Akutní stavy na KJ a monitorace EKG u pacientů ohrožených srdečními maligními arytmiemi

Cílem článku je seznámit čtenáře s principy a postupy monitorování akutních stavů na koronární jednotce (KJ). Sdělení je určeno především sestrám, které se s danou problematikou setkávají.
MONITORACE PACIENTŮ

Akutní stavy

Kardiovaskulární choroby a srdeční maligní arytmie patří mezi nejčastější příčiny smrti a jsou častou příčinou pracovní neschopnosti a invalidity. Kvalita poskytování první pomoci v přednemocniční péči může významně ovlivnit další prognózu života. Nezbytným aspektem je včasný zásah a převoz pacienta do zdravotnického zařízení, kde lze zahájit monitoraci všech životních funkcí. Přístrojová technika dnes umožňuje dlouhodobě monitorovat, zaznamenávat a následně rea govat na aktuální stav pacienta.
Mezi akutní stavy na KJ patří: AIM, srdeční selhání, plicní edém, plicní embolie, poruchy srdečního rytmu, poruchy vědomí.

Metody

Zdravotní stav nemocných vyžaduje dlouhodobou monitoraci všech základních životních funkcí pomocí přístrojové techniky. Specifika monitorování jsou stanovena dle aktuálního zdravotního stavu pacienta. Využíváme jak invazivní, tak neinvazivní metody. Oproti neinvazivním metodám jsou invazivní metody přesnější a účinnější s výhodou kontinuálního monitorování. Zde nehrozí prodlení v rychlé reakci na zhoršení stavu pacienta.

Úloha sestry na KJ

Sestra je nejlepší a jednoznačně nejbezpečnější monitorací. Lidský faktor je tedy nenahraditelný! Absence patologických hodnot v laboratorních výsledcích neznamená, že pacient nemůže být ohrožen na životě. Velice důležité je, aby sestra nepodléhala panice (může se jednat o poruchu přístroje – NE však vždy) a monitoraci ověřila jinou metodou. Mohou nastat neočekávané situace, kdy monitor špatně měří nebo nesprávně vyhodnocuje danou situaci. Velice často jsou neočekávané situace spojené s bolestí v souvislosti s využitím monitorovací techniky, a to zejména u neklidného pacienta.

Maligní arytmie

Maligní arytmie vedou k rychle nastupujícímu šokovému stavu a zástavě oběhu. Vznikají po ruchou tvorby vzruchu, poruchou tvorby vedení nebo kombinací obou poruch. Příčina může být jak mimosrdeční, tak srdeční.
Mezi maligní arytmie patří komorová tachykardie, fibrilace komor, AV blokáda III. stupně a také AV blokáda II. stupně typu Mobitz, která může vyústit v AV blok III. stupně.
• Komorová tachykardie – ovlivňuje hemodynamiku a je typická širokými QRS komplexy. V některých situacích může přejít ve fibrilaci komor. Tento typ arytmie ohrožuje pacienty s AIM a se záněty myokardu (viz obr. 1).
• Komorová tachykardie může mít také podobu tzv. AIVR (akcelerovaný idioventrikulární rytmus), který vzniká po otevření infarktové tepny při SKG, jako reperfuze úspěšné rekanalizace věnčité tepny. Ve většině případů jej pacient nevnímá a nepociťuje žádnou bolest.
• Fibrilace komor – chaotická nesynchronní komorová depolarizace, která se vyznačuje hrubými či jemnými fibrilačními vlnkami. Způsobuje zástavu a vyžaduje KPCR a defibrilaci. Ohroženi jsou pacienti s AIM či hypotermií (viz obr. 2). V současné době je velice důležité zajistit krevní oběh – tedy srdeční masáž. Poté dýchací cesty a nakonec dýchání.
Minulost: airway, breathing, circulation; současnost: circulation, airway, breathing.
• Důležité: Při svolávání resuscitačního týmu ke KPCR ve zdravotnickém zařízení je velice důležitá aktivace KJ s jasnou výzvou resuscitace a s jasným určením místa. Nadále zahájit srdeční masáž sestrou. V katetrizačních laboratořích mají možnost využití nepřímé srdeční masáže – systémem LUCAS. Využíváme objemově řízenou ventilaci a monitoraci mozkové saturace přístrojem INVOS. Dále využíváme přístroj Rhinochill nebo Arctic Sun k hypotermii. Monitorace EKG

