Článek informuje o kompetencích všeobecných sester a ukazuje výsledky výzkumného šetření na toto téma.
Historický a legislativní rámec
Ve slovníku cizích slov je pojem kompetence vysvětlen jako pravomoc, rozsah působnosti. V Česku (respektive Československu) se o kompetencích sester začalo mluvit v polovině 20. století, kdy se rozvíjela medicína a sestry se osamostatňovaly. Došlo k rozdělení kompetencí, které bylo upraveno směrnicí č. 33/1967 Věstníku MZ ČSR o rozsahu oprávnění a náplni činnosti středních a nižších zdravotnických pracovníků. Tato směrnice byla v toce 1972 nahrazena směrnicí č. 27/1972 Věstníku MZ ČSR o náplni činnosti středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků.
V roce 1960 byl založen Institut pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků v Brně a Bratislavě - Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO) se zaměřením na specializační studium sester v různých oborech. Poprvé byly stanoveny činnosti sester se specializací v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péče a činnosti sester s dalšími specializacemi, jako byla např. sestra v úseku práce nukleární medicíny, psychiatrie a sociálních službách, až v roce 1986. Upravovala je směrnice č. 10/1986 Věstníku MZ ČSR.
Po vstupu do EU jsme museli aproximovat předpisy, které mají vliv na činnosti a vzdělání sester, jako je směrnice Evropského parlamentu a Rady Evropy č. 2005/36/ES, upravující uznávání odborných kvalifikací. Abychom splňovali normy a podmínky EU, byl v roce 2004 vydán zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, který stručně definoval každé povolání. K tomuto zákonu příslušela vyhláška č. 424/2004 Sb., kde byly vymezeny činnosti jednotlivých pracovníků. V současné době určuje kompetence sester vyhláška č. 55/2011 Sb. Aby mohla sestra pracovat samostatně, musí mít osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu, které vydává MZ ČR.
Pokud porovnáme činnosti, které určuje vyhláška č. 55/2011 Sb., s činnostmi ve směrnicích z let 1967, 1972 a 1986, zjistíme, že kompetence uvedené ve směrnicích se zaměřují především na ošetřovatelskou péči, organizaci preventivní a následné péče, zatímco současné kompetence jsou více zaměřeny na odbornou činnost sester.
Navýšení kompetencí
Nárůst kompetencí se očekával od zákona č. 105/2011 Sb., který vešel v platnost 25. března 2011 jako tzv. malá novela zákona č. 96/2004. Kompetence ale malá novela nenavýšila, pouze umožnila nelékařům vykonávat některé činnosti do získání specializované způsobilosti pod dohledem nelékařů způsobilých k výkonu povolání bez odborného dohledu. Nyní se připravuje tzv. velká novela zákona č. 96/2004 Sb., která měla platit od 1. ledna 2013, dosud se tak ale nestalo a zákon je stále v jednání. Nový zákon má reagovat na současné potřeby praxe a vývoje NLZP. Touto novelou bude zrušena vyhláška č. 55/2011 Sb., kde jsou dosud stanoveny činnosti zdravotnických pracovníků. Měly by ji nahradit definice činností absolventů jednotlivých oborů, kdy by zároveň mělo dojít k navýšení činností, tedy k rozšíření kompetencí. Legislativní rada vlády doporučuje vydat seznam činností jako doporučující materiál.
Výzkumné šetření
Cílem výzkumu bylo: • zmonitorovat, zda mají sestry znalosti o svých kompetencích; • zmapovat, zda mají prostor k využití svých kompetencí; • zjistit, jaký mají postoj k plánovanému zvyšování kompetencí; • zmapovat, o jaké úkony by sestry své kompetence navýšily.
Hypotézy
• H1: Sestry pracující ve fakultních nemocnicích (FN) mají větší přehled o svých kompetencích než sestry pracující v oblastních nemocnicích.
• H2: Sestry manažerky ovládají právní předpisy související s kompetencemi sester lépe než sestry pracující u lůžka.
• H3 Sestry na odděleních intenzivní péče překračují vědomě své kompetence méně často než sestry na standardních odděleních. • H4: Kompetence sester ve FN jsou více akceptovány než v oblastních nemocnicích.
• H5: Sestry na odděleních intenzivní péče budou chtít navýšit kompetence více než sestry na standardních odděleních.
Metodika
Data k ověření hypotéz jsme získali na základě kvantitativního výzkumu pomocí dotazníku, který obsahoval 20 otázek, většina z nich byly otázky uzavřené. Dotazník obsahoval 7 kategorizačních a 2 vědomostní otázky. Ostatní položky se týkaly zkušeností, praxe a subjektivních názorů respondentů. Výzkum probíhal od listopadu 2012 do ledna 2013.
