Ambulantní léčba flebotrombózy dolních končetin

Flebotrombóza je úplný nebo částečný uzávěr hlubokých žil krevní sraženinou (trombem). Jedná se o běžné onemocnění, jehož četnost přes zlepšení prevence v chirurgických i interních oborech spíše narůstá. Za určitých okolností je možné u většiny pacientů flebotrombózu DK léčit ambulantně.

Na vzniku flebotrombózy se podílejí různé rizikové faktory, nejčastěji hormonální léčba a rodinná zátěž či dříve prodělaná trombóza. Vliv má i obezita a stres.
Nejobávanější komplikací flebotrombózy je život ohrožující plicní embolie. Přesto lze převážnou část pacientů léčit úspěšně a bezpečně ambulantně, tomuto typu léčby pacienti dávají přednost. Při ambulantní léčbě musí být pacient poučen o povaze onemocnění, možných komplikacích, léčebném režimu a je zaučen například v aplikaci nízkomolekulárního heparinu. Zde je nenahraditelná role zkušené erudované všeobecné sestry.

Příčiny a příznaky

Nejčastější příčinou je stav po úrazu a operaci, kdy jsou končetiny znehybněny (ortéza, sádra) a tím dochází k tlaku na žílu a k různým stresovým pochodům. Vyskytuje se u pacientů, kteří jsou delší dobu upoutáni na lůžko a nemohou se hýbat. Další příčinou je dlouhé cestování, kdy pacienti sedí, nepijí, nehýbou se, čímž se žíla utlačuje, dochází ke špatnému průtoku krve a tím k vytvoření sraženiny. Stejně tak v těhotenství plod utlačuje žíly v pánvi nebo u onkologicky nemocných žílu utlačuje nádorový útvar, případně sraženinu způsobí léčba, kterou pacienti absolvují. Značná část flebotrombóz je tzv. spontánní, kdy se vyskytuje bez zjistitelné příčiny. V takovém případě je třeba podrobnější vyšetření.
Mezi příznaky flebotrombóz patří bolest, otok či barevné změny končetiny (nafialovělá až cyanotická).

Diagnostika flebotrombózy

Diagnostika je klinická, přístrojová a laboratorní. Klinická se provádí pohledem a pohmatem (tuhé lýtko), přístrojová ultrazvukovým vyšetřením a labotatorní odběrem krve (D-dimery).
O ambulantní léčbě rozhoduje vždy lékař podle lokalizace flebotrombózy, komplikujících stavů a spolupráce pacienta.

Možnosti léčby

Ambulantní léčba není vhodná u závažné proximální trombózy, zejména pánevní (možnost embolizace, eventuálně trombolýza, perkutánní transluminární angioplastika), dále v případě tzv. vlajícího trombu, u velmi starých a nepohyblivých pacientů, při podezření na nádorové nebo jiné vážné onemocnění (nikoli u již dříve diagnostikovaných nebo léčených nádorů), při riziku většího krvácení nebo při nesouhlasu pacienta s ambulantní léčbou.
Farmakoterapie probíhá nejčastěji warfarinem, který se (než začne působit) několik dní překrývá nízkomolekulárním heparinem a nastaví se účinná hodnota INR (hodnoty 2–3). Nejmodernější, dobře snášenou léčbou je rivaroxaban (Xarelto). Jde o jednoduchou, pacienty vítanou léčbu, bez dietního omezení a bez nutnosti pravidelných odběrů INR. Další zásadní výhodou je, že nástup účinku léku se nemusí v začátku léčby pokrývat nízkomolekulárním heparinem, protože účinkuje okamžitě. Před různými výkony nebo operacemi jej stačí vysadit 1–2 dny předem, neboť jeho účinek také rychle mizí. Pacienti, kteří nemohou užívat tablety na ředění krve (warfarin, rivaroxaban…) si aplikují nízkomolekulární heparin (onkologicky nemocní, u nichž probíhá ozařování či hormonální léčba, nebo u těhotných). U těhotných a u onkologických pacientů nabíráme odběr krve na antiXA, aby se zjistilo, zda je léčba účinná, podle rostoucí váhy se musí dávka nízkomolekulárního heparinu zvyšovat. Samozřejmě nedílnou součástí léčby trombózy je elastická bandáž, po opadnutí otoku elastická punčocha a chůze.

Edukace pacienta

Během ambulantní léčby je nejdůležitější edukovat pacienta. Musí se naučit sám (případně někdo z příbuzných) aplikovat nízkomolekulární heparin, kde zdůrazníme pravidelnost aplikace, stejně jako užívání warfarinu či rivaroxabanu. Důležité je pacienta poučit, aby nosil neustále u sebe antikoagulační průkazku, a zdůraznit nutnost pravidelnosti odběru INR (provádí se jen u warfarinu). Při léčbě warfarinem je důležité dodržování diety s omezením potravin s vitaminem K, tedy vynechat především listovou zeleninu v jakékoli úpravě.
Pacienta je nutné také poučit o vynechání aplikace injekcí i. m. v určitých případech a možném zvýšením krvácení (menstruace, úraz). Poučení se týká i vysazení některých léků, které nejsou vhodné v kombinaci s antikoagulační léčbou (antikoagulancia, analgetika, ATB) a samozřejmě omezení alkoholu. Důležité je dodržování pitného režimu. Také musíme poučit pacienty o možnosti komplikací, které se při ambulantní léčbě mohou objevit. Jedna z nejvážnějších je dušnost, jež může být příznakem plicní embolie. Dále se mohou objevit nežádoucí účinky léků, nejčastěji krvácení (např. z dásní či do moči), nevolnost, kožní vyrážka a v místě aplikace heparinu podkožní hematomy. Pro tyto případy pacienti dostávají poučení kam se akutně obrátit (telefonický kontakt na ambulanci s nepřetržitým provozem).

Doplňující vyšetření

U spontánních trombóz se provádí dovyšetřování ambulantně. Především se provádějí odběry krve (krevní obraz, biochemie, koagulace, případně trombofilní stavy) a ultrazvukové vyšetření břicha, rtg, případně CT, fibroskopie, koloskopie… a pátrá se po případné skryté příčině.
Kontrolní vyšetření včetně UZ vyšetření se většinou provádí podle rozsahu po 3–6 měsících (při potížích pacienta i dříve) a v příznivém případě se léčba ukončí. Při ukončení léčby všem pacientům doporučujeme důslednou prevenci žilní TEN ve všech známých rizikových situacích.

Závěr

Ambulantní léčba je komfortní a bývá pacienty vítána. Domácí prostředí přispívá i k lepší psychické kondici a tedy i k úspěšné léčbě. Naše pracoviště má s ambulantní léčbou více než desetileté zkušenosti.

O autorovi| Literatura u autorky Blanka Jandíková, Interní oddělení Nemocnice České Budějovice, JandikovaB@seznam.cz

Ambulantní léčba flebotrombózy dolních končetin
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů