIPAP, provedeno odsátí dutiny ústní, fixace hlavy a krční páteře krčním límcem, fixace hrudníku, pánve a končetin vakuovou matrací. Pacient byl analgosedován (Fentanyl, Dormicum, Thiopental), relaxován (Succinylcholinjodid, Arduan), pro podezření na míšní poranění podán lék s hormonální aktivitou (Solu-Medrol) a byla započata infuzní terapie (NaCl 0,9%, Voluven). Lékař ZZS stanovil diagnózy: KCT, susp. intrakraniální krvácení, susp. fraktura krční páteře.
Příjem na oddělení urgentního příjmu: Pacient byl transportován leteckou ZZS na oddělení urgentního příjmu FN Olomouc. Rodina informována. Ihned po převzetí zdravotníci zahájili monitorování vitálních funkcí (P, TK, SaO2, EKG, ETCO2), ventilační parametry UPV byly: BIPAP, FiO2 50 %, PEEP 5 cm H2O, ASB (ventilace při apnoi) 12/min, dechová frekvence (DF) 12/min, minutová ventilace (MV) 8,6 l/min. Zavedli PMK, NGS a odebrali biologický materiál (krev včetně vyšetření na alkohol, moč). Centrální vstupy byly zajištěny cestou v. subclavia a a. radialis. Vzhledem k redukci parenchymu při hydrocefalu nebylo zavedeno čidlo k měření nitrolebního tlaku (ICP).
Pacient byl analgosedován Sufentou a Dormicem. Solu-Medrol se podával podle protokolu pro suspektní míšní lézi až do jejího vyloučení, jako substituci hypokalemie lékaři ordinovali KCl 7,45%, zahájili ATB terapii a pokračovali v infuzní terapii (Plasmalyte, NaCl 0,9%). Jako součást tzv. diagnostického kolečka na emergency byly provedeny paraklinické zobrazovací metody. Rtg srdce a plic prokázalo kontuzi plic bez známek pneumotoraxu, rtg skeletu bylo bez patrných traumatických změn. Při CT mozku lékaři zjistili nevýrazný subdurální hematom při levé mozkové hemisféře, šíře do 5 mm, bez posunu středočárových struktur, velikost komor zůstala beze změn, přítomen byl drobný hemocefalus, skelet kalvy nebyl porušen.
CT lebky a krční páteře prokázalo zlomeninu dolní čelisti, skelet krční páteře neporušen. Dále byla přivolána lékařská konzilia: chirurg ošetřil povrchové oděrky, stomatochirurg odložil řešení fraktury dolní čelisti až po rtg mandibuly a neurolog společně s neurochirurgem došli k závěru, že podle CT vyšetření není indikace k neurochirurgickému výkonu.
Překlad na kliniku anestezie a resuscitace: Pacient byl z urgentního příjmu přeložen na kliniku anestezie a resuscitace FN Olomouc s dg. polytrauma, bezvědomí, úrazové subdurální krvácení, zlomenina dolní čelisti, kontuze plic bilaterálně. Vitální funkce při předání na KAR: GCS 3 (při analgosedaci), TK 127/68 mmHg, P 55/min., SaO2 97 %, ETCO2 4,3 mmHg, oběhově stabilní, hydratace a kolorit přiměřený, afebrilní, během vyšetřování pohyboval levou horní končetinou.
Na KAR pacient ventiloval v režimu BIPAP, FiO2 50 %, Pi 17 mbar (inspirační tlak), PEEP 5 cm H2O, ASB 12/min, DF 12/min, MV 9,2 l/min, Ti 1,6 s (čas nádechu), do dýchacího okruhu zapojen antibakteriální a antivirový filtr se zvlhčovacím efektem a CO2 portem. Byla prováděna nebulizace (Bromhexin, Mucosolvan). Na KAR zrušili periferní žilní vstupy a ponechali CŽK a arteriální katétr. Kontinuálně monitorovali EKG, P, SaO2, CVT, IBP (invazivní měření TK), ETCO2. V pravidelných časových intervalech sledovali TK, P, MV, DF, SaO2, CVP, diurézu, GCS, stav a fotoreakci zornic, TT, glykemii, arteriální astrup, bilanci tekutin a specifickou váhu moči.
Medikace: Actrapid podle aktuální glykemie, KCl 7,45% (podle aktuální kalemie), Catapresan (podle TK), dále Helicid, Oikamid, Cerebrolysin, Syntostigmin, Hydrocortison, Transmetil, Quamatel, Ambrobene a Manitol 15% (podle aktuální osmolality). Subkutánně byl aplikován Fraxiparine. Infuzní terapie (se substitucí iontů a minerálů): Plasmalyte + KCl 7,45%, Ringerfundin + MgSO4 10% + CaCl2. Výživa byla podávána parenterálně (od 2. dne hospitalizace): Nutriflex plus, SMOFlipid 20%, Multibionta a Tracutil.
