Přejít na obsah

Informace ze zdravotnické dokumentace v psychiatrických léčebnách

zpět
22.10.2007

Jaké jsou podmínky nahlížení do zdravotnické dokumentace u pacientů v psychiatrických léčebnách? V čem se mění legislativa u těchto osob? Rozbor problematiky nejen z právního hlediska napsala pro ZDN.cz zdravotní sestra Libuše Paldusová z Psychiatrické léčebny v Kroměříži...

Příspěvek čtenářky ZDN.cz, za který získává kreditní body v rámci vzdělávání nelékařských pracovníků

Pracuji jako zdravotní sestra v Psychiatrické léčebně v Kroměříži na oddělení 18.A, které je otevřené koedukované , psychoterapetické pro psychózy. Dalo by se zařidit mezi lehčí oddělení, kdy akutní stav omemocnění již odezněl. Jeho hlavní úlohou je připravit doléčené pacienty na běžný život. Zdravotní dokumentaci vedeme ve formě písemné - papírové v chorobopisu a ve formě elektronické v programu NIS - nemocniční informační systém.

Ve své práci setkávám s žádostmi pacientů nebo jejich rodinných příslušníků o poskytnutí údajů ze zdravotnické dokumentace. Tato problematika by mohla zajímat širší odbornou zdravotnickou veřejnost

Změna legislativy

V posledních dvou letech se výrazně změnila legislativa poskytování informací ze zdravotnické dokumentace. Tato legislativa se zaměřuje nejen na realizaci práv pacientů na informace o svém zdravotním stavu, ale i na ochranu osobnostních práv pacientů , kdy mohou zcela vyloučit i osoby blízké z poskytování informací o jejich zdravotním stavu obsažených v jejich zdravotnické dokumentaci.

DALŠÍ MATERIÁLY NELÉKAŘSK=YCH PRACOVNÍKŮ:
Logopedická péče o handicapované
Ošetřovatelská péče o uživatele s epilepsií
Ošetřovatelská péče o klienta s diagnózou schizofrenie
Komunikace pro zdravotní sestry
Bazální stimulace
Jak rozeznat onemocnění přenášená klíšťaty
Hyperstimulační syndrom
Prevence bolesti páteře

S poskytováním informací ze zdravotnické dokumentace se setkává každý zdravotnický pracovník, ať je lékařem nebo středním zdravotnickým pracovníkem , proto považuji za vhodné přijatelnou formou seznámit odbornou zdravotnickou veřejnost s touto problematikou.

Legislativní rámec je dán zákonem č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, ve znění novely provedené zákonem č. 111/2007 Sb. a vyhláškami č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci ve znění novel vyhl. č. 479/2006 Sb. a vyhl.č.64/2007 Sb.

V následujícím textu nemám za cíl rozebírat jednotlivá zákonná ustanovení, ale přijatelnou formou přiblížit odborné zdravotnické veřejnosti problematiku poskytování informací ze zdravotnické dokumentace s ohledem na specifiku pacientů v odborných léčebných ústavech poskytujících odbornou psychiatrickou a diagnostickou péči, tj. v psychiatrických léčebnách.

Práva pacienta

Pacient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu . S ohledem na specifiku psychiatrické léčby má právo na informace jako je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů.

S úvahami, kterými se terapeut řídil při stanovení shora uvedeného však pacient není seznamován, a to s ohledem na účelnost léčby.

Do těchto dokumentů může nahlížet pouze v přítomnosti zdravotnického pracovníka, který také realizuje právo pacienta na pořízení výpisů, opisů nebo kopií těchto dokumentů které se týkají popisu příznaků, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů .

Osoby s právem nahlížet do dokumentace

Dalším významným právem pacienta je určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po přijetí; pacient při určení osoby, která může být informována o jeho zdravotním stavu, zároveň určí, zda této osobě náleží též práva nahlížení a pořizování výpisů a kopií ze zdravotnické dokumentace.

Pacient může určení osoby nebo vyslovení zákazu kdykoliv odvolat; právo pacienta na určení osoby nebo na vyslovení zákazu se nevztahuje na případy oprávněných osob , zejména soudních znalců, zdravotnických pracovníků provádějících úkony související se zdravotní péčí.

Pacient, který nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, které mohou být o jeho zdravotním stavu informovány, mají právo na aktuální informace o jeho zdravotním stavu osoby blízké, za předpokladu, že je pacient z poskytování informací písemným prohlášením nevyloučil.