Charakteristika zkoumaného vzorku
Výzkumu se zúčastnily sestry ze tří fakultních a tří oblastních nemocnic. Celkem bylo distribuováno 600 dotazníků, do každé nemocnice 50 dotazníků na oddělení intenzivní péče a 50 na standardní oddělení. Z celkového počtu 600 dotazníků se nám vrátilo 375, tedy 62,5 %. Pro neúplné vyplnění jsme museli 23 dotazníků vyřadit, výsledky jsme tedy zpracovali analýzou 352 dotazníků. Konkrétně jsme zpracovávali 85 dotazníků ze standardních oddělení FN, 110 dotazníků z oddělení intenzivní péče ve FN, 88 dotazníků ze standardních oddělení oblastních nemocnic a 69 dotazníků z oddělení intenzivní péče v oblastních nemocnicích. Všechny sestry, jejichž dotazníky jsme použili pro zpracování výzkumu, uvedly, že mají osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
Výsledky výzkumu
• H1: Sestry pracující ve FN mají větší přehled o svých kompetencích než sestry pracující v oblastních nemocnicích.
K ověření hypotézy sloužila v dotazníku položka obsahující jednotlivé činnosti, které sestry běžně vykonávají, a respondenti měli označit, zda by měla všeobecná sestra podle platné legislativy vykonávat danou činnost bez indikace lékaře, na základě indikace lékaře, nebo výkon sama vůbec neprovádí.
Položka v dotazníku obsahovala následující činnosti: orientační hodnocení fyziologických funkcí, vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami, ošetřování stomií, ošetřování akutních a operačních ran, ošetřování a hodnocení chronických ran, ošetřování centrálních a periferních žilních vstupů, zavádění a udržování kyslíkové terapie, katetrizace močového měchýře u žen nad 10 let věku, zavádění nazogastrické sondy pacientům při vědomí, ošetřování tracheostomické kanyly a výměna tracheostomické kanyly.
Analýza neprokázala statisticky významný rozdíl v zastoupení nesprávných odpovědí na jednotlivé otázky mezi sestrami z obou typů nemocnic. Hypotéza se tedy nepotvrdila a znalost či neznalost kompetencí není závislá na typu nemocnice, kde sestry pracují. Celkově nejvíce chybných odpovědí uvedli respondenti u činnosti ošetřování tracheostomické kanyly, kdy správnou odpověď na indikaci lékaře označilo pouze 16 % respondentů. Dále byl tristní výsledek u činnosti vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami, kdy se většina (75 % respondentů) domnívala, že tuto činnost má sestra provádět po indikaci lékaře (správná odpověď je bez indikace lékaře). Velké množství chybných odpovědí uvedly sestry také u výměny tracheostomické kanyly, kdy správnou odpověď „na indikaci lékaře“ označilo 34 % respondentů. Naopak nejnižšího počtu chybných odpovědí se dopustily sestry u činností ošetřování stomií a ošetřování žilních vstupů, kdy téměř všechny správně označily odpověď „bez indikace lékaře“.
• H2: Sestry manažerky ovládají právní předpisy související s kompetencemi sester lépe než sestry pracující u lůžka. K ověření platnosti této hypotézy sloužila mimo jiné stejná položka v dotazníku jako u hypotézy 1. Po analýze odpovědí obou skupin sester jsme zjistili, že stejně jako není rozdíl ve znalostech mezi sestrami z fakultní a oblastních nemocnic, není ani rozdíl ve znalostech podle zařazení sester. Výskyt nejvíce chybných a naopak správně uvedených odpovědí je stejný jako u hypotézy 1. Dále jsme tuto hypotézu ověřovali v dotazníku položkou, kde měly sestry označit platný právní předpis upravující kompetence. Správnou odpověď, tedy vyhlášku č. 55/2011Sb., uvedlo 37 % sester pracujících u lůžka a 19 % sester manažerek. Analýza neprokázala statisticky významný rozdíl v zastoupení nesprávných odpovědí na jednotlivé otázky mezi sestrami manažerkami a sestrami u lůžka, hypotéza se tedy nepotvrdila.
• H3: Sestry na odděleních intenzivní péče překračují vědomě své kompetence méně často než sestry na standardních odděleních.
S touto hypotézou v dotazníku souvisela otázka, kde jsme se přímo ptali, jak často sestry překračují své kompetence a případně jaké. Lze konstatovat, že 53 % sester ze standardních oddělení a 60 % sester z JIP nějakým způsobem vědomě překračuje své pravomoci. Většina sester, které označily překračování kompetencí, uvedla, že kompetence překračuje pouze výjimečně. Analýza neprokázala, že by byl statisticky významný rozdíl v podílu sester, které nepřekračují kompetence v závislosti na oddělení, na kterém pracují, a hypotéza tedy nebyla potvrzena. Pokud sestry označily, že překračují kompetence, měly uvést, jaké činnosti vykonávají nad rámec svých kompetencí. Nejčastěji uvedly podání léků bez ordinace lékaře, extrakci stehů a drénů, splnění ordinací po telefonu a úpravu ordinací lékaře v dokumentaci pacienta.
