Ledviny a jejich onemocnění

11. 4. 2007 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Pokud se porucha činnosti ledvin objeví, je důležité ji odhalit a léčit včas, aby byly schopné fungovat po celý život pacienta. Navíc i poměrně malá porucha ledvin významně zvyšuje riziko kardiovaskulárního onemocnění.


V České republice žije asi 4 tisíce dialyzovaných pacientů a 3 tisíce pacientů s transplantovanou ledvinou, funguje zde 87 dialyzačních center a 7 transplantačních center. Dialyzační centrum Nemocnice Na Homolce vzniklo v roce 1991 a těší se vysokému kreditu v ČR i v Evropě také díky dlouhodobé aktivitě ve vytváření integrovaného rehabilitačního programu pro dialyzované a transplantované pacienty. Pohybová aktivita je totiž u těchto pacientů neodmyslitelnou částí léčby.

Nenahraditelná funkce ledvin

Ledviny jsou životně důležité, zajišťují v organismu 3 nenahraditelné funkce:

* filtrační a exkreční – filtrují odpadní látky, jež se nahromadily v krvi, a vylučují je v podobě močoviny, kreatininu, kyseliny močové a dalších látek. Ledviny mají schopnost krev filtrovat a vzniklou primární moč zahušťovat, eventuálně zřeďovat podle aktuální potřeby;* udržují vnitřní homeostázu, tj. rovnováhu vnitřního prostředí (regulují množství tekutin v těle, soli, vápníku, fosforu, hořčíku a dalších prvků, drží stabilní pH);* endokrinní – v ledvinách se vyrábějí některé hormony, typický je erytropoetin – hormon, který řídí tvorbu červených krvinek v kostní dřeni. Ledviny také produkují vitamin D v aktivní podobě, který ovlivňuje metabolismus vápníku (z vitaminu D, který přijímáme v potravě, ledviny vytvoří hormon), ledviny spolupůsobí při korekci krevního tlaku (vylučují hormon renin aj.).

Ledviny jsou bohatě prokrveným orgánem, každou minutu protéká oběma ledvinami dohromady kolem 1 litru krve. Krev přitéká do ledvin krátkými a širokými ledvinnými tepnami, které se postupně větví do nejjemnějších vlásečnic, jež jsou v ledvinné kůře stočeny do klubíček – glomerulů. Tenká stěna glomerulu působí jako jemný filtr, přes nějž je neustále profiltrovávána tzv. primární moč, které se za den vytvoří 130–170 litrů. Ve skutečnosti člověk vymočí pouze 1–1,5 litru moči denně. Primární moč, vzniklá filtrací z krve, odchází z ledvinného glomerulu složitým systémem kanálků – tubulů, které moč upravují, a zpětně vstřebávají.

Diagnostika onemocnění ledvin

Funkční rezerva ledvin je, podobně jako například u jater, obrovská. Pokud se však porucha činnosti ledvin objeví, je důležité ji odhalit a léčit včas, aby ledviny byly schopné fungovat po celý život pacienta. Navíc i poměrně malá porucha ledvin významně zvyšuje riziko kardiovaskulárního onemocnění. Většina nemocí ledvin po dlouhou dobu nemá žádné výraznější projevy a také sérové hodnoty močoviny mohou být normální, i když ledviny fungují třeba jen zpoloviny. Platí, že moč je „okno do těla“ a její poměrně jednoduché vyšetření papírkem odhalí řadu poruch. Jestliže se v ní objeví stopy bílkovin či nad 10 červených krvinek/ mikrolitr, měl by být pacient vyšetřen. Pokud se pacient léčí na hypertenzi nebo cukrovku a při dalších chorobách, je základní vyšetření moči neopominutelné.

Včasnému záchytu ledvinných chorob je v poslední době věnována značná pozornost, v zahraničí proběhla například akce s názvem Iniciativa KEEP, kdy se část populace podrobila screeningovým vyšetřením, která mohou odhalit poruchu ledvin. Typickým tímto vyšetřením je přítomnost mikroalbuminurie, tedy malého množství bílkovin v moči, což se často objevuje u diabetiků nebo hypertoniků, ale může být i projevem cévní poruchy (tzv. endotelové dysfunkce) jako varující příznak zvýšeného kardiovaskulárního rizika (např. u tzv. metabolického syndromu).

