Přejít na obsah

Jak odcizení hraček vyvolalo kašel u předškoláka

zpět
13.2.2008

"Chlapec byl ve stáří 4 let doporučen ke konziliárnímu vyšetření v alergologické ordinaci dětské kliniky pro dráždivý kašel s pískoty, který byl považován za projev nekontrolovaného perzistujícího astmatu," popisují ve své kazuistice MUDr. Jiřina Chládková, Ph. D. a MUDr. Jiřina Chládková, Ph. D. z Dětské kliniky LF a FN, Hradec Králové...

Chlapec byl ve stáří 4 let doporučen ke konziliárnímu vyšetření v alergologické ordinaci dětské kliniky pro dráždivý kašel s pískoty, který byl považován za projev nekontrolovaného perzistujícího astmatu.

Anamnéza

Chlapec pochází ze druhého fyziologického těhotenství. Porod v termínu, spontánní, záhlavím. Porodní hmotnost 3100 g, délka 50 cm. Poporodní adaptace proběhla bez komplikací. Kojen byl do prvního roku života. Prospíval, jeho psychomotorický vývoj byl normální, má vadu výslovnosti (šišlání). Očkován byl řádně. Od půl roku věku měl opakované infekce horních dýchacích cest, které průměrně 3krát ročně vyžadovaly antibiotickou léčbu.

Ve 3 letech podstoupil adenotomii pro hypertrofii nosní mandle. Hnisavé rýmy ustoupily, ale dráždivý kašel, někdy doprovázený pískoty, přetrvával. Chlapec neměl projevy ponámahového astmatu. Ve 3,5 letech byl vyšetřen ve spádové alergologické ordinaci, kde nebyla zjištěna atopie. Vzhledem k chronickému dráždivému kašli a podezření na průduškové astma byl zahájen terapeutický pokus s inhalačním kortikosteroidem - budesonidem v denní dávce 400 mikrogramů (Inflammide dos. aer.) a jako úlevový léčivý přípravek měl k dispozici salbutamol (Ventolin dos. aer.).

Používal inhalační nástavec Aerochamber. Tříměsíční farmakoterapie ale nevedla ke zlepšení klinického stavu chlapce. Ve 4,5 letech byl pro záchvat kašle a pískotů při akutní respirační infekci vyšetřen ve spádové pneumologické ordinaci. Nález na rtg snímku hrudníku, krevní obraz, hodnota CRP a plicní funkce byly normální. Kultivační nález ve výtěru z nosu a krku byl negativní. Pneumolog onemocnění uzavřel jako exacerbaci středně těžkého perzistujícího astmatu při akutní virové respirační infekci, změnil antiastmatickou farmakoterapii na fixní kombinaci salmeterolu s fluticasonem v denní dávce 500 mikrogramů (Seretide Diskus 2x 50/250) a z diagnostických rozpaků doporučil konziliární vyšetření v alergologické ordinaci dětské kliniky.

Od 3,5 let chlapec navštěvoval mateřskou školu. Pro opakované infekce horních dýchacích cest docházel do mateřské školy zřídka. Má 12letou sestru a dvouletého bratra. Bydlí v rodinném domě, kde byla provedena úprava bytového prostředí s cílem snížit expozici roztočům, zvířata nechovají. Rodiče jsou nekuřáci. Alergická onemocnění se v rodině nevyskytují. Při vyšetření na dětské klinice byl chlapec čilý, dobře spolupracoval. Somatický nález byl přiměřený. Psychomotorický vývoj odpovídal věku.

Pomocná a laboratorní vyšetření

Nález při ORL vyšetření, plicní funkce a potní test byly v normě. Kožní prick testy (běžné inhalované alergeny - Alyostal, Stallergenes) byly negativní. Inhalační technika z dechem aktivovaného inhalátoru nebyla správná.

Pracovní diagnóza

Jde o chlapce ve stáří 4,5 roku se středně těžkým perzistujícím průduškovým astmatem pod částečnou kontrolou z důvodu chybné inhalační techniky. Vzhledem k negativní rodinné anamnéze a nepřítomnosti atopie se může jednat o přechodné astma (transient early wheezing), které s velkou pravděpodobností vymizí do věku 6 let.

Terapie

Chlapec s maminkou byli zacvičeni ve správné inhalační technice z inhalátoru Diskus. Vzhledem k dobré kontrole astmatu byla denní dávka fluticasonu postupně snížena během půl roku až na 100 mikrogramů. Klinický stav chlapce byl dobrý po dobu 1,5 roku, astma bylo zcela pod kontrolou a při docházce do mateřské školy nebyl zvýšeně nemocný. Plicní funkce a hodnoty oxidu dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu byly normální.