• H4: Kompetence sester ve FN jsou více akceptovány než v oblastních nemocnicích.
K ověření platnosti této hypotézy sloužila v dotazníku položka, kde byly uvedeny výkony, které se v nemocnicích běžně provádí, a respondenti měli označit, které z činností provádí běžně na svém oddělení bez indikace lékaře, na indikaci lékaře, pod odborným dohledem lékaře a které vůbec neprovádí. Mezi výkony byly uvedeny např. zavedení gastrické sondy, kanylace arterie, extrakce stehů a drénů, výplach žaludku, katetrizace močového měchýře u žen a mužů.
Po vyhodnocení výsledků, s ohledem na specializace jednotlivých respondentů, jsme zjistili, že kaž dý respondent překračuje své kompetence. U více než poloviny výkonů uvedlo 50 % a více dotazovaných, že neprovádí výkony podle platné legislativy. Rozdíl v odpovědích respondentů z obou typů nemocnic nebyl statisticky významný a tato hypotéza nebyla potvrzena.
K činnostem, které se podle našeho výzkumu sestry nejčastěji provádí v rozporu s vyhláškou č. 55/2011 Sb., patří extrakce stehů a centrálního žilního katétru, které nespadají do kompetencí sester, a respondenti ve většině případů uvedli, že je obvykle provádí. Dále je to punkce arterie, kterou mají sestry se specializací pro intenzivní péči v kompetencích, a přitom ji běžně provádí pouze necelá polovina specialistek. Naopak sestry bez specializace pro intenzivní péči punkce arterie v kompetencích nemají a její provádění označilo 33 % sester.
• H5: Sestry na odděleních intenzivní péče budou chtít navýšit kompetence více než sestry na standardních odděleních. Sestry v dotazníku přímo odpovídaly na otázku, zda chtějí kompetence navýšit a případně o jaké úkony by je navýšily.
Z grafu je patrné, že rozdíl v odpovědích sester z JIP a standardních oddělení je minimální, ani tato hypotéza se tedy nepotvrdila. Na grafu také vidíme, že více než polovina z nich nemá zájem o navýšení kompetencí. Sestry, které označily, že by chtěly kompetence navýšit, uvedly nejčastěji navýšení o tyto úkony: extrakce stehů, extrakce centrálního žilního katétru, podání volně prodejného léku bez ordinace lékaře, extrakce Redonova drénu, zahájení fyzikálního chlazení a zavádění permanentního močového katétru u mužů.
Shrnutí
Ani jedna stanovená hypotéza se nepotvrdila. Do tématu jsme vstupovali s tím, že budou zaznamenány rozdíly ve vědomostech, akceptování a názorech na zvýšení kompetencí s ohledem na typ nemocnice, druh oddělení a pracovní zařazení sester. To jsme však po analýze výsledků museli vyvrátit. Došli jsme k závěrům, že sestry o svých kompetencích příliš informací nemají a často je překračují. Zjistili jsme, že sestry se specializací ARIP často nevyužívají svých kompetencí, protože mnoho činností, které mohou dle právních předpisů vykonávat, nevykonávají. Dle našeho názoru je to neuspokojivé zjištění, protože nemocnice jako zaměstnavatel většině sester toto specializační studium hradí, po sestrách je požaduje, ale v praxi pak sestry své znalosti a dovednosti nemohou uplatňovat. Celkově vzato sestry se specializací ARIP nemají prostor k provádění činností, které mají na rozdíl od sester bez specializace navýšeny. Naopak sestry bez specializace poměrně často provádí úkony, které patří do kompetencí sestry se specializací ARIP, čímž překračují své kompetence. Bylo by přínosné zjistit, co je příčinou toho, že sestry specialistky plně neuplatňují své kompetence.
Doporučení pro praxi
Pro management: • seznámit sestry a lékaře s právními předpisy, • audit, monitorovat dodržování kompetencí, • odlišení sester se specializací, • edukace nových sester.
Pro sestry: • eliminovat překračování kompetencí, • prosazovat své kompetence, • mít vlastní hrdost a názor.
Literatura u autorky
O autorovi| Mgr. Jana Sehnalová, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Krajská nemocnice Liberec, jana.sehnal@gmail.com
Graf 1: Překračování kompetencí u sester na JIP a standardních odděleních