Vyšetření ledvin

Laboratorní testy:

* Biochemická diagnostika – hladiny látek, které se hromadí při porušení funkce ledvin, odchylky vnitřního prostředí, poruchy krvetvorby. * Imunologická diagnostika – řada onemocnění má imunologickou příčinu. * Mikrobiologická diagnostika – diagnostika infekcí, příčin poruchy funkce ledvin.

Funkční diagnostika: monitorování TK aj. Zobrazovací metody: ultrazvuk, počítačová tomografie, magnetická rezonance (MR), angiografie renálních (ledvinných) tepen, MR angiografie, izotopová vyšetření (dynamická scintigrafie ledvin). Biopsie: odebrání vzorku tkáně při lokální anestezii za přímé sonografické kontroly.

Nemoci ledvin a jejich léčba

Je-li funkce ledvin dlouhodobě snížená, hovoříme o chronické nedostatečnosti funkce ledvin. Ta může přejít až do stadia chronického selhání funkce ledvin, kdy je již nezbytně nutné zahájit léčbu některou z forem náhrady funkce ledvin (hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace). Nefrologové léčí těmito eliminačními metodikami také další onemocnění a používají i metody hemoperfuze, tj. mimotělního očišťování krve (aktivní sorpční látka, např. pryskyřice), a plazmaferézy (tj. odstraňování celé plazmy).

Poškození funkce ledvin v dospělém věku může být zapříčiněno řadou různých onemocnění, mezi nejčastější patří: diabetes mellitus, hypertenze, ateroskleróza a ischemická choroba ledvin, záněty ledvin neinfekčního původu (glomerulonefritidy, glomerulopatie, systémová onemocnění pojiva), uzávěry a infekce vývodných močových cest, dědičná onemocnění ledvin (polystóza), dlouhodobé užívání léků na tišení bolesti (analgetická nefritida) a maligní onemocnění.

Chronická nedostatečnost funkce ledvin je nevratný proces (jednou zničená tkáň ledviny nemá schopnost obnovy funkce), ale pokud je patrné, která příčina tento proces vyvolala, je nezbytné příčinu odstranit; není-li možné příčinu odstranit (např. cukrovku), je alespoň nezbytné bránit léčbou dalšímu poškození ledvin. Nefrolog ordinuje speciální dietu a léky, které mohou brzdit další zhoršování funkce ledvin. V některých případech je potřeba provést intervenční zákrok (stent do zúžené renální tepny nebo močovodu) nebo operaci (odstranění kamenu, nádoru apod.). Operacemi ledvin, a zejména vývodných cest močových se zabývá podobor všeobecné chirurgie – urologie.

Selhání ledvin – akutní a chronické

Akutní selhání ledvin – nejčastěji způsobeno dočasným nedokrvením ledvin při šoku (např. po operaci, při krvácení, sepsi), ale může mít i jiné příčiny (akutní zánět ledvinných klubíček, alergie, toxiny). Často se jedná o potenciálně vratný stav, ledviny mohou po zotavení dále fungovat, i když často s nějakou poruchou funkce. Příčina akutního selhání může být:

* prerenální: porucha prokrvení ledvin, šokové stavy s konstrikcí – stažením – renálního řečiště nebo blok v přítoku krve renální tepnou, je nejčastější, doména intenzivistů,* renální: příčina je v ledvinách, např. zánět, doména nefrologů,* postrenální: např. ucpání močovodu ledvinovým kamenem, ledviny nemohou vylučovat, doména urologů.

Chronické selhání ledvin – funkce ledvin klesá postupně, jedná se o nezvratný stav. Selhání ledvin je pátou, konečnou fází chronické ledvinné nedostatečnosti, kdy ledviny nezvládají ani za klidových podmínek udržovat stabilitu vnitřního prostředí organismu (homeostázu) a kdy se průtok krve snižuje pod 0,20 ml za sekundu. Je životně nutné jejich funkci nahradit, přičemž dnešní medicína umí nahradit, a to jen zčásti, pouze funkci exkreční.

