Přejít na obsah

Šetření na laboratorní diagnostice nakonec povede k vyšším nákladům na zdravotní péči

zpět
16.7.2013

S přednostou Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze, předsedou České společnosti klinické biochemie ČLS JEP a proděkanem 1. lékařské fakulty UK v Praze prof. MUDr. Tomášem Zimou, DrSc., MBA, hovoříme o postavení laboratoří ve zdravotnickém systému v České republice.

Tomáš Zima
zvětšitTomáš Zima
Autor: Leoš Chodura

Tomáš Zima | Autor: Leoš Chodura

 

Stojíte v čele Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze od jeho založení v roce 1999. Došlo za tu dobu k nějakým zásadním změnám v tomto oboru a k jakým?

Za posledních 14 let došlo k výraznému rozvoji laboratorní diagnostiky, a to v mnoha oblastech. Především se významně rozvinula molekulárně biologická diagnostika, diagnostika pomocí čipů, diagnostika pomocí CGH, FISH, sekvenování lidského genomu. Tyto moderní technologie přispívají zejména k velmi přesné diagnostice třeba nádorového onemocnění u pacienta a následně jeho individualizované, cílené a účinné léčbě.

Další oblastí, která prodělala velký rozvoj, jsou komunikační technologie, přenos informací, přenos obrazu, který je samozřejmě v laboratorní diagnostice také využíván. Rozvinula se oblast systémů POCT, což znamená point of care testing nebo také near patient testing, tedy vyšetřování co nejblíže u pacienta. Tyto systémy umožňují rychlou diagnostiku v ambulancích, ale též sebetestování pacientů. Nejčastěji se jedná o glukometry, systémy na měření koagulace a v nemocničních zařízeních také systémy, které jsou třeba na urgentních příjmech se širším spektrem parametrů.

Poslední a zdaleka ne nepodstatnou oblastí je rozvoj systému kvality v laboratorní diagnostice, tedy systém akreditací laboratoří dle normy ISO 15 189, což je norma celosvětově uznávaná a většina evropských států ji významně vyžaduje, pokud se jedná o hrazení zdravotní péče.

Akreditace je úřední potvrzení o způsobilosti pracoviště, tedy způsobilosti a kvalifikace personálu, přístrojového vybavení a postupů. Je akreditace vždy zárukou kvality?

Všichni chybujeme. I v akreditované laboratoři může dojít k chybě, ale ten systém je důkladně popsán, takže chyba se snadno odhalí a zjedná se náprava. Systémy managementu kvality – akreditace – vlastně snižují možnost výskytu chyb. Žádný systém ovšem stoprocentně nezabrání, aby k chybě nedošlo.

Může v medicíně existovat obor, který by se bez laboratoře obešel?

Domnívám se, že jen velmi obtížně. Jistěže v řadě oborů provedete vyšetření a stanovíte diagnózu bez laboratoře, avšak třeba i v očním lékařství je řada nemocí spojena s poruchou metabolismu, v dermatovenerologii často po vyšetření kůže následuje laboratorní vyšetření kvůli zjištění patologických agens nebo alergenů a podobně.

Laboratorní diagnostika je potřeba v rámci předoperačních vyšetření, včetně některých kosmetických zákroků. Myslím si, že cca 90 procent lékařských výkonů se bez laboratorní diagnostiky neobejde. Údaje ze Spojených států amerických a Evropy říkají, že až 70 procent lékařských rozhodnutí je postaveno právě na laboratorních vyšetřeních.

Kolegům z jiných oborů se to může zdát absurdní, ale jenom se podívejte, jak se diagnostikuje diabetes, metabolický syndrom, infarkt myokardu, snížení funkce ledvin nebo i pouhá skutečnost, že se má narodit dítě… Pro řadu kolegů je laboratorní vyšetření už tak samozřejmé, že si ani neuvědomují, jak laboratoře významně přispívají k diagnostice i k určení prognózy. Mají svoji roli u screeningových programů, jako jsou vyšetření okultního krvácení ve stolici, vyšetření papilomavirů při podezření na nádor děložního čípku a podobně.

Nemyslíte, že z dlouhodobého hlediska bude za těchto náročných ekonomických podmínek problematické udržet požadovaný technologický i odborný rozvoj oboru?

Bohužel laboratorní diagnostika v České republice je segmentem, který mnoho let z hlediska financování ze strany zdravotních pojišťoven stagnuje či jde dolů, navzdory zavádění nových technologií. Z celkového rozpočtu na zdravotnictví se laboratorní diagnostika pohybuje mezi 3 a 5 procenty. Na jedné straně 70 procent lékařských rozhodnutí, na druhé jen 3 procenta nákladů. Podle mě by naopak zdravotní pojišťovny měly dbát, aby laboratorní diagnostika byla poskytována kvalitně, efektivně, v místech, která to umí a nesnaží se využívat mezer v systému zdravotního pojištění.

Úhradová vyhláška pro tento rok má novým mechanismem výpočtu úhrad tvrdě dopadnout i na laboratoře, které se negativních dopadů vyhlášky na vývoj laboratorní péče v ČR obávají. Proč jsou snižovány úhrady i laboratořím?

To je spíš otázka na Ministerstvo zdravotnictví ČR, které úhradovou vyhlášku vydává. Tvorba vyhlášky probíhá podobně, jako se dělá řada věci tady u nás, tedy připravuje se sice od června, ale poslední změny se dějí v prosinci, kdy v ní třeba ani nejsou dobře definovány podmínky pro akreditace laboratoří. Ty, které mají zavedený systém kvality, chovají se slušně a korektně, by přece měly být určitým způsobem bonifikovány, protože je tam vyšší stupeň bezpečí pro pacienta, což je jedna z priorit současného zdravotnictví. Vedeme proto jednání se zdravotními pojišťovnami ohledně úhrad a reálného pohledu na požadavky z oblasti akreditací.

Uvedu příklad. Jestliže dojde ke snížení této péče na mez bezpečí (a v současné době se kolem této hranice pohybujeme), bude při snížení úhrad docházet k tomu, že pacienti budou špatně vyšetřeni. Budou-li špatně vyšetřeni, bude stanovena nesprávná diagnóza či průběžný stav (monitorování nemoci), případně špatně definována prognóza onemocnění, což povede ke špatné lékařské praxi. Jestliže na začátku provedeme špatnou diagnostiku na základě nekvalitní nebo podfinancované laboratorní práce, ve svém důsledku to bude generovat mnohem vyšší náklady na následnou zdravotní péči, které se projeví v budoucnu.

Řada laboratorních oborů se potýká s nedostatkem kvalifikovaných odborníků – lékařů. Přitom jedním z požadavků akreditované laboratoře je garance odbornosti příslušným lékařem. Existuje nějaké řešení této situace (kromě „virtuálních“ garantů)?

Samozřejmě obory laboratorní diagnostiky nepatří k atraktivním oborům ve zdravotnictví, kam by ročně nastupovalo mnoho lékařů. V oboru klinické biochemie dnes ročně atestuje kolem 3 až 5 lékařů. Před několika lety jsme měli úspěšná jednání se zdravotními pojišťovnami ohledně ambulancí klinické biochemie, aby kvalifikovaní lékaři, kteří pracují v laboratoři, mohli vykonávat ambulantní praxi zejména v oblasti metabolických poruch, což je určitý krok kupředu. VZP na to v minulých letech slyšela.

V návrhu nového sazebníku je též výkon „konzultace klinickým biochemikem“. Velice důležitá je interakce laboratorního pracovníka s lůžkovými a ambulantními složkami, zejména z hlediska indikace a interpretace nálezů. Právě možnost ambulantní činnosti patří k nástrojům, které mohou laboratorní obory trochu zatraktivnit pro mladé kolegy. Evropské údaje a statistiky naznačují, že v horizontu deseti let bude obecný nedostatek zdravotnických profesionálů nejen u nás, ale i v jiných zemích.

S rozvojem nových technologií se v nestátních zdravotnických zařízeních objevují přístroje, které slibují neinvazivní vyšetření krve bez kapky krve, údajně založené na kvantové fyzice. Jaký je váš názor na ně?

Můj názor je jednoznačný. V novinách vycházejí oslavné články, jak jsou tyto přístroje geniální. Ovšem když se provedlo srovnávací měření, zjistilo se, že přístroj neodhalí například těžkého diabetika, pacienta s pokročilým selháním ledvin těsně před dialýzou nebo pacienta s hematologickou malignitou. V novinách se o tomto mnoho nepíše.

Novináři nepíšou ani o skutečnosti, že právě na základě těchto podnětů například maďarský orgán tomuto přístroji odebral CE značku a slovenský ŠÚKL jej vyřadil ze seznamu zdravotnických prostředků. Existuje také jednoznačné vyjáS dření MZ ČR, které je samozřejmě dostupné, ale o tom novináři veřejnost neinformují.

Jestliže nějaký přístroj, který je údajně vyvinut pro takzvaný kosmický výzkum, ale nikdo v kosmických centrech o něm neví, má změřit 170 parametrů, je to tak trochu podvod. Stejný podvod, jako když koupíte špekáček, ve kterém není maso, nebo když maso napustíte vodou a říkáte, že vám bude lépe chutnat, přitom hlavním cílem je ošidit zákazníka, protože cena vody a masa se trochu liší. Lidé se nechávají „vyšetřit“ přístrojem, který vygeneruje nejspíše na základě statistiky nějaká čísla, a pokud jste zdrávi, nic se vám nestane, nic vám nehrozí. Ale máte-li nějakou skrytou nemoc, která nebolí, třeba cukrovku, jste ohroženi, protože ten přístroj ji u vás nejspíš neodhalí.

Čím to podle vás je? Propadají lidé u nás pořád tolik mýtům…

I v zahraničí jsou lidé schopni se svěřit do rukou i šarlatánů. Není to jen specificky český jev. Lidé obecně chtějí mít něco, co je pro ně co nejméně komplikované, i když odběr krve znamená odebrání jen několika zkumavek, něco mezi 5 a 25 mililitry z cca 5 litrů krve u dospělého. Ale už je to trochu stres, musíte být nalačno a podobně.

Ze „zázračného“ přístroje dostanete hezký, hodně popsaný papír, často komentovaný nekvalifikovaným personálem, ale hlavně – některé parametry přístroj skutečně nemůže změřit. Závěr je jasný, diagnostika na základě ve světě uznávaných postupů laboratorní diagnostiky je jediná přesná a správná.

Takže je zcela logické a správné, že se zdravotní pojišťovny tyto výkony zdráhají platit?

Podle mých informací snaha dovozců přístrojů byla, ale pokud vím, zdravotní pojišťovny nikdy tyto výkony neproplácely. Myslím, že si dávají pozor, aby nevydávaly finanční prostředky za šarlatánství. Výkony prováděné přístroji, které nemají značku CE, což jasně znamená, že nesplňují požadavky na zdravotnický prostředek, přece nemohou být hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dokážete odhadnout, jak by mohla vypadat seriózní laboratorní diagnostika a její role v naší medicíně za 10 let v případě, že by si kompetentní orgány a zdravotní pojišťovny uvědomily její význam, nebo by naopak pokračovaly v restrikcích?

Bude-li se pokračovat v restrikcích, péče se omezí a přibude špatně diagnostikovaných nebo nediagnostikovaných pacientů, což ve svém důsledku povede k celkovému zhoršení zdravotního stavu a zvýšení nákladů na léčbu pokročilých stadií nemocí.

Pokud se bude laboratorní diagnostika udržovat ve standardním evropském prostředí, pak se bude rozvíjet na jedné straně směrem k miniaturizaci diagnostických metod – lze odhadnout, že do budoucna bude stačit odběr velmi malého množství krve na diagnostiku pomocí čipů. Na straně druhé budeme moci provést účinnější, rychlejší a levnější genetické testování, což může u vybraných nemocí přispět k efektivnější diagnostice (nejen u nádorů, ale třeba i u duševních poruch či kardiovaskulárních chorob). Ve svém důsledku to může pomoci lépe selektovat rizikovou část populace, která bude vyžadovat častější preventivní péči. Prevence je totiž vždy levnější.

Autoři

Markéta Mikšová, zdravi.E15.cz

Komentovat článek: Šetření na laboratorní diagnostice nakonec…

*
* Pravidla diskusí - čtěte
*
 

* - údaje označené hvězdičkou jsou povinné

1 nejnovější komentář k článku Šetření na laboratorní diagnostice nakonec…

Komentáře

1 komentář
ultrajan Laboratorní hyperdiagnostika  | 16. 07. 2013 13:35

Rozumné omezení laboratorní diagnostiky by bylo velmi žádoucí. V současné době velmi často zbytečně léčíme nikoliv nemocného pacienta, ale nálezy různých vyšetření. např. "vysoké CRP-tidy" a "ASLO-idity", pozitivní kultivace z různách otvorů, vysoké protílátky (borrelie, chlamydie, mykoplazmat..)bez klinických příznaků, preklinické hypothyreozy , MRI nálezy, atd. Mimo pojišťoven to všem zůčastněným (včetně pacientů, většinou s psychosomatických, kterým placebo efekt výrazně pomahá) vyhovuje. Takže se nikomu nebude chtit tuto hyperdiagnosiku osekat nějakými doporučenými postupy.

 zavřít

Váš tip

  • Jako ochranu před spamem, prosím zodpovězte následující otázku (číslicí):
  • * - položky označené hvězdičkou jsou povinné

Medical Services

Komplexní edukační servis ve zdravotnictví

více informací

NOVÝ E-SHOP s medicínskou literaturou