Určení osoby nebo zákaz podávání informací, popřípadě odvolání určení osoby nebo zákazu podávání informací se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi a opatří podpisem ošetřujícího lékaře a pacienta. Jestliže pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav záznam podepsat, je však schopen projevit svou vůli, podepíše záznam ošetřující lékař a jeden svědek. V záznamu se uvede způsob, jakým pacient svou vůli projevil, a zdravotní důvody bránící podpisu pacienta.

Informace o zemřelém pacientovi

Právo na informace o zdravotním stavu pacienta, který zemřel, příčinách úmrtí a výsledku pitvy, byla-li provedena, právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo do jiných zápisů vztahujících se ke zdravotnímu stavu pacienta, na pořízení výpisů, opisů nebo kopií těchto dokumentů, mají osoby blízké zemřelému pacientu, neurčil-li za svého života jinak, popřípadě další osoby určené pacientem.

Jde-li o zemřelého pacienta, který byl osobou s omezenou způsobilostí k právním úkonům v rozsahu neumožňujícím uplatnit toto právo, osobou zbavenou způsobilosti k právním úkonům nebo nezletilou osobou, má tato práva zákonný zástupce tohoto pacienta, popřípadě osoba určená tímto zákonným zástupcem.

Jestliže zemřelý pacient za svého života vyslovil zákaz poskytování informací o svém zdravotním stavu, právo na informace o jeho zdravotním stavu, včetně práva nahlížet v přítomnosti zdravotnického pracovníka do zdravotnické dokumentace nebo do jiných zápisů vztahujících se ke zdravotnímu stavu pacienta, a právo pořizovat z nich výpisy, opisy nebo kopie mají osoby blízké pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví dalších osob, a to v rozsahu nezbytném pro ochranu zdraví. Tímto nejsou dotčeny povinnosti zdravotnických zařízení stanovené zvláštními právními předpisy.

Způsob poskytování informací je rovněž vymezen shora uvedenými zákonnými ustanoveními. Pacienta nebo jeho zákonného zástupce poučí o jeho právech na informace vedené v jeho zdravotní dokumentaci ošetřující lékař. V případě, že pacient nevyslovil absolutní zákaz podávání těchto informací, zdravotnický pracovník má právo na ověření totožnosti osoby, popřípadě jejího vztahu k pacientovi, které náleží shora uvedená práva.

Zdravotnické zařízení je povinno zajistit, aby osoba, která může nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo do jiných zápisů vztahujících se ke zdravotnímu stavu pacienta, anebo si může pořizovat výpisy, opisy nebo kopie těchto dokumentů, nezjistila osobní údaje třetích osob. Tyto údaje zdravotnický pracovník na kopiích zdravotnické dokumentace trvale znečitelní!

Rodné číslo pacienta lze poskytnout pouze osobám blízkým nebo osobám, které mají právo na informace podle § 67b odst. 12 zákona o péči o zdraví lidu, pokud tyto osoby prokáží, že jim pacient nebo jeho zákonný zástupce udělil na základě zvláštního právního předpisu upravujícího nakládání s rodnými čísly souhlas k využití jeho rodného čísla.

Nezletilý pacient

Jestliže jsou ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány takové údaje o jeho zákonném zástupci, které zdravotnickému pracovníkovi sdělil nezletilý pacient nebo jiná osoba a z nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání nezletilého pacienta, ohrožování jeho zdravého vývoje, popřípadě jiné závažné porušení rodičovské zodpovědnosti, může zdravotnický pracovník omezit zpřístupnění zdravotnické dokumentace zákonným zástupcům, pokud uzná, že toto omezení je v zájmu nezletilého pacienta. Stejně lze postupovat i tehdy, požádá-li o to nezletilý pacient, který s ohledem na věk a stupeň rozumové vyspělosti je schopen si sám utvářet své názory.

Přístup do zdravotnické dokumentace lze zákonným zástupcům omezit pouze ve vztahu k údajům, z nichž vyplývají skutečnosti výše uvedené skutečnosti . Obdobně se postupuje, jde-li o pěstouny.

Každé nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nebo pořízení jejích výpisů, opisů nebo kopií se do zdravotnické dokumentace zaznamená.

