Certifikace je jako crash test u auta

„Proces certifikace bych přirovnal ke crash testům u auta – a my doufáme, že ty naše budou vycházet i nadále dobře. Získání certifikátu ‚Centra nejvyšší kvality v kýlní chirurgii‘ je významným krokem ke zkvalitnění péče o tuto skupinu pacientů,“ říká primář Chirurgické kliniky 3. LF UK a FKNV MUDr. Jakub Štefka.

Je u kýly opravdu vždy nutné chirurgické řešení? Nemůže dojít ke spontánnímu zhojení?

Pokud kýla, tedy prostoupení orgánů dutiny břišní přes stěnu břišní, vznikne, pak opravdu sama nezmizí. Jednou výjimkou je pupeční kýla u novorozenců, ta se do dvou let věku dítěte neoperuje, svalový korzet břicha během svého vývoje kýlu zpravidla pomůže zreparovat. Pokud však pupeční kýla nezmizí, operovat se musí také. Bez chirurgického řešení vystavujeme pacienta riziku velmi závažných komplikací, zejména uskřinutí kýly, kdy do ní vnikne některý břišní orgán, například střevní klička. Pokud klička projde břišní stěnou a kýlní brankou, může dojít k její ischemizaci, perforaci a následně k flegmoně.

Jaké jsou základní metody chirurgického řešení?

Existují dvě základní – tension on a tension free, tedy plastiky napěťové a beznapěťové. Napěťové plastiky, jejichž vývoj je historicky starší, lze zjednodušeně dobře demonstrovat na případu tříselné kýly: tříselný kanál preparujeme, kýlu reponujeme a fascie jednotlivých vrstev sešijeme k sobě. Techniky jsou různé, liší se například i podle toho, kolik vrstev a jaké fascie se sešijí. S tension on jsou spojena velká jména historie chirurgie, zejména se na nich podílel italský lékař Edoardo Bassini, velké soubory a studie postupů mají také na Shouldice Hernia Center v kanadském Ontariu. Problémem však je, že napěťové techniky vedou k poměrně velké recidivě. Tkáň už jednou poškozená a sešitá se tahem destruuje, stehy se mohou prořezat a kýla se obnoví. Proto se od 70. let vyvinuly techniky tension free. Znamená to nechat si defekt otevřený, stěnu nahradit síťkou a tu fixovat k jednotlivým částem defektu. Vytvoří se tak zábrana opětovnému proniknutí kýly. Síťka fakticky působí jako náhrada břišní stěny. Obojí se týká předního přístupu, čili klasického řezu například v třísle. Teď ale nastal boom miniinvazivní chirurgie, laparoskopie. U laparoskopické endoplastiky jde principiálně o to, že se síťka nevkládá zvenčí přes kůži, nýbrž zevnitř a aplikuje se do stěny břišní, defekt se tedy zavírá zevnitř ve stěně břišní. Síťka je kryta pobřišnicí tak, aby nedocházelo ke styku orgánů dutiny břišní přímo se síťkou.

Kdy lze volit laparoskopickou endoplastiku namísto klasického řezu?

Laparoskopie má kromě svých výhod obecně i řadu nevýhod, zejména v souvislosti s celkovým zdravím pacienta. Vždy se provádí kapnoperitoneum, tedy umělé naplnění peritoneální dutiny oxidem uhličitým. To může negativně působit na pacienty s některými interními onemocněními, zejména kardiálními, protože tlak z dutiny břišní je přenášen na bránici, plíce a srdce. To je jedna ze zásadních limitací laparoskopie jako takové. Obecně je k laparoskopii nutný dobrý stav kardiopulmonální soustavy. Pokud je u pacienta vyhovující, dáváme přednost laparoskopické technice.

Jaké bývají nejčastější komplikace operace kýly a jak jim lze předcházet?