V průběhu hospitalizace byla prováděna tato mikrobiální vyšetření: aerobní kultivace (Staphylococcus epidermidis), anaerobní kultivace (negativní nález), mykologická kultivace (negativní nález). Podle výsledků vyšetření se přizpůsobovala ATB léčba.
Diagnosticko-terapeutické intervence v průběhu další hospitalizace:
1. den: Podle kontrolního CT mozku (v odstupu 6 hodin) trval nález drobného hemocefalu, zvýraznil se subdurální hematom kolem levé mozkové hemisféry s maximální šíří do 7 mm okcipitálně, posun středové čáry byl minimální, nově se znázornila drobná vícečetná hemoragická (kontuzní) ložiska intraparenchymatózně (při 3. komoře).
3. den: Na kontrolním CT byla patrná mírná progrese nálezu hemocefalu, stacionární subdurální hematom bez progrese, progrese velikosti kontuzního hemoragického ložiska. Neurochirurgická intervence nebyla indikována. Při pokusu o odtlumení (zastaveno kontinuální podávání analgosedace) nebyl pacient v kontaktu, patrné byly pouze vegetativní funkce, objevily se decerebrační křeče a třes, proto lékaři opět obnovili kontinuální přívod analgosedace. Stomatochirurgické konzilium indikovalo osteosyntézu mandibuly spolu s provedením tracheostomie.
4. den: Kontrolní rtg srdce a plic ukázalo, že obě plicní křídla jsou rozvinuta, bez známek pneumothoraxu, vpravo parakardiálně naznačena splývající kresba (suspektní rozvoj infiltrace), jinak byl parenchym bez ložiskových či infiltrativních změn, cévní kresba přiměřená, stín srdeční rozšířen doleva.
8. den: Lékaři vyměnili invazivní vstupy.
9. den: Po vysazení tlumení se pacient neprobudil: byla zvýrazněná spasticita HKK, třes DKK. Neurologické konzilium v částečném odtlumení diagnostikovalo centrálně kvadruplegii s levostrannou akcentací, GCS 1–2–1 (neotevře oči ani na algický podnět, při algickém podnětu motorická odpověď na bolestivý podnět ve formě extenze, žádná slovní odpověď). Vzhledem ke stavu pacienta (vyžadoval vysoce specializovanou intenzivní péči s nutností analgosedace) naplánovali lékaři překlad na pracoviště s možností hyperbarické oxygenoterapie.
11. den: Pacient byl tlumený, v bezvědomí s nespecifickou reakcí na oslovení i bolest (na podráždění naznačena vnitřní rotace HKK, občas třes, vegetativní reakce), GCS 1–3–1 (neotevře oči ani na algický podnět, při algickém podnětu motorická odpověď na bolestivý podnět ve formě flexe, žádná slovní odpověď), oběhově stabilní, se sklonem k hypertenzi, kolorit bledý, kapilární návrat byl správný, hydratace přiměřená, subfebrilní. Vitální funkce při propouštění pacienta z KAR: GCS 5, TK 150/80 mmHg, P 62/min, SaO2 97 %.
Diagnózy pacienta při ukončení hospitalizace na KAR FN Olomouc: akutní respirační selhání, kontuze mozku, polytrauma, bezvědomí, úrazové subdurální krvácení, zlomenina dolní čelisti, kontuze plic bilaterálně, kontuze myokardu. Kvůli rekonstrukci hyperbarické komory v Ostravě byl pacient přeložen do Prahy do Nemocnice Na Homolce.
Ošetřovatelská péče v rámci komplexní péče o pacienta na akutním lůžku KAR zahrnovala: celkovou koupel, péči o vlasy, o oči (prevence infekce, vysychání, vznik rohovkového vředu), o dutinu nosní (včetně NGS), péči o dutinu ústní (včetně výměny endotracheální kanyly, výtěrů, odsávání). V rámci péče o kůži sestry pacienta polohovaly a odlehčovaly predilekční místa (pomocí polyuretanových nebo molitanových kroužků, kožešinových podložek), masírovaly kůži ohroženou vznikem dekubitů, pokožku udržovaly čistou a suchou. Nezbytná byla také péče o endotracheální kanylu (později o tracheostomii), NGS, CŽK, arteriální vstup a PMK.
Pacient přijímal výživu jak enterálně (NGS -např. Nutridrink, Nutricomp), tak parenterálně (CŽK – vaky s nitrožilní výživou, např. Nutriflex, podle ordinace lékaře doplněné o vitaminy, ionty apod.). Po celou dobu hospitalizace jej zdravotníci i rodina psychicky stimulovali tím, že na něj mluvili. Pacienta pravidelně navštěvovala přítelkyně a rodina.
O autorovi: Radomír Faltys, DiS., Bc. Jana Kalinová ZZS UK, Oblastní středisko Most (rafalta@seznam.cz)