V záznamu se uvede jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození osoby, která do zdravotnické dokumentace nahlédla nebo na jejíž žádost byl pořízen výpis, opis nebo kopie, dále rozsah, účel a datum nahlédnutí nebo pořízení výpisů, opisů nebo kopií. Záznam podepíše zdravotnický pracovník, který byl přítomen nahlížení do zdravotnické dokumentace, nebo zdravotnický pracovník, který pořídil výpis, opis nebo kopii této zdravotnické dokumentace a oprávněná osoba.

Výpisy a opisy z dokumentace

Pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů vztahujících se k zdravotnímu stavu pacienta zajišťuje zdravotnické zařízení ve lhůtě do:

- 10 dnů ode dne obdržení žádosti, a to pro osoby uvedené v § 67b odst. 10, zákona o péči o zdraví lidu, pokud není zvláštním právním předpisem stanoveno jinak nebo pokud není dohodnuta jiná lhůta,

- 30 dnů od obdržení žádosti pacienta nebo jiné podle tohoto zákona oprávněné osoby, nejde-li o postup uvedený výše.

Z praktického hlediska je jeví jako vhodné mít k dispozici pro žadatele o poskytnutí informací ze zdravotnické dokumentace alespoň rámcový písemný vzor této žádosti s uvedením identifikačních údajů pacienta a žadatele, zda žádá výpis , opis případně kopii a v jakém rozsahu.

Zdravotnické zařízení může za pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s jejich pořízením; to neplatí, je-li pořízení výpisů, opisů nebo kopií hrazeno z veřejného zdravotního pojištění nebo na základě zvláštního právního předpisu upravujícího ceny.

S ohledem na skutečnost, že v pořízených dokumentech nesmí být uvedeny osobní údaje o třetích osobách, které je nutno na pořízených kopiích ze zdravotnické dokumentace trvale znečitelnit, je pořizování dokumentů pro žadatele odbornou prací , kterou provádí ošetřující lékař a následně k předání žadateli kontroluje přednosta oddělení.

Náklady na pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace tuto skutečnost zohledňují při stanovení výše úhrady. Osoba oprávněná požadovat pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů konkretizuje ve své písemné žádosti o co a v jakém rozsahu žádá, poté je provedena předběžná kalkulace výše úhrady za pořízení konkrétních dokumentů. Po souhlasu žadatele s cenou za pořízení těchto dokumentů je v rámci zákonné lhůty přistoupeno k jejich zpracovávání.

Nutno však zdůraznit, že žádosti, které se týkají pouhého nahlédnutím žadatele do zdravotnické dokumentace a vyžadují jen přítomnost zdravotnického pracovníka se vyřizují promptně a bezplatně.

Závěrem lze kladně hodnotit tolik potřebnou legislativní úpravu této oblasti , která vychází z rovnoprávného postavení pacienta, který je zjednodušeně řečeno zákazníkem zdravotnického zařízení a má právo požadovat po zdravotnickém zařízení shora uvedené, již zákonnými normami upravené informace. Legislativně jsou chráněna i jeho práva vůči osobám blízkým, práva nezletilých osob ve vztahu k rodičovské odpovědnosti i práva třetích osob.

Prameny: zák.č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, ve znění novely provedené zákonem č. 111/2007 Sb. vyhlášky č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci ve znění novel vyhl. č. 479/2006 Sb. a vyhl.č.64/2007 Sb.

Libuše Paldusová, www.ZDN.cz

autorka pracuje v Psychiatrické léčebně v Kroměříži

Klíčová slova

K tomuto článku nejsou přiřazena žádná klíčová slova.

Autoři

www.ZDN.cz

Komentovat článek: Informace ze zdravotnické dokumentace v…

*
* Pravidla diskusí - čtěte
*
 

* - údaje označené hvězdičkou jsou povinné

1 nejnovější komentář k článku Informace ze zdravotnické dokumentace v…

Komentáře

1 komentář
kde je trvale hospit šťastná to žena  | 23. 10. 2007 07:24

už pro tuto větu: Copy: Tímto nejsou dotčeny povinnosti zdravotnických zařízení stanovené zvláštními právními předpisy. Co to jsou "zvláštní" ?

 zavřít

Váš tip

  • Jako ochranu před spamem, prosím zodpovězte následující otázku (číslicí):
  • * - položky označené hvězdičkou jsou povinné

Medical Services

Komplexní edukační servis ve zdravotnictví

více informací

NOVÝ E-SHOP s medicínskou literaturou