Přejít na obsah

Myslím na Poslední soud

zpět
9.9.2010
Leoš Heger
zvětšitLeoš HegerZdroj: MZ ČR

Leoš Heger | Zdroj: MZ ČR

 

Ministr zdravotnictví plánuje plynulou restrukturalizaci nemocnic. Se změnami začne již od příštího roku. Několik let plánovaná reforma zdravotnictví se zasekla na regulačních poplatcích. Bouřlivé diskuse o nich zaměstnávaly politiky napříč spektrem víc než tři roky. I po volbách jsou první na tapetě.

Nový ministr zdravotnictví rozčeřil vody prohlášením o dvousetkorunovém poplatku za přímý vstup k lékaři specialistovi. Ale změny nebudou tak horké. »Nejprve potřebujeme vypracovat komplex pravidel, která budou říkat, kdy a jaké poplatky se hradí a jak se má pacient pohybovat v systému zdravotnictví, což nějakou dobu potrvá,« upozorňuje Leoš Heger. Od příštího roku se změní jen sazba za pobyt v nemocnici.

Heger není žádným politickým matadorem, ale široce uznávaným odborníkem a manažerem. Hned po nástupu do funkce čelil nejen sporům o výši regulačních poplatků. Mnohem větší emoce vyvolává vládní plán zkrátit státním zaměstnancům mzdy o deset procent. Jeho kolega z resortu práce Jaromír Drábek navrhl totiž zdravotníkům podstatným způsobem přiškrcenou tarifní mzdovou tabulku. Zdravotnické odbory se bouří a hrozí stávkovou pohotovostí.

Ať už se vedou hádky o poplatky či o výši mezd pro zdravotníky, pacienty nejvíc zajímá, zda dostanou nejkvalitnější lékařskou péči a co nejblíže k domovu. Zatím je ale systém pro laiky nepřehledný. Co chystáte, abyste pacientovi pomohl se v systému lépe orientovat a aby vždy dostal aspoň základní péči, na niž má nárok?

Myslím, že pacient nakonec vždy péči dostane. Ale někdy se k ní musí trochu krkolomně dobývat a někdy si ho přesunují zdravotnická zařízení mezi sebou. Jedna věc je, jak se má pacient pohybovat po systému. Proto připravujeme komplex pravidel v souvislosti s novým nastavením regulačního poplatku. To je administrativní pohled.

Druhý pohled je finanční. Systém není vybalancován. Na jedné straně se budují velká specializovaná centra, například pro onkologickou, kardiologickou či traumatologickou péči. Všechna jsou rozumně zafinancovaná, a dostane se tudíž na každého pacienta.

Díky tomu má dnes každý s akutním infarktem myokardu i z té nejposlednější vísky rychlý přístup k nejkvalitnější péči. Dřív skončil v malé nemocnici, kde byla léčba méně technologicky vyspělá.

Tradiční problém ale dělá pohyb pacienta mezi těmito vyspělými centry či velkými nemocnicemi směrem dolů. Tam, kde se pacient může doléčit. Například je na složité operaci ve fakultní nemocnici a mohl by se doléčit v okresní, v rehabilitačních ústavech či léčebnách dlouhodobě nemocných, což by vyšlo levněji.

O tom, že máme nadbytek akutních lůžek oproti místům následné péče (rehabilitace, léčebny dlouhodobě nemocných), se mluví již dlouho. Nikdo si ale netroufl zasáhnout, protože politikům to ztrácí body. Chystáte se tedy na restrukturalizaci nemocnic?

Menší zařízení totiž pacienty k doléčení nechtějí přebírat. Jsou často podfinancována, dostávají jen platbu v podobě ročního paušálu, a když jim začnou přibývat pacienti, nemají na péči o ně peníze.

Proto je třeba doladit systém, aby peníze šly s pacientem. Nemocnice pak nebudou omezovány tvrdým paušálem, ale naopak díky tomu, že přijmou více pacientů, se jejich rozpočet navýší. A právě to, že tento mechanismus nefunguje, je největší bariérou v dostupnosti péče a pohybu pacienta po systému. Kdysi v počátku devadesátých let se platilo nemocnicím i za výkon, což přesně znamenalo, že pacient s sebou přitáhl peníze. Jenže systém nebyl dobře regulován a téměř zbankrotoval. Jen pobízel lékaře, aby dělali více, neboť pojišťovna jim musela všechno zaplatit.

Proto se zavedl převažující paušální systém, který těmto nešvarům brání. Zároveň však brzdí nekontrolovatelné přelévání pacienta. Vždy za pár let si pacienti oblíbí nějakou nemocnici, někde se něco vybuduje nebo jiné zařízení zchátrá, a proto je třeba, aby se systém přeléval. A to chceme zavést.

A jak na tyto politicky výbušné změny chcete jít?

Máme páky v podobě úhradové vyhlášky, kterou vydává ministerstvo každým rokem, a proto může na této úrovni financování ovlivnit.