Nejčastější příčiny selhání ledvin

Diabetická nefropatie

Cukrovka je v současné době jednou z nejčastějších příčin chronického selhání funkce ledvin. Diabetickou nefropatií trpí asi 40 % diabetiků. V důsledku dlouhodobě zvýšené hladiny krevního cukru se poškozují drobné cévy v těle, v ledvinách pak především cévní klubíčka (glomeruly), která slouží k filtrování krve. První známkou této nemoci je přítomnost albuminu (jedna z bílkovin) v moči. Diabetická nefropatie se obvykle objevuje za 10 let trvání cukrovky I. typu, ale významně záleží na spolupráci pacienta a kvalitě léčby.

Ischemická choroba ledvin

Aterosklerotické poškození ledvinných tepen, a z něj vyplývající komplikace. Velmi časté onemocnění, z medicínského hlediska někdy podceňované. Pacient je zpočátku bez potíží, pouze má trochu vyšší tlak, který způsobuje právě zúžená ledvinná tepna. Zvýšení tlaku je ochrannou reakcí ledvin v případě, že do nich nepřitéká dostatek krve, vyšší tlak však zároveň ledviny poškozuje a zhoršuje jejich funkci. Ischemická choroba ledvin postihuje především starší pacienty. Léčba: výkony na cévním tepenném řečišti – rozšíření zúženého místa pomocí PTA (perkutánní balonkové angioplastiky) nebo lépe stentem, eventuálně bypassová operace, hrozí-li selhání ledvin.

Zánět ledvinových klubíček (glomeurlonefritida)

Zánětlivé onemocnění ledvin postihující především cévní klubíčka (glomeruly), která jsou v koře ledvin a v nichž probíhá počáteční tvorba moči filtrací krevní plazmy. V moči se objeví červené krvinky a/nebo bílkovina, bývá vyšší krevní tlak. Na vzniku nemoci se obvykle podílejí autoimunitní procesy. Léčba: omezení příjmu bílkovin, léky podle příčiny nemoci (antibiotika, imunosupresiva). Onemocnění nelze úplně vyléčit, lze jej však utlumit natolik, že pokud funkce ledvin klesá, je tento pokles velmi pomalý. Obecně je ovšem tento zánět, zejména ve středním věku, nejčastější příčinou selhání ledvin.

Nefrotický syndrom

Nefrotický syndrom je klinickým obrazem některých glomerulonefritid. Je to soubor příznaků, které vzniknou v důsledku velké ztráty bílkovin močí (tzv. proteinurie); přítomnost bílkovin v moči je způsobena narušením filtrační funkce ledvin. Může se vyskytnout u řady onemocnění ledvin. I přes rozdílné příčiny těchto nemocí jsou u nefrotického syndromu některé klinické příznaky a laboratorní nálezy stejné: přítomnost bílkovin v moči, pokles hodnot bílkovin v krevní plazmě, tvorba výrazných otoků, zvýšená hladina tuků v krvi, zvýšená srážlivost krve (tendence k trombózám). Léčba: imunosupresivní léky (léky k potlačení imunitní reakce organismu), které uvedou nemoc do klidu (tzv. remise), syndrom se však může vrátit (tzv. relaps).

Polycystóza

Nejčastější dědičné onemocnění ledvin, postihuje 0,1–0,2 % obyvatel a podílí se až z 10 % na příčinách chronického selhání ledvin. Při polycystóze se v ledvinách a játrech vyskytuje velké množství cyst, které vznikají postupným rozšiřováním ledvinových kanálků, takže počet cyst narůstá a zároveň se zvětšují. Ledviny se zvětšují, ztrácejí typický tvar a jejich tkáň je nahrazována cystami. Časná (a někdy i pozdější) stadia onemocnění nemusejí provázet žádné příznaky, může se však objevit zvýšený krevní tlak, krev v moči či bolest břicha.

Intersticiální nefritida

Zánětlivé onemocnění ledvin zejména v oblasti tubulu nefronů a okolní tkáně, tedy ve dřeni ledvin. Typicky může být způsobena například vzestupem vleklého zánětu močových cest na ledviny nebo se vyskytuje společně s ledvinovými kameny. Mezi intersticiální nefritidy se řadí také analgetická nefritida, způsobená častým užíváním léků na tišení bolesti. Ta postihuje v ČR až 5 % populace, bývá často málo diagnostikována a někdy se může projevit vznikem papilomu (nezhoubný nádor sliznice) nebo papilokarcinomu ve vývodných cestách močových. Změna složení analgetických směsí výskyt v poslední době snižuje.

