V uvolnění přeshraniční péče na celém území EU jsme nejevropštější

7. 4. 2014 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Ředitel Centra mezistátních úhrad (CMU) JUDr. Ladislav Švec považuje totální jednostrannou liberalizaci poskytování přeshraniční péče za nevyvážený krok, který omezí kontrolu a regulaci systému zdravotní péče v ČR.


Prezident Zeman na konci března podepsal novelu zákona o zdravotním pojištění, která transponovala směrnici 2011/24/EU o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Jak se český prováděcí předpis se směrnicí vyrovnal?

Neskutečně odvážným způsobem. Česko zvolilo velice evropský přístup, a přestože jsme geograficky uprostřed Evropy a na hranice máme z každého místa tak dvě až tři hodiny cesty, jsme ve střední Evropě jediným státem, který se rozhodl přeshraniční péči totálně liberalizovat. V zásadě jsme tímto zákonem rozšířili věcnou působnost českého systému veřejného zdravotního pojištění na všechny poskytovatele (smluvní či nesmluvní, ambulantní nebo nemocniční, státní či nestátní) etablované v rámci celé EU. Ad absurdum jedinými poskytovateli, kteří nebudou moci nabídnout péči českým pojištěncům za úhradu, jsou čeští nesmluvní poskytovatelé. Pokud Česká republika na úrovni nejvyšší politiky deklaruje snahu ušetřit systému zdravotnictví každou korunu, tady paradoxně necháváme v cestě k českým prostředkům vrata dokořán, bez jakékoli regulace. Ale nejde jen o finanční stránku věci. Jako velmi problematické vidím zejména znemožnění dohledu nad kvalitou péče či kontrolou nákladů, kdy každý výdaj v nemocniční péči poskytnuté v zahraničí půjde nad rámec regulovaných objemů prostředků hrazených u nás.

Ministerstvo zdravotnictví deklarovalo, že regulace, tedy odsouhlasení plánované přeshraniční péče pojišťovnou, zavede případně až zpětně, ve chvíli, kdy pacientů bude přespříliš. Lze předpokládat kolik pacientů z Česka by mohlo přeshraniční péči využít?

CMU bylo několikrát požádáno, aby vytvořil o analýzu, která by takový výsledek vyjádřila. Vždycky jsme se ale nakonec dobrali výsledku, že to stanovit nelze. Je tam tolik neznámých, že nedokážeme říct, jak masivní odliv našich pojištěnců do zahraničí nastane. Víme, že v rámci současných koordinačních nařízení žádá ročně o souhlas s vycestováním za péčí okolo tří set lidí a přibližně v 95 procentech jim zdravotní pojišťovny péči odsouhlasí. To je ovšem stav před novelizací zákona. Nyní očekáváme větší medializaci, lepší znalost předpisů, ale také komerční uchopení přeshraniční péče. Navíc pokud bude ministerstvo regulaci uplatňovat dodatečně a vymezí tak služby, které budou podmíněny předchozím souhlasem pojišťovny, je důležitý také fakt, že v zákoně je potenciální regulační nařízení o přeshraniční péči navázáno na nařízení o místní a časové dostupnosti. Z toho vyplývá, že bude možno regulovat jen takové služby, které jsou uvedeny v nařízení o časové dostupnosti, kde je třináct služeb.

Jakou roli CMU sehrálo v legislativní přípravě transpozice směrnice?

Podílet se na legislativním procesu na české i evropské úrovni je jedním z úkolů, které CMU plní. Na faktické tvorbě směrnice jsme spolupracovali významně, v době českého předsednictví v EU se dokonce pracovalo s naším textem. Bohužel z něj nakonec zbylo velmi málo a výsledek je velice sporný. Touto směrnicí byl totiž zaveden další typ právního předpisu řešící v zásadě stejné otázky, jež jsou již historicky obsaženy v evropských koordinačních nařízeních. Jde ovšem o předpis nižší právní síly, navíc v gesci jiné části Evropské komise. Je to velice nesystematicky vyřešená právní otázka transpozice judikatury Soudního dvora EU do evropské legislativy. V souvislosti s transpozicí směrnice jsme také vytvořili pozměňovací návrh, ve kterém CMU společně s pojišťovnami prosazovalo, aby vláda měla širší možnosti v zavedení regulace, které by zavedla hned s účinností zákona. Pozměňovací návrh schválil výbor pro zdravotnictví poslanecké sněmovny. Bohužel ve třetím čtení se nesešlo dostatečné množství poslanců, a byť nadpoloviční většina byla pro pozměňovací návrh, nebylo jich fyzicky dost na to, aby prošel.

Jak jsou na tom s koordinací přeshraniční péče ostatní členské státy?

Naši sousedé a vůbec naprostá většina členských států EU, včetně relativně vyspělých a bohatých systémů, jako je například Německo, přistoupily ke směrnici mnohem obezřetněji. Všechny okolní státy zavádějí významná regulační opatření, což směrnice umožňuje. U podstatné části zdravotních služeb budou nadále zachovávat podmínku předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny s vycestováním a odčerpáním zdravotní služby v zahraniční.