Jedna ze základních diagnostických metod u maligních arytmií, kde monitorujeme tepovou frekvenci a její stabilitu. Důležité je napojení pacienta (pro kvalitnější vodivost jej oholit a očistit alkoholem). Standardem je 12svodové EKG, nadále možnost natočení zadních svodů a také svodů z pravostranného prekordia. Další možností je pořizování kopií, záznamů k archivaci a také kontinuální záznam.
• Zadní svody – zobrazení zadní stěny levé komory, která se do standardních 12 svodů nepromítá. Nemocný je uložen na pravý bok – 5. mezižebří – V4 (V7), posuneme do polohy zadní axilární čáry. V5 (V8) levá skapulární čára. V6 (V9) oblast obratlových trnů.
• Pravostranné prekordium – dg. postižení pravé komory, AIM (V3R–V6R).

Hodnocení EKG

Pokud pořizujeme záznam EKG, je velice důležité jeho zhodnocení, a to následujícím způsobem: srdeční rytmus, srdeční frekvence, převodní intervaly, osa QRS komplexu, odlišnosti v morfologii vlny P, přítomnost či absence vlny U a zhodnocení celkového EKG, tedy závěr.

Monitorace

Při monitorování EKG u hospitalizovaného pacienta mohou nastat chyby a alarmy přístroje jednak při odpojení svodů, nebo v situaci, kdy přístroj špatně hodnotí srdeční frekvenci (vysoké vlny T, pacemaker). Mohou vznikat také artefakty v průběhu měření, kdy je pacient nějakým způsobem soběstačný a může provádět ranní hygienu. Alarmy či artefakty se mohou vyskytovat i při třesavce u podchlazeného pacienta. Další chybná monitorace vzniká, když je pacient napojen na telemetrii a není dostatečně edukován o dosahu signálu.

Bezpulsová elektrická aktivita

Stav, kdy je na EKG patrná elektrická aktivita srdce, avšak je extrémně nízký nebo nulový srdeční výdej (plicní embolie, hemoragický šok, tamponáda). Tento stav vyžaduje okamžitou resuscitaci. Nestačí tedy jen monitorovat EKG, ale je nutné měřit i jiné funkce – TK, SPO2. Samozřejmě je velice důležitá komunikace mezi sestrou a pacientem.
Zajímavost: Atropin již není doporučován pro rutinní podání u bezpuls. el. aktivity, asystolie (viz obr. 3).

Monitorace

1. Krevní tlak: neinvazivně a invazivně – arteria radialis, brachialis a femoralis.
Výhody: hodnocení tvaru pulsové křivky a hemodynamické odezvy na periferii, aktuální hodnoty – návaznost při podávání léčiv, možnost častého odběru ke kontrole krevních plynů.
Nevýhody: možnost zanesení infekce, omezení pohybu končetin, zalomení katétru, zavzdušnění – měření nesprávných hodnot.

