Brugadův syndrom aneb znalost EKG u sester

Syndrom bratří Brugadů (BrS) je jedním ze život ohrožujících stavů. Je charakterizován abnormálním nálezem na EKG a zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti. Zdravotní stav nemocných vyžaduje velice profesionální péči.

Jednou ze základních a důležitých diagnostických metod je elektrokardiografie (EKG). Specifika vzdělávání dává sestrám vyšší kompetence k tomu, aby nejen znaly a hodnotily EKG křivky, ale aby uměly včas reagovat na akutní stav pacienta.

Co je Brugadův syndrom

Syndrom je pojmenován podle dvou bratrů španělského původu – kardiologů Pedra a Josepa Brugadových. Syndrom byl poprvé zjištěn a popsán v roce 1989 u pacientů, kteří přežili srdeční zástavu. V roce 1992 bratři Brugadové publikovali zásadní práci týkající se souboru osmi pacientů, kteří zemřeli náhlou srdeční smrtí (O. Bolek et al.: What is new in Brugada syndrome? Cor et Vasa 55, 2013, e525–e532). Zkoumali náhlá srdeční úmrtí a synkopy u lidí v jihovýchodní Asii. Za většinu tamních náhlých úmrtí může právě Brugadův syndrom.
BrS je geneticky podmíněné arytmogenní onemocnění s autozomálně dominantním způsobem přenosu, které následně způsobuje poruchu srdečního vedení. Gen může být mutován v různých lokalizacích, a proto jeho identifikace není vždy snadná. Kompletní syndrom bratří Brugadových je charakterizován epizodami rychlé polymorfní komorové tachykardie a také fibrilací komor. Na rozdíl od arytmogenní kardiomyopatie se vyskytuje nejčastěji v klidu, ve spánku a v ranních hodinách. Pokud vznikne pouze krátká komorová tachykardie (KT), pacient může prodělat i tzv. epizodu vertiga nebo synkopu. Pokud bude KT přetrvávat delší dobu, dojde k fibrilaci komor (FiK), která vyústí v srdeční zástavu nebo náhlou smrt. Syndrom bratří Brugadů je poměrně vzácný a postihuje zejména zdravé muže okolo 40 let. Patří tedy mezi život ohrožující stavy. Dříve byly Brugadovy EKG obrazy mylně považovány za infarkt pravé komory.
Zajímavost – náhlá úmrtí jsou ve světě popisována jako: • Thajsko: lai tai (smrt ve spánku), • Filipíny: bangungut (výkřik ve spánku následovaný smrtí), • Japonsko: pokkuri (nečekaná noční smrt).

Diagnostika pomocí EKG

EKG změny, které jsou typické pro syndrom bratří Brugadů, je třeba odlišit od změn v syndromu časné repolarizace, kde jsou také typické ST elevace v prekordiálních svodech. Avšak u syndromu Brugadových jsou jak ST elevace v pravém prekordiu (které se mohou objevovat a v krátkém časovém intervalu zase mizet), tak obraz atypického right bundle branch block (RBBB) nebo nekompletního RBBB charakterizované tzv. zaječíma ušima (viz obr. 1).

Rozdělení:

• Brugadových syndrom: ST elevace V1-V2, negativní vlna T. • Syndrom časné repolarizace: ST elevace V4-V6, II, III, aVF, vlna T je konkordantní.
• Syndrom časné repolarizace je oproti syndromu bratří Brugadů mnohem častější, ale riziko maligní arytmie je podstatně nižší. BrS je možno zachytit při vyšetření nemocného po prodělané synkopě, nebo může být patologický EKG záznam při rutinním vyšetření např. před chirurgickým zákrokem. Také může být nemocný vyšetřován jako člen rodiny s BrS nebo člen rodiny, kde došlo k náhlé smrti. Nadále může být diagnostikován jako EKG změna po podání antiarytmické terapie.

Brugadův syndrom dělíme na 3 typy:

Nejčastější je typ č. 1, kde můžeme pozorovat vyklenutou descendentní ST elevaci tzv. stříšku (viz obr. 2).
POZOR! Diagnostický je „snad“ pouze typ 1, 2 (viz obr. 3) a navíc musí být přítomný alespoň jeden z těchto klinických příznaků: • synkopa, • rodinná historie náhlé srdeční smrti/stejný typ EKG změn, • dokumentovaná FiK nebo polymorfní komorová tachykardie (PKT), • vyvolatelnost komorové tachykardie programovanou elektrickou stimulací, kde se z PK zkouší stimulovat různá místa, • noční agonální dýchání.
• Další typy diagnostické nejsou a jsou pouze podnětem pro další vyšetření (provokace pomocí antiarytmik – ajmalinový/ flekainidový test). Při provádění daného testu je zapotřebí zajistit monitorování a zápis z 12svodového EKG, opakovaně měřit krevní tlak, mít zajištěné kvalitní žilní vstupy a v neposlední řadě mít vždy připravené pomůcky k zahájení okamžité KPR a k defibrilaci.
Zapamatujte si tento tvar křivky, který může někomu zachránit život (viz obr. 4).
Opětovný výskyt FiK – ročně přesahuje až 10 %. Nejčastější příčinou smrti pacientů s BrS je právě FiK a PKT. Velice důležité je proškolení členů rodiny o KPR a o zakoupení AED. Antiarytmika nepomáhají, naopak mohou spíše uškodit (nebezpečná mohou být i tricyklická antidepresiva – např. imipramin, který způsobí prodloužení QT intervalu). První pokroky v léčbě jsou také zaznamenány také v RFA, avšak jediná doposud účinná léčba je zatím implantace ICD. Pacienti žijí s ICD s BrS víceméně bez problémů, pokud ICD funguje správně. Přestože indikace k ICD u nemocných po KPR pro FiK je jednoznačnou, je u některých pacientů bez jasné morfologie doporučováno také farmakologické testování. Protože některé léky by měly být u BrS podávány z důvodu omezení počtu výbojů ICD.

Sestra a EKG

EKG je základní a velice důležitá diagnostická metoda, která monitoruje tepovou frekvenci a její stabilitu. Sestra je často právě tou osobou, která vidí křivku jako první a při její schopnosti správné interpretace může ovlivnit osud nemocného. Otázkou však zůstává, zda je sestra adekvátní interpretace schopna. Nemělo by se stávat, aby sestra pořídila záznam EKG, dala jej pouze lékaři podepsat a založila jej do dokumentace. Sestra na KJ/JIP by měla umět diagnostikovat závažné poruchy srdečního rytmu, zahajovat život zachraňující kroky, rozpoznat významné a varovné změny a v indikovaných případech doplnit specifické záznamy. Jako je tomu např. u syndromu bratří Brugadů, kde při podezření přesuneme hrudní svody o 1–2 mezižebří výše, kde mohou být viditelné právě ST elevace (viz obr. 5 a 6).

Čeho by si sestra měla všímat

(viz obr. 7): • P vlny (AV blokády), QRS, jejich vztah a frekvence, • převodních intervalů – PQ, QRS, QT, • rytmu – pravidelný, nepravidelný, • změn ST-T úseku (BrS), • přítomnosti či absence vlny U – příčina vlny U není jasná, patrná pouze na některých EKG, • dalších abnormalit (hrotnaté vlny T – hyperkalemie).
EKG nám tedy může ukázat odchylky od pravidelného srdečního rytmu, poruchy tvorby nebo převodu vzruchu v srdečním svalu, ložiskové ischemie a také starší poškození srdečního svalu a jeho rozsah.
Velice důležité je také vzdělání sester v EKG, a to jak na SŠ či VŠ, tak zejména na certifikovaných kurzech, ale současně i za provozu na svých odděleních. V této oblasti každá sestra získá jednak všeobecný přehled o EKG křivkách a méně známých onemocněních, jako je právě BrS, jednak umí včasně reagovat na akutní stav nemocného při závažných srdečních arytmiích a v interpretaci EKG křivek se tak stává daleko sebejistější.

Myšlenka na závěr

Důležité je uvědomit si, co děláme a čím se zrovna teď zabýváme. Takto jednoduché otázky nás mohou dostat ze stavu pasivity, kvůli němuž často odkládáme své rozhodování ve věci, jako je vzdělání, na později, což znamená na neurčito. Takový stav nám může bránit v dalším rozvoji. Pokud na své cestě narazíme na problémy, pamatujme, že to není důvod, pro který bychom měli svou cestu opustit. Je třeba ji pouze upravit. Neexistují žádné nezdary, ale pouze zkušenosti. Je třeba nespoléhat se na zkušenosti a znalosti ostatních, ale opustit svůj strach a nejistotu a začít něco dělat. Znamená to nehlasovat s většinou, ale mít svůj vlastní názor. Jak praví rčení: „Hlasováním stejně pravdu nezjistíte.“ Je třeba se stále pídit po dalších poznatcích jak v ošetřovatelství, tak v medicíně. Pak bude mít naše práce opravdový smysl a bude nám přinášet radost.

O autorovi| Mgr. Michaela Navrátilová, Koronární jednotka, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN Praha, miska711@seznam.cz

Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 7
Obr. 6

Ohodnoťte tento článek!