Pokud budou do Česka přicházet zahraniční pacienti, bude to za těchto podmínek oboustranně výhodné?

Z hlediska zahraničních pacientů, kteří by čerpáním péče v České republice zvyšovali příjmy českého systému zdravotní péče, toto opatření není vyvážené. To je klíčová otázka, kterou měli zákonodárci brát v potaz, když tento předpis schvalovali. My jsme v důvodové zprávě k našemu pozměňovacímu návrhu i na jednáních se zástupci ministerstva upozorňovali, že ostatní státy svůj systém tímto způsobem liberalizovat naprosto nehodlají. Německo vyřešilo transpozici směrnice do svého zákona jedinou větou, kde stojí, že poskytnutí nemocniční péče v jiném státě bude i nadále podmíněno souhlasem nemocenské pokladny. Obdobně postupovalo i Rakousko. Obě země zachovávají status quo, odsud k nám nepřijede víc pacientů než doposud. Pokud se někdo domnívá, že odvážnou transpozicí do českého systému přilákáme zahraniční pacienty, mýlí se. Finanční prospěch českému systému závisí na transpozici v okolních státech. Slovensko, které je pro nás potenciálně významným partnerem, vydalo velice rozsáhlý seznam zdravotních služeb, u kterých nebude možné vycestovat do Česka a žádat náhradu na Slovensku. Také Polsko v tuto chvíli schvaluje vyčerpávající seznam typů zdravotní péče, jež zůstane omezena předchozím souhlasem pojišťovny. U těchto dvou zemí může mít nárůst přeshraniční péče efekt u ambulantních služeb, tam lze v některých oblastech benefit předpokládat. U komplikovanějších a nákladnějších služeb, vyžadujících propracovanou infrastrukturu, se ale také v zásadě nic nezmění. Princip volného pohybu služeb má smysl ve chvíli, kdy k němu všichni hráči přistupují stejně. Ve chvíli, kdy jsme téměř jediní, kdo bude za služby v cizí zemi platit, to nelze považovat za pragmatický přístup.

JUDr. Ladislav Švec

CMU se přijetím novely zákona stalo Národním kontaktním místem, které přeshraniční péči spolu s pojišťovnami administruje. Jak jste na to připraveni?

Samotná refundace nákladů nebo poskytování informací o přeshraniční péči pro nás není ničím zásadně novým. V rámci koordinačních nařízení zdravotní pojišťovny musejí umět refundovat náklady například i v případě, že z nějakého důvodu neproběhla administrativní procedura na území cizího státu korektním způsobem. Jde o případy, kdy byl pacient nucen zaplatit v hotovosti, například proto, že neměl evropský průkaz, narazil na poskytovatele, který nedodržuje právní předpisy, nebo poskytovatel v dané zemi nemůže účtovat místnímu systému zdravotního pojištění. Dělá to asi 2 tisíce případů ročně, kde i dnes náklady refundujeme. Byť ze dvou třetin jsou náklady dle tarifu daného státu a jednu čtvrtinu refundujeme podle nákladů a tarifů českých. Zvedne se nám agenda v počtu dotazů a poskytování informací jednotlivých pojištěnců i poskytovatelů péče. Což už ostatně nastalo. Ale systémově to pro nás není nic zcela nového, agendu související s přeshraničním čerpáním péče provádíme již 13 let. Nyní začne přicházet větší množství různých typů dokladů s různou kategorizací poskytnutých služeb, včetně komplikovaných služeb nemocničních. Český revizní lékař musí napůl detektivním způsobem porovnat kategorie poskytnutých zdravotních služeb s českým seznamem výkonů, vyvodit z toho příslušnou bodovou hodnotu a odvodit výši refundace. To se ale nedá jinak systémově ošetřit, leda bychom zavedli úplně stejné vykazování poskytnutých zdravotních služeb v rámci všech členských států EU, což je v horizontu nejbližší generace naprosto nepředstavitelné.

Budou uvedením směrnice do praxe více administrativně zatíženy pojišťovny?

Z procesního hlediska je to samozřejmě administrativně a profesionálně náročná činnost. Ono se mluví především o nároku na refundaci, ale méně už o tom, že zákon zavádí povinnost vést refundační proces v režimu správního řízení i u aplikace evropských nařízení, což dosud neprobíhalo. Ony 2 tisíce případů ročně dnes refundujeme z velké části neformalizovanou cestou. I zpracování žádosti o refundaci dle zahraničních tarifů teď musí mít všechny náležitosti správního řízení – tedy žádost, zahájení řízení, řešení předběžné otázky, výzvy k odstranění nedostatků, rozhodnutí, odvolání a tak dále.