Další průběh onemocnění

Ke zhoršení klinického stavu dítěte a záchvatům dráždivého kašle, ale tentokrát bez pískotů, došlo znovu v 6 letech dítěte v jarním období. Matka si všimla odlišného charakteru kašle, který byl dráždivý a hluboký. Objevoval se jen během dne a nevedl k narušení spánku. Fyzikální nález, plicní funkce a hodnota NO ve vydechovaném vzduchu byly normální. Bronchodilatační test byl negativní. Z podrobného rozboru anamnézy vyplynulo, že se kašel poprvé projevil v souvislosti s problémy se spolužáky v mateřské škole, kteří chlapci odcizili jeho oblíbené hračky. Tyto skutečnosti vedly k podezření na psychogenní etiologii kašle a následnému psychologickému vyšetření.

Souhrn psychologického vyšetření

Jedná se o senzitivního chlapce na konci období předškolního věku. Vývoj jeho osobnosti probíhá nerovnoměrně s četnými známkami regrese. Nelze vyloučit ani nerovnoměrný vývoj poznávacích funkcí (pozdější nástup řeči, mezi druhým až třetím rokem, dosud trvají významné vady výslovnosti, nevyhraněná lateralita ruky -píše levou, prvky hyperaktivity v chování). Dlouhodobě nepříznivým jevem je nezralost celého rodinného systému (včetně nezralosti osobností rodičů), chaotické uspořádání rolí a výchovného vedení (vměšování dcery do výchovy), spoléhání na vnější kontrolu (problémy by měly řešit instituce - MŠ, nemocnice).

Terapie

V rámci jednorázového vyšetření byl s rodiči podrobně probrán emoční a sociální kontext současného tělesného příznaku chlapce. Rodiče porozuměli psychogennímu původu kašle, kterému nevěnovali pozornost, což vedlo do 14 dnů k jeho vymizení. Maminka vyžadovala a posilovala jen zralejší formy chování (nesnažili se rozumět šišlání). Do výchovy se větší měrou zapojil i otec.

Za dva měsíce byla pro remisi astmatu ukončena preventivní antiastmatická farmakoterapie. V dalším roce nebyl chlapec nemocný a docházel bez problémů do základní školy. Remise astmatu trvá (astmatické příznaky nepřítomny, normální plicní funkce a hodnota NO ve vydechovaném vzduchu). V 7 letech byla kožními prick testy (Alyostal, Stallergenes) poprvé prokázána atopie (pyl pelyňku), zatím bez klinické manifestace. Dispenzarizace chlapce v alergologické ordinaci bude pokračovat.

Diskuse

Stanovení diagnózy průduškového astmatu je u malých dětí obtížné. Důvodem je skutečnost, že opakované epizody pískotů, které jsou hlavním diagnostickým klinickým kritériem, mají v této skupině různou etiologii i prognózu a jen u 20 % případů se skutečně jedná o počínající atopické průduškové astma. U kojenců a batolat rozpoznáváme tři základní fenotypy astmatu (pískotů) s rozdílnou prognózou, které se navíc překrývají.

První skupinu (60 % dětí

Péče o dítě s astmatem vyžaduje trvalé a důsledné monitorování kontroly nad nemocí a pravidelné přehodnocování farmakoterapie.

MUDr. Jiřina Chládková, Ph. D. a MUDr. Jiřina Chládková, Ph. D. z Dětské kliniky LF a FN, Hradec Králové , Lékařské listy

Klíčová slova

K tomuto článku nejsou přiřazena žádná klíčová slova.

Autoři

Lékařské listy

Komentovat článek: Jak odcizení hraček vyvolalo kašel u předškoláka

*
* Pravidla diskusí - čtěte
*
 

* - údaje označené hvězdičkou jsou povinné

3 nejnovější komentáře k článku Jak odcizení hraček vyvolalo kašel u předškoláka

Komentáře

dalších 6 komentářů
Levap Olhásov Re:Re:Re: pavěda  | 14. 02. 2008 22:12

Stav byl kompenzován - potlačován, jistě. Ale já jsem mluvil o VYLÉČENÍ. A jestli by mohla homeopatie něco vyřešit? To si pište.

dr. kozlik Re:Re: pavěda  | 14. 02. 2008 12:51

Navíc je v článku popsáno, že fixní kombinace měla na pacienta positivní vliv a 1.5 roku byl stav kompenzován, takže v té době to asi nebyla psychická záležitost. Navíc kašel při psychickém problému měl jiný charakter než při astmatu, což o problému hodně vypovídá. Nechci snižovat hodnotu homeopatie, ale pochybuji, že by problém tohoto astmatu vyřešila.

dr. kozlik Re:zpusobi zdechnuti tretiny populace  | 14. 02. 2008 12:43

Opravdu aktuální reakce k uvedenému článku, autor bude zřejmě mentálně či politicky defektní.

 zavřít

Váš tip

  • Jako ochranu před spamem, prosím zodpovězte následující otázku (číslicí):
  • * - položky označené hvězdičkou jsou povinné

Medical Services

Komplexní edukační servis ve zdravotnictví

více informací

NOVÝ E-SHOP s medicínskou literaturou