Příznaky nemocí ledvin

Velmi často se stává, že pacient i v pokročilém stadiu onemocnění ledvin nemusí pozorovat žádné zvláštní obtíže. Poškození ledvin však může signalizovat řada příznaků: přibírání na hmotnosti v důsledku zadržování tekutin v těle (otoky obličeje, očních víček, bérců), bolest v bederní krajině, zvláště je-li doprovázena teplotou nebo změnou barvy moči, tmavá moč, příliš velké množství moči (zvláště v noci) nebo příliš malé množství moči (méně než půl litru moči za den), zvýšený krevní tlak, svalová slabost, ztráta chuti k jídlu, svědivka, svalové křeče, změna barvy kůže.

Náhrada nefunkčních ledvin

Nefunkční ledviny lze nahradit pouze třemi způsoby – hemodialýzou, peritoneální dialýzou, transplantací.

Hemodialýza

Když obě ledviny selžou, tělo zadržuje tekutiny. S tím roste krevní tlak a v těle se hromadí zplodiny látkové výměny. Hemodialýza je procedura, která čistí a filtruje krev, a zbavuje tak tělo nebezpečných odpadů a nadbytečných solí. Současně se z těla odstraní přebytečná voda, kterou nemocný nemůže vyloučit ledvinami. Pacienti docházejí na hemodialýzu zpočátku 2krát týdně, později 3krát týdně na 5 hodin. Pacient je připojen k přístroji, do něhož průběžně proudí hadičkami jeho krev. Ve speciálním filtru – dialyzátoru – se jeho krev očistí a vrací se zpět do těla. Časově je hemodialýza pro pacienta náročnější než peritoneální dialýza, pacient musí pravidelně docházet do nemocnice.

Peritoneální dialýza

Peritoneální dialýza stejně jako hemodialýza odstraňuje nadbytečnou vodu, odpadní látky a chemikálie z těla. Tento typ dialýzy využívá výstelku břicha (peritoneum, česky pobřišnici) k filtraci krve. Čisticí roztok, nazývaný dialyzát, se pomocí speciální hadičky napustí do dutiny břišní. Tekutina, zplodiny látkové výměny a chemikálie prostupují tenkými cévami do dialyzátu. Po několika hodinách je dialyzát vypuštěn z břicha, spolu se zplodinami látkové výměny. Poté se naplní břicho čerstvým dialyzátem a čisticí proces začne znovu. Před první výměnou chirurg zavede pacientovi do břicha měkkou hadičku nazývanou peritoneální katétr. Tento katétr, který je zde ponechán natrvalo, umožňuje výměny dialyzátu do a z břišní dutiny.

Ne pro každého pacienta se selháním ledvin je vhodný tento typ dialýzy. Kontraindikací jsou například složité operace pobřišniční dutiny, nebo jestliže si pacient není schopen z různých důvodů provádět dialýzu sám. Pacienti na peritoneální dialýze mají větší míru osobní volnosti, lékaře navštěvují jednou za měsíc, mohou cestovat.

Transplantace

Principem transplantace je dát ledvinu pacientovi, který s ní bude dlouho žít. Před zařazením na čekací listinu (waiting list) musí pacient projít řadou vyšetření a být indikován jako vhodný.

Ledvina může pocházet od zemřelé osoby nebo ji může poskytnout živý příbuzný i nepříbuzný dárce. Dříve se akceptoval pouze pokrevní dárce (stejného věku nebo starší), dnes však již může poskytnout ledvinu i manžel/ka, partner/ka či sourozenec. V posledních letech se propaguje především skandinávský způsob, a to transplantace od žijícího dárce, neboť má vyšší procento uchycení a přežití implantovaného štěpu. Jestliže se štěp neuchytí, pacient se vrací na dialýzu. Přežití štěpu: 80 až 90 % – roční přežití a 60 až 70 % – pětileté přežití.