Celý proces bude podstatně komplikovanější a náročnější pro pracovníky zdravotních pojišťoven, kteří jej reálně povedou. Jsem navíc přesvědčen o tom, že počet těchto řízení v důsledku novelizace zákona naroste ze 2 tisíc několikanásobně. Na to pojišťovny nemohou být zcela připraveny, ponese to s sebou zvýšení provozních nákladů, nároky na kvalifikaci zaměstnanců, kteří budou muset porovnat péči v cizím zdravotnickém zařízení v cizím jazyce s cizí klasifikací. Přepokládám, že fyzické zpracování jednoho takového komplikovanějšího případu může jednomu člověku trvat řádově i dny.

Mají pojišťovny nyní přehled o cenách výkonů, za kterými budou čeští pacienti vyjíždět?

Pojištěncům je třeba říci, že nikdy nelze dopředu přesně stanovit, jaká zdravotní služba jim bude v dané zemi skutečně poskytnuta, tím pádem nelze na 100 procent zaručit výši dodatečné náhrady nákladů. Pro pojištěnce vždy vzniká riziko, že dostane proplacenu menší část, než s jakou počítal, nebo že dokonce nedostane vůbec nic. Také nelze každému na přání vykalkulovat ocenění jeho představy o službách, které by mu měly být v cizině potenciálně poskytnuty. Takové administrativní zatížení nemůže po pojišťovnách nikdo chtít. Pokud by Česká republika byla přistoupila k možnosti regulace alespoň u části nemocničních nebo vysoce specializovaných služeb a péče byla poskytována s předchozím souhlasem pojišťovny, existuje záruka, že pacient bude jejím prostřednictvím proveden celým procesem celkem bezpečně. Zdravotní pojišťovna si v takových případech zjišťuje, ve kterém zdravotnickém zařízení má být péče poskytnuta, může nabídnout i jiné alternativy řešení. Bez regulace se systematicky zbavujeme funkce, ke které zdravotní pojišťovny slouží – tedy dohledu nad péčí poskytovanou českým pojištěncům. V případě, že se pojištěnec rozhodne podstoupit přeshraniční péči (kterou přitom může dostat bez zbytečného odkladu na našem území), podstupuje riziko. Nechci tím hrozit, ostatně my princip náhrad u neautorizovaných běžných ambulantních služeb aplikujeme už od roku 2006. Judikatura evropského soudního dvora, pokud jde o ambulantní péči, byla zřejmá již před 8 lety.

Jenže dle směrnice se na území EU nově povoluje i čerpání nemocniční péče…

Tu jsme dosud našim pojištěncům nepropláceli. Nyní budeme muset zjevně začít proplácet i plánované vysoce specializované, organizačně náročné a vysoce nákladné výkony. A čím komplikovanější péče, tím těžší bude stanovení odpovídající české ceny. Základním problémem je, že vykazování v různých státech se liší; náš seznam výkonů je unikátní, obdobné katalogy v jiných státech také, takže budeme porovnávat ne vždy stoprocentně odpovídající služby. Ale zdůrazňuji, že směrnice neřeší péči, která není poskytována a hrazena na našem území. Pokud jde o péči na našem území nedostupnou, nemají pojištěnci na úhradu automaticky právní nárok a mohou i nadále pouze požádat ZP o souhlas dle evropských nařízení. Jestliže se jedná o péči, kterou nedokážeme zajistit bez zbytečného odkladu, mají pacienti nárok na vycestování v rámci koordinačních nařízení za cenu, která je pro ně výhodnější a bez přímého hrazení.

Existuje nějaké závažné riziko v komerčním využití přeshraniční péče?

Směrnice říká, že by přeshraniční péče neměla být předmětem zvláštní propagace, protože to není cíl sám o sobě, komerční využití si ale dovedeme dobře představit… Negativním důsledkem může být například narušení sítě nasmlouvaných poskytovatelů veřejného zdravotního pojištění v některých hraničních regionech.

Budete nějak motivovat česká zdravotnická zařízení, aby se v evropském prostoru propagovala?

Na změny chceme upozornit české pojištěnce, ale i potenciální zahraniční pacienty na našem webu. V rámci informační činnosti bychom chtěli pomoci českým poskytovatelům zdravotní péče, kteří budou mít zájem nabízet své zdravotní služby pacientům z evropských zemí. Rádi bychom tak přispěli k tomu, aby zdravotnická zařízení ke zvýšení svých příjmů využila směrnice v co největším rozsahu. Ze statistik koordinačních nařízení víme, že český systém je třikrát větším poskytovatelem péče než jejím importérem ze zahraničí, tedy že trojnásobek zahraničních pacientů k nám přijíždí se souhlasem své pojišťovny čerpat péči. Prezentaci českého zdravotního systému si představuji jako katalog služeb na území ČR s odpovídajícími ceníky, kontakty, možnostmi. Na našem webu by si pak cizí pojištěnec mohl rovnou vybrat zdravotnické zařízení, kde mu požadovanou službu nabídnou.

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?