Chlamydiová a ureaplasmatická infekce u obou pohlaví

Chlamydiová infekce se stala v posledních dvaceti letech nejrozšířenější sexuálně přenosnou chorobou (STD) osob ve věku mezi dvaceti a čtyřiceti lety. Následují ji infekce ureaplasmatická a mykoplasmatická.

Nebezpečnost obou onemocnění spočívá především v tom, že obvykle nemívají výrazné příznaky. V případě chlamydií statistika hovoří asi o 50 % žen a dokonce o 80 % mužů, kteří nemají vůbec žádné příznaky. Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) se každý rok objeví asi 500 milionů nových případů STD, z nichž je asi 90 milionů těchto infekcí přisuzováno Chlamydia trachomatis.
Chlamydie jsou obligatorní intracelulární parazité – velmi podobné gramnegativním bakteriím. V humánní medicíně mají hlavní význam tři typy chlamydiové infekce: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae – jde o lidské patogeny – a Chlamydia psittaci, primárně zvířecí patogen s možností přenosu na člověka.

Chlamydia trachomatis (CTR) Přenos a příznaky

Chlamydia trachomatis se přenáší vaginálním, orálním i análním stykem. Nejčastějším projevem infekce u mužů je zánět močové trubice – uretritis. Ten nejčastěji vyvolává právě CTR, a to asi ze 40–50 %. Inkubační doba je 10 až 20 dnů. Prvními příznaky jsou pálení nebo řezání při močení, serózní, někdy jen nažloutlý, jindy hnisavý výtok a svědění a bolesti v močové trubici. Při pozdní diagnostice nebo u neléčených případů je nejčastější komplikací zánět nadvarlat, zánět prostaty či zánět konečníku. U žen obvykle začíná infekce jako poševní zánět (kolpitis), který se většinou opakuje. Pokud ale žena přichází pozdě, zánět se obvykle rozšíří a pokračuje často jako cervicitis (zánět děložního čípku). Ženy popisují neurčité svědění a pálení v pochvě, případně při močení (infekce často přejde do dolních močových cest), často spojené se slabším krvácením z čípku (spottingem) nebo krvácením mimo cyklus. Ascendentní infekce může postihnout sliznici děložní, vejcovody i oblast vaječníků ( endometritis, salpingitis, adnexitis). Laboratorně: leukocytóza (zvýšení bílých krvinek), zvýšení CRP (nemusí být zjevné), zvýšená sedimentace (FW) – obvykle až ve druhé hodině.

Komplikace:

1. CTR je v současné době považována za jeden z rizikových faktorů pro vznik karcinomu děložního hrdla ze skvamózních buněk (squamous cell carcinoma, SCC).
2. Infekce plodu při porodu – postižení spojivek, nosohltanu, plic. Asi jeden až dva týdny po porodu onemocní přibližně 40 % novorozenců chlamydiovou konjunktivitidou. U 10 % z těchto případů se po dvou týdnech může dokonce rozvinout pneumonie.
3. Akutní nebo subakutní folikulární konjunktivitida – v dospělosti může progredovat v keratitis punctata.
4. Perihepatitis – drobné srůsty kolem jater, často spojené s vytvořením fibrózní membrány na povrchu jater. Klinickým projevem bývá náhlá bolest pod pravým žeberním obloukem vystřelující do pravého ramene. Častěji má ale asymptomatický průběh – nález je odhalen při laparoskopii z jiné indikace.
5. Periappendicitis (Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom) – srůsty a nálety v oblasti kolem appendixu, klinický projev podobný subakutní nebo chronické appendicitidě.
6. Postižení spojivky oka, močové trubice a kloubů – je nazýváno Reiterův syndrom.
7. Tubární sterilita jako následek infekce na adnexech.

Trachom a Lymphogranuloma venereum

V jiných geografických podmínkách se setkáme s dalšími dvěma chlamydiovými onemocněními, která se v našich podmínkách vyskytovala dříve pouze jako tzv. importovaná onemocnění.
Trachom (původcem Chlamydia trachomatis) je několik tisíc let známá oční infekce, o níž se psalo již ve starém Egyptě nebo v Číně. Je hlavní příčinou tzv. preventabilní slepoty. Podle WHO žije v endemických oblastech trachomu asi 500 milionů lidí a 150 milionů z nich má aktivní infekci. Hlavním rezervoárem jsou malé děti. Opakované infekce vedou k jizvení spojivky a později k úplné slepotě.
Lymphogranuloma venereum je silně infekční onemocnění přenášené především sexuálním stykem. Původcem je Chlamydia trachomatis. V ČR se onemocnění do roku 2010 prakticky nevyskytovalo, šlo o ojedinělé importy u pacientů z endemických oblastí (Asie, Afriky a Jižní Ameriky). Nyní již národní referenční laboratoř ve spolupráci s Klinikou infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce hlásila více než 10 případů. Inkubační doba trvá 1–3 týdny. Objeví se malá a nebolestivá papula nebo uzlík na genitáliích. Proces postupuje do spádových uzlin – u mužů do třísla, u žen do pánevní oblasti. Dochází k zhnisání těchto uzlin, což vede k abscesům, a ty dávají vznik píštělím. Proces se může rozšířit do okolí genitálu a často způsobuje proctitis (zánět konečníku), což může vést k dalším komplikacím. Kromě změn lokálních můžeme pozorovat také změny celkové. Patří k nim zvýšení TT, febrilní stavy, zimnice, bolest hlavy a svalů, bolest kloubů, nechutenství, zvracení a úbytek na váze.