Vyhláška má dva aspekty. Určuje, jaká je cena bodu a kolik se do zdravotnictví pustí celkem peněz, aby pojišťovny nezkrachovaly. A také říká, jakým způsobem se platí jednotlivým segmentům. Nyní nemocnice dostávají roční paušály, praktičtí lékaři měsíční platbu za pacienta, specialisté jsou hrazeni od výkonu.

Toto chceme nastavit jinak. Například první tři dny po operaci se bude platit nemocnicím víc, pak půjde platba degresivně dolů nebo pomocí DRG systému, kdy se platí za diagnózu. Právě tyto mechanismy mohou výrazně ovlivňovat snahy poskytovatelů: buď pacienta lákat, nebo se ho zbavovat.

Neměly by to být ale zdravotní pojišťovny, kdo bude určovat, jaký typ péče v jakém zařízení proplatí?

Ano, pojišťovny se o to snaží, ale způsoby úhrad jsou diktovány zákonem. A ten říká, že poskytovatelé péče a pojišťovny se musejí mezi sebou dohodnout na výši a způsobu úhrad. A když se nedohodnou, což je pravidlem, musí arbitra dělat ministerstvo.

Nové mechanismy chcete připravit již do úhradové vyhlášky na příští rok?

Ano. Chci vytvořit centrální institut, kde by se metodicky vyjednávaly formy platebních mechanismů nebo výpočet cen za jednotlivé výkony.

Sazebník výkonů je již patnáct let nerovnoměrný, některé obory jsou podhodnocené. Naopak jiné, do nichž se vrhají podnikatelé, pro změnu lukrativní až příliš. Například dialýzy jsou mírně přeplacené. Podhodnocené jsou zase třeba léčebny dlouhodobě nemocných. Ceny by se měly překalkulovávat každým rokem.

Výsledkem těchto změn by tedy měla být změna charakteru nemocnic?

Tak lze dosáhnout větší a plynulé restrukturalizace. Jestliže bude větší zájem o lůžka následná a malé nemocnice a další doléčovací ústavy se z nich uživí, bude jich postupně přibývat.

Uvedl jste, že chcete zvyšovat regulační poplatky za přímý vstup k lékaři specialistovi. Jaká by tedy měla být nová koncepce poplatků?

Poplatky se rozpadají do tří problémů. Nejsložitější jsou ty za recepty, protože jsou velmi úzce svázány s lékovou cenotvorbou. Jakmile se do ní sáhne, musí se měnit zákon, takže tuto část bychom nechali až úplně na konec.

Pak jsou poplatky za návštěvu lékaře specialisty, které mají regulovat pohyb pacienta po systému, což dnes de facto nedělají. Mnohdy se ani přesně neví, který lékař má pacientovi předepisovat léky, když je s určitou diagnózou zapsán u specialisty a s jinou chodí ke svému praktickému lékaři. I v této části je třeba vypracovat komplex pravidel a vydat je najednou, což také nějakou dobu potrvá.

A co peníze, které pacienti platí za pobyt v nemocnici?

U poplatku za hospitalizaci půjde jen o jednoduchou parametrickou změnu. Jenom musíme nastavit jeho výši, aby byl sociálně akceptovatelný, ale přitom zůstal jeho regulační efekt. V minulosti přispěl například k úbytku pacientů v léčebnách dlouhodobě nemocných.

Potřebujeme, aby objem vybraných peněz zůstal zhruba stejný. Počítám, že se bude od každého vybírat stokoruna za den v nemocnici. Změnu chceme připravit již na příští rok.

Rozhodně nemůžeme poplatky zrušit. Očekáváme ve zdravotnictví deficit deset miliard, to bychom systém ještě více podrazili.

Zároveň se ale uvádí, že deset až třicet procent peněz se ve zdravotnictví proplýtvá například za předražené léky, zbytečné přístroje, duplicitní vyšetření. Nebylo by lepší zamezit těmto dírám než škrtat z rozpočtů či zvyšovat objem peněz vybraných přímo od lidí?

Vyšší efektivita v systému zdravotnictví je klíčovou otázkou jeho řízení. Důležitá je především rovnováha v celém systému. Aby nemocnice byly sladěné, aby se neduplikovaly, aby se nekupovalo zbytečně mnoho drahých přístrojů.

Právě na investiční politiku nemáme nástroje příliš dobře vypracované. Ministerstvo má totiž možnost ovlivňovat nákupy technologií jen u organizací, které přímo řídí. To jsou fakultky a několik dalších nemocnic a ústavů.

Je nutné vytvářet normativy přístrojů, které by v zemi měly být. A v tom jsou defekty. Typickým příkladem do očí bijícím jsou například operační roboty. V Česku se jich nakoupilo zbytečně mnoho, máme jich více než v Německu a teď není na jejich financování. Tato technologie je drahá, provoz je velmi nákladný a v tomto rozsahu je na hranici užitečnosti.

Jak tedy chcete investice do podobných přístrojů hlídat?

Nákup nových technologií chci centralizovat. Aby se nezaváděly chaoticky, politickými dohodami, jak si to kde vyhádali.

Až přijde nějaká další převratná novinka, vybere se jedno centrum, které na ni dostane peníze a bude mít zajištěny platby od pojišťoven. Po záběhu bude fungovat pro pacienty z celé republiky, kteří novinku budou potřebovat.

Podobně jsme už v roce 1978 v hradecké nemocnici zaváděli první CT přístroj v republice. Vyšetření jsme indikovali jen pro nejtěžší případy a jednotlivým regionům jsme přidělili kvóty, kolik nám mohou posílat týdně pacientů. Takto jsme to provozovali rok. Když přibyly další aparáty, snížila se laťka indikací.

Podobně bych si představoval novou investiční politiku. Po roce, dvou by měly pojišťovny s odbornou lékařskou společností vyhodnotit přínos novinky, pohádat se o peníze a o to, zda je tak užitečná, že by se měla rozšířit. Nyní je v investicích trochu chaos. Bohužel se tak může ztratit dost peněz.

V jakých dalších segmentech budete hledat úspory?

Obrovským zdrojem úspor mohou být informace. Na jejich zpracování a využití chci začít razantně pracovat.

V první řadě zahájíme inventuru v datech, jež připravuje Ústav pro zdravotnickou statistiku. Některá jsou zbytečná, jiná chybějí. Jde například o počty velkých operací nebo drahých výkonů na milion obyvatel.

Tyto údaje je dobré porovnávat v mezinárodním kontextu. Lze z nich například zjistit, že v onkologické péči či transplantacích kostní dřeně jsme na úrovni nejvyspělejších zemí, ale v revmatologii se naopak nejmodernějšími metodami léčí jen málo. Nebo zjistíte, kolik se v kterém kraji investovalo do nemocnic a kde je zapomenutý region.

Díky datům tohoto typu můžete velmi dobře argumentovat, proč alokace investičních peněz má být taková a ne jiná. Dnes ministerstvo takové informace nemá.

Další zdroje dat leží v pojišťovnách. Mohou identifikovat, kam peníze tečou či jaké jsou náklady na pojištěnce v jednotlivých krajích. Pak se ukáže, jestli pojišťovny peníze rozdělují rovnoměrně a jestli platí princip rovné dostupnosti péče. O té se stále politicky diskutuje, ale opět žádná tvrdá data nemáme. A až budeme mít tyto údaje k dispozici, můžeme rozhodovat racionálně.

Vyzval jste tedy zdravotní pojišťovny, aby informace tohoto typu začaly připravovat?

Právě definujeme požadavky na balíky dat.

V minulosti jste se zabýval problematikou kolem kvality nemocnic. Budete iniciovat také zveřejňování informací, z nichž by vyplynulo, jak se kde léčí?

Problém je, že kvalita se měří velmi obtížně. Má dva póly - jedním je spokojenost pacienta, která se zjišťuje běžnými sociologickými metodami. To už ministerstvo dělá několik let a vyhodnocuje pořadníky nemocnic. Metodiku chceme nabídnout i krajům, aby se zjišťování spokojenosti pacientů rozšířilo do více nemocnic.

Celý rozhovor si můžete přečíst na stránkách týdeníku Ekonom nebo ZDE.


Klíčová slova

Autoři

Marcela Alföldi Šperkerová, Ekonom

Komentovat článek: Myslím na Poslední soud

*
* Pravidla diskusí - čtěte
*
 

* - údaje označené hvězdičkou jsou povinné

3 nejnovější komentáře k článku Myslím na Poslední soud

Komentáře

dalších 13 komentářů
Kony Není ten Heger úplně blbej  | 10. 09. 2010 11:15

Ono:"rozumí resortu"je asi míněno tak,že umí natočit penězovody.Žel jako grázl pouze pro sebe.Obrazně i fakticky.

Kony Není ten Heger úplně blbej  | 10. 09. 2010 11:10

Potíž je,že ne,že"není úplně blbej",ale je to grázl.O to horší,že resortu rozumí.Ale závěry dělá pouze jako grázl.Pouze pro svůj prospěch.

unfair Jak to funguje jinde  | 10. 09. 2010 10:27

Ty vogo,víš co chceš?Použijme nyní soudružská čísla(určitě nám nikdo tak nemůže vyčítat,že nejsme soudruzi a čísla jsou nesoudružská):máme 50tis průměr na otroka.Dyž vemem,že by měk být 3násobek,tak by to mělo být 150tis.Je 40tis otroků.To dnes to dělá celkem na výpl.páskách 2 mld.Kdyby byl norm.(ne nějakých 1,5 průměru),t.j. 3x více,tak to je 6 mld,t.j. o 4 mld víc.S tím už dokáže i průměrný tuzexový oligarcha pro sebe něco udělat.Odhad má nějaké chyby ovšemže.Minimálně to,že bere pouze průměr.Zakomponování tarifů,praxe,statutu privátního sektoru by asi objem zvýšilo.

 zavřít

Váš tip

  • Jako ochranu před spamem, prosím zodpovězte následující otázku (číslicí):
  • * - položky označené hvězdičkou jsou povinné