Dialyzačně-transplantační program

Celoživotní program pro pacienty se selháním ledvin… Pacienti obvykle začínají na peritoneální dialýze a ve chvíli, kdy ledviny selžou úplně, přecházejí na dialýzu a čekají na transplantaci. Optimální je však provést transplantaci již v době, kdy ledviny ještě z malé části fungují. V České republice žije asi 4 tisíce dialyzovaných pacientů a 3 tisíce pacientů s transplantovanou ledvinou. Průměrný věk dialyzovaného pacienta je 67 let.

Funguje zde 87 dialyzačních center a sedm transplantačních center (IKEM, FN Plzeň, FN Hradec Králové, FN u sv. Anny Brno, FN Olomouc, FN Ostrava, dětské transplantační centrum FN Motol).

Dialyzační centrum Nemocnice Na Homolce

Dialyzační centrum vzniklo v Nemocnici Na Homolce v roce 1991 a těší se vysokému kreditu v České republice i v Evropě také díky dlouhodobé aktivitě ve vytváření integrovaného rehabilitačního programu pro dialyzované a transplantované pacienty. V současné době sem pravidelně dochází 57 pacientů, přičemž centrum má ještě volné kapacity. Vedle komplexní dialyzační péče centrum nabízí i jednorázovou dialyzační péči – turistům (i zahraničním – tradičně těchto služeb využívají například Japonci), pacientům, kteří mají pracovní cestu do Prahy apod. Nemocnice Na Homolce drží republikový primát v počtu odléčených pacientů s akutním selháním ledvin (nefrologie kritických stavů), což je dáno mimo jiné vysokým počtem jednotek intenzivní péče (Na Homolce jich je 13). MUDr. Lukáš Svoboda se ve spolupráci s docentem Josefem Vymazalem z místní magnetické rezonance dlouhodobě zabývá problematikou ischemické choroby ledvin, a na toto téma již publikovali několik studií.

Centrum se podílí na řadě projektů, nedávno proběhla studie kvality života dialyzovaných pacientů. Z odpovědí více než tisíce respondentů vyplynulo, že pro starší pacienty je nejdůležitější soběstačnost (fyzická kondice) a pro mladší schopnost a možnost udržet si své místo v zaměstnání a ve společnosti (a k tomu potřebují dobrou fyzickou i psychickou kondici). Součástí léčby by tedy měla být pohybová aktivita. S cílem podporovat pohybové aktivity jako součást léčby a součást sekundární prevence pacientů se selháním ledvin a pomoci zlepšit kvalitu jejich života vznikl Na Homolce Sportovní klub dialyzovaných a transplantovaných ČSTV, který má celorepublikovou působnost.

Sportovní klub dialyzovaných a transplantovaných ČSTV

Sportovní klub dialyzovaných a transplantovaných (SK DaT) vznikl při Dialyzačním centru Nemocnice Na Homolce v roce 1995. Je členem Svazu vnitřně postižených sportovců ČSTV a členem mezinárodních federací WTGF (World Transplant Game Federation) a ETDSF (European Transplant and Dialysis Sports Federation). Jeho činnost se soustřeďuje na tvorbu a propagaci rehabilitačního programu pro osoby léčené umělou ledvinou či žijící s transplantovanou ledvinou (výukové programy, přednášky) a na organizaci letních a zimních sportovních her pro dialyzované a transplantované z ČR i ze zahraničí. Sportovci klubu se pravidelně zúčastňují i celoevropských a mezinárodních sportovních her, kde byly jejich výkony v minulých letech odměněny řadou medailí. Pro pacienty a jejich rodiny jsou organizovány léčebné přímořské pobyty, kdy je nutné v zahraničí zajistit přístup na hemodialýzu.

Z programu SK DaT

Potřeby pacienta nepochybně sahají za poměrně úzkou oblast ovlivnitelnou pouze zdravotní péčí. Je stále více zřejmé, že kvalita života nemocných nezávisí pouze na míře fyzického zdraví. Vedle fyzického zdraví jsou i další složky zdraví. Je to zejména zdraví psychické, tedy optimální duševní výkonnost a odolnost, a zdraví sociální odrážející uplatnění člověka v rodině a společnosti. Se zdravím souvisí a na zdraví závisí kvalita života. Pozornost rehabilitaci vnitřně postiženým je společensky považována spíše za málo významnou, protože potřebnost nějaké formy pomoci není pro laiky na první pohled tak evidentní jako u klasických, dobře viditelných a rozpoznatelných handicapů. Počet vnitřně postižených však významně převažuje počet handicapovaných s těmito klasickými formami postižení a je zřejmý trend prokazující stálý nárůst počtu vnitřně postižených. Skupina dialyzovaných a transplantovaných pacientů je dobře definovanou skupinou vnitřně postižených a jejich léčba je vysoce náročná a drahá. Léčba samotná sice umožní pacientům přežít, ale málokdy jim dává bez další pomoci šanci život skutečně prožít, kvalita života je v řadě parametrů velmi významně snížena, často významněji než u klasických handicapů.

Je prokázáno, že aktivní životní styl zahrnující pravidelné a vhodně volené pohybové aktivity zlepšuje všechny parametry zdraví. Aktivní životní styl dává životu smysl, zlepšuje kvalitu života, a navíc snižuje i náklady na léčbu komplikací a nutnou sociální výpomoc. Vytvoření integrovaného rehabilitačního programu s cílem propagovat a prakticky korigovat veškeré intervence je tedy vysoce žádoucí z pohledu jednotlivce i společnosti.

Hlavní úkoly SK DaT

* Vytváření a propagace integrovaného rehabilitačního programu pro dialyzované a transplantované pacienty. Inkorporování pohybových aktivit do léčebných plánů. * Podpora a organizace akcí a činností zaměřených na aktivní životní styl a zlepšení kvality života dialyzovaných a transplantovaných. * Podpora vzdělávání zdravotnického i nezdravotnického personálu, zejména ve spolupráci s FTVS UK v Praze, vytváření celospolečenského povědomí o problematice. * Konzultační a poradenská činnost pro dialyzované a transplantované pacienty. * Podpora reprezentace dialyzovaných a transplantovaných sportovců zejména na soutěžích WTGF a ETDSF. Vytváření metodologických podkladů a organizace přípravy závodníků. * Mezinárodní spolupráce a setkávání, umožnění každoročních rekondičních výjezdů dialyzovaných pacientů mimo republiku (k moři a do hor). Vytvoření podmínek pro tyto pobyty zajištěním cenově akceptovatelné dialyzační léčby. * Vědecká spolupráce v národním i mezinárodním měřítku (místopředseda SK DaT ČSTV primář MUDr. L. Svoboda je tzv. nucleus member ve skupině pro Renal rehabilitation při EDTA/ERA – www.renalrehab.com).

Druhý březnový čtvrtek je ve zdravotnictví a medicíně od loňského roku zasvěcen ledvinám, slaví se totiž Světový nefrologický den, který v tom roce poprvé vyhlásily jako Den ledvin Mezinárodní nefrologická společnost (International Society of Nephrology) a Mezinárodní federace nadací pro onemocnění ledvin (International Federation of Kidney Foundation). Jeho cílem je rozšířit znalosti o nemocech ledvin, informovat co nejvíce o možnostech včasného rozpoznání a významu včasné prevence a léčby nemocí ledvin. Letos připadl Světový nefrologický den na 8. března. Dialyzační centrum Nemocnice Na Homolce při této příležitosti pořádalo od 11. do 17. března ve Špindlerově Mlýně 14. zimní hry dialyzovaných a transplantovaných sportovců České republiky.


SOUHRN

Ledviny jsou životně důležitým orgánem, který v organismu zajišťuje nenahraditelné funkce – filtrují a vylučují odpadní látky, udržují rovnováhu vnitřního prostředí (homeostázu), vyrábějí některé hormony. Funkční rezerva ledvin je – podobně jako například u jater – obrovská.

SUMMARY

Kidneys are vital organs that have indispensable functions in the body / they filter and eliminate waste products, maintain homeostasis, release some hormones. Functional reserve is – as in the case of liver – very large.


O autorovi: prim. MUDr. Lukáš Svoboda, Nefrologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha místopředseda Výkonného výboru Sportovního klubu dialyzovaných a transplantovaných ČSTV (lukas.svoboda@homolka.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?