2. Centrální žilní tlak

Zavádí se ve většině případů do žil, které ústí do horní duté žíly (v. jugul. interna, v. subclavia). Poskytuje informace o stavu hydratace a velikosti žilního návratu. Kolísá s dechovou aktivitou. Můžeme zde odhalit pravostranné kardiální selhání. Normální hodnoty se pohybují okolo 5–8 mmHg. Nevýhodou je však opět ucpání katétru. Srdeční výdej: Množství krve vypuzené srdcem do těla za jednu minutu.
Metody: Swan-Ganz katétr, Vigileo, PICCO a Echo

Swan-Ganz katétr – plicnicový katétr: po zaplavání katétru a nafouknutí balónku do plicnice monitorujeme TK v arteria pulmonalis. Je to vlastně měření srdečního výdeje tzv. termodilucí. Pozor na katétr, který může špatně měřit při stočení se do klubíčka v právě komoře (viz obr. 4). Indikace k zavedení Swan-Ganz katétru jsou šokové stavy, AIM a jeho komplikace, respirační selhání, plicní embolie apod.
3. Tělesná teplota: kontinuální nebo intervalové měření. Mezi způsoby měření patří kontaktní (v zevním zvukovodu), distanční – bezdotykové, invazivní – jícnové či močové čidlo, kožní čidlo a měření v axilární nebo rektální oblasti. Při jícnovém měření musíme věnovat zvýšenou pozornost prevenci dekubitů v oblasti vnitřní části nosu.

4. Tkáňová oxygenace mozku

– INVOS Tento přístroj umožňuje právě měření oxygenace tkáně, a to zvláště v mozku. Kontinuální monitorace až 4 kanálů současně – mozkové a periferní tkáně, které včasně odhalují ischemie. Je to jeden z velkých pokroků v neinvazivním monitorování. Velice důležitá je správná příprava před nalepením elektrod, očištění alkoholem, fixace čelenkou. Při odlepení elektrod zde může působit světlo, které zkreslí hodnoty.

5. SpO2 – pletysmografická křivka – saturace hemoglobinu kyslíkem Měříme pomocí prstového nebo ušního čidla, musíme dát pozor při studených akrálních částech nebo nalakovaných a dlouhých nehtech, kde čidlo není schopné zachytit kvalitní křivku na monitoru. Další příčinou nekvalitních hodnot je neklidný pacient. V neposlední řadě dbáme i na střídání prstového čidla.
6. CO2 – kapnografická křivka: čidlo se zapojuje do dýchacího okruhu. Kapno nám udává hodnoty nejvyšší koncentrace CO2 na konci výdechu. Současně také koreluje s pCO2 v Astrupu. S dechovým objemem však může kolísat.
7. Koronární perfuzní TK: čidlo se zavádí epidurálně, intraparenchymově nebo nitrokomorově, • MAP – střední arteriální tlak, CPP – koronární perfuzní tlak – lze určit z hodnot středního arteriálního tlaku, intrakraniálního a středního tlaku (CPP = MAP – ICP nebo CVP).
• Koronární perfuzní tlak a jeho hodnota jsou v těsné korelaci s úspěšným obnovením spontánního oběhu = ROSC pacienta. Mozková perfuze rychle klesá – hodnota CPP pod kritickou hodnotu 50 torrů. Zde vzniká hypoperfuze a ischemie až mozková smrt. Stabilní perfuze je 50–160 torrů.

Závěr

• Srdeční zástavu z 80 % způsobuje právě kardiální příčina AIM.
• Až 60 % úmrtí během první hodiny od začátku příznaků AIM je způsobeno maligními komorovými arytmiemi. Zde je velice důležitý čas – „time is muscle“. • Vznik KJ snížil mortalitu AIM díky včasnému záchytu maligních arytmií z více než 30 % na 20–25 %.
• Komplikace u AIM dnes již nejsou tak výjimečné, ale díky profesionální úrovni intenzivní péče jsou velice dobře zvládnutelné.
• Díky dostupnosti invazivních metod revaskularizace incidence závažných komplikací klesá. Metody správného provedení monitorace zažívají velký rozmach. Nové technologie zefektivňují léčebné metody a jsou jednodušší v jejich provedení.

O autorovi| Mgr. Michaela Navrátilová, koronární jednotka, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, miska711@seznam.cz

Obrázek 1
Obrázek 2
Obrázek 3
Obrázek 4

Ohodnoťte tento článek!