Chlamydia pneumoniae (CPN)

Nejrozšířenější chlamydiová infekce u nás i ve světě. Přenáší se kapénkovou infekcí nebo přímým kontaktem. Inkubační doba je 1–3 týdny. Infekci prodělá dospělá populace jednou nebo vícekrát za život. Řada odborníků poukazuje na občasné epidemické průběhy plicních onemocnění způsobené právě CPN.
Během posledních let se podstatně zvýšil výskyt onemocnění, která jsou s tímto typem chlamydie dávána do souvislosti. Nejde přitom o onemocnění respirační. Uvažuje se např. o potenciálním uplatnění CPN při vzniku ischemické choroby srdeční, roztroušené sklerózy nebo Alzheimerovy choroby. CPN dále způsobuje onemocnění, jako jsou rýmy, záněty středouší, hrtanu, hltanu, průdušek, plic, záněty oční, srdečního svalu nebo záněty mozkové.
Chlamydia psittaci (CPS) Jedná se primárně o zvířecí patogen s možností přenosu na člověka. Vyskytuje u ptáků (papoušci, holubi atd.), ale také u savců (skot, ovce, kozy, koně, prasata, kočky atd.). Může způsobit lidská onemocnění pod obrazem atypické pneumonie (ptačí kmeny) nebo zánět placenty během gravidity (savčí kmeny). Jde o jedinou chlamydiovou infekci, která podléhá povinnému hlášení. Přenos nastává kontaminovaným trusem nebo peřím.

Diagnostika

C. pneumoniae a C. psittaci se opírá především o sérologická vyšetření, jde tedy o nepřímou diagnostiku. Protilátky IgM (bez současné pozitivity IgA a/nebo IgG ) jsou většinou považovány za primoinfekci. Přítomnost protilátek třídy IgG bez klinických příznaků je považována za sérologický obraz prodělané infekce. IgA protilátky jsou typické pro reinfekci a chronickou perzistující infekci. Důležitá je dynamika protilátkové tvorby. K tomu je nutné vyšetření alespoň dvou sér. První na začátku onemocnění, druhé asi po 2–3 týdnech. Třetí vzorek považujeme za rekonvalescentní a odebírá se za 4–6 týdnů od počátku onemocnění.

Průkaz protilátek

Používají se tři druhy testů: • komplement-fixační reakce (KFR) – v současné době již obsoletní – citlivost je velmi nízká, • nepřímý mikroimunofluorescenční test (MIFT) – je akceptován jako zlatý standard v sérologické diagnostice, jeho hodnocení ale vyžaduje značné zkušenosti, je časově náročné a může být subjektivní, • imunoenzymatické metody (především ELISA – v ČR se po užívá nejvíce). Ve srovnání s MIFT je senzibilita stejná nebo i vyšší, zvláště v případě časných stadií akutních infekcí.
Sérologická diagnostika chlamydiových infekcí je možná přímo (průkazem antigenu) a nepřímo – průkazem protilátek v séru či jiných biologických materiálech. V případě infekcí způsobených druhy C. pneumoniae a C. psittaci má větší význam diagnostika nepřímá. V případě C. trachomatis je nutno rozlišovat, zda se jedná o proces povrchový, omezený na sliznice (uretritis), nebo zda již došlo k jeho průniku hlouběji (prostatitis, salpingitis).

Léčba chlamydiových infekcí

Proti chlamydiím vykazují nejvyšší účinnost širokospektré tetracykliny (doxycyklin), makrolidová antibiotika (azithromycin) a fluorované chinolony 2. a 3. generace (rovamycin, minocyklin).

Ureaplasmatická infekce

Je způsobena nejčastěji bakterií Ureaplasma urealyticum – jde o gramnegativní bakterie, které patří mezi mykoplasmata. Ureaplasma urealyticum se běžně vyskytuje v genitální flóře mužů i žen u 80 % lidí, kteří žijí aktivním sexuálním životem. K přenosu dochází především pohlavním stykem nebo při orálním sexu. U těhotných pacientek hrozí přenos infekce na dítě. U většiny nakažených lidí neregistrujeme žádné obtíže, za určitých okolností ale může dojít k rozvoji tzv. ureaplasmatické infekce.
U mužů zánět většinou proběhne jako zánět močové trubice, případně může infekce postihnout prostatu, varlata nebo nadvarlata. Podle některých studií má bakterie vliv na stavbu a pohyblivost spermií a může způsobit poruchy plodnosti.
U žen se infekce projevuje častěji než u mužů. Obvyklý je vaginální dyskomfort, který zahrnuje bělavý výtok, lehký zápach, pálení či řezání při styku, ale také při močení.
Obdobně jako chlamydiová infekce může vést k ascendentním zánětům (endometritis, salpingitis, adnexitis) s následnými bolestmi v malé pánvi nebo sterilitou. Závažnější komplikací může být zánět amniového obalu, placenty nebo plodu během gravidity. Nebezpečím je potrat nebo předčasný porod, případně porod dítěte v termínu s nízkou porodní váhou. U novorozenců může vyvolat pneumonie nebo infekce centrálního nervového systému.

Diagnostika a léčba

K diagnostice se používá kultivační vyšetření za pomoci speciálních odběrových setů pro stěry z močové trubice, pochvy a čípku (podobně jako u chlamydií). Infekci můžeme detekovat i sérologicky, většinou se tohoto vyšetření ale užívá jen v případech komplikovaných infekcí, případně tehdy, pokud nebyla prokázána kultivací a klinický nález infekci odpovídá.
K léčbě nelze použít penicilin a cefalosporiny z důvodu absence buněčné stěny. Lékem volby jsou tedy především doxycyklin nebo azitromycin. Alternativu představuje erytromycin, fluorochinolony a klindamycin.

O autorovi| MUDr. Luděk Fiala, Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha

Ohodnoťte tento článek!