V souvislosti s aktuálním výkonem může vzniknout krvácení, infekce v ráně, nesnášenlivost síťky. Z pozdních komplikací je to zejména recidiva. Pooperačním a perioperačním komplikacím se lze vyhnout zvládnutou chirurgickou technikou, pozdní komplikace, zejména recidivy, by neměly překročit 5 % v rámci celého operovaného souboru. Důležitou roli při snižování výskytu komplikací samozřejmě hraje vysoká četnost, s níž pracoviště operace provádí, tedy praxe v chirurgické technice. Význam má také nastavení pracoviště, od kvality týmu až po zázemí, které má k dispozici. To vše samozřejmě pomáhá komplikacím předcházet. Proto jsme vytvořili specializované kýlní centrum. Stali jsme se centrem excelence v kýlní chirurgii a tím i součástí většího celku těchto center. Je to aktivita americké společnosti SRC, která už tuto ideu prosadila například v bariatrické chirurgii. Prošli jsme poměrně těžkým půlročním martyriem akreditačního řízení, a to nejen my, ale i celá nemocnice, včetně zázemí, lůžek JIP, režimu personálu, režimu na sále… Zařazením do takového systému se pracoviště dostává do kategorie kontrolovaných center, která musejí projít akreditačním řízením, čili musejí splňovat podmínky, aby certifikát dostaly, a následně se zavazují k tomu, že budou pokračovat podle nastavených kritérií kvality a budou svými údaji plnit světový registr. To umožňuje vznik obrovských souborů informací a následně jejich využití.

Jsou součástí hlášení do BOLD i data vycházející z dlouhodobého sledování pacienta po operaci?

Ano a začíná to již od rozsáhlé anamnézy, následují detaily o operaci, pak se doplňují údaje o kontrolách, komplikacích, recidivách… Výsledkem jsou tisíce popsaných případů ročně, kde je uveden i použitý materiál, technika a délka operace či komplikace v pooperačním průběhu. Komparací tak velkých souborů lze dojít k závěrům s vysokou výpovědní hodnotou, například z hlediska zkušeností s materiály.

Certifikace byla hodně medializovaná. Neobáváte se, že vám přibude enormní množství pacientů?

My jsme na velké tempo zvyklí. Na Vinohradech operujeme ročně celkem 350–360 všech kýl, tedy nejen tříselných, což je asi 7 procent všech kýl odoperovaných v Česku za rok. Tohoto výsledku dosahujeme ve spolupráci s centrem jednodenní chirurgie v Neratovicích, takový počet jen těchto výkonů bychom sami nezvládli, protože vinohradská chirurgie je specializovaná zejména na velké výkony a onkochirurgické zákroky. Ve velké nemocnici je dobré řešit také kýly recidivující, multilokulární (tedy s několika brankami) a incizionální, čili kýly v operační ráně. Po velkých laparotomiích, jaké se dělají například pro rozsáhlé nádorové operace, se až 30 procent pacientů zahojí kýlou v jizvě, což pak často řeší naše pracoviště. Proces certifikace bych přirovnal ke crash testům u auta – a my doufáme, že ty naše budou vycházet i nadále dobře. Získání certifikátu „Centra nejvyšší kvality v kýlní chirurgii“ je významným krokem ke zkvalitnění péče o tuto skupinu pacientů. Znamená pro nás možnost celosvětového srovnání výsledků práce a také konfrontaci trendů a využití jednotlivých operačních technik. Splnění náročných podmínek k udělení tohoto certifikátu pro Chirurgickou kliniku 3. LF UK a FNKV považuji i za odborné ohodnocení naší dosavadní práce v mezinárodním srovnání. Jsme jedněmi z těch, jejichž výsledky se stávají měřítkem pro ostatní pracoviště.

Proces certifikace – zleva: MUDr. Havlůj, dr. Hutcher, prim. Štefka a Mike Warthen.
MUDr. Jakub Štefka.

Ohodnoťte tento článek!