Cílená terapie u život ohrožujícího krvácení

V rámci IXX. kongresu Colours of sepsis, který tradičně proběhl v Ostravě, se konalo satelitní sympozium společnosti CSL Behring, s.r.o., na téma: Život ohrožující krvácení – je cílená terapie jediná správná cesta?

Účastníci sympozia si vyslechli příspěvky věnující se cílenému léčebnému přístupu u perioperačního krvácení, managementu poruch koagulace v klinické praxi a managementu léčby peripartálního krvácení z pohledu bezkrevní medicíny. Garantem odborného bloku byl prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D., FCCM, z Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny FZS Univerzity JEP a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem.

Život ohrožující krvácení

Problematice život ohrožujícího krvácení (ŽOK) je v posledních měsících věnována zvýšená pozornost. Stavy těžkého krvácení, mezi něž patří zejména masivní krvácení po traumatu, perioperační a peripartální krvácení, vyžadují rychlý, cílený zásah, na němž se podílí odborníci multioborového týmu. Téma na sebe poutá pozornost i z důvodu nedávno publikovaných nových doporučení pro management ŽOK. Vyzdvihuje se cílený a individualizovaný přístup k pacientovi, multidisciplinární spolupráce, organizace léčby, dále autoři apelují na využívání moderních viskoelastických metod v diagnostice poruch koagulace a upřesňují volbu podávání jednotlivých bezkrevních produktů, jako je kyselina tranexamová, fibrinogen či plazma.

Vedle následování doporučených postupů v managementu ŽOK upozorňují odborníci i na význam klinické zkušenosti každého odborníka. „Cílená terapie není jediná správná cesta, jak naznačuje název sympozia, neboť v medicíně neexistuje jediný způsob, jak situaci řešit,“ vysvětlil název akce profesor Černý.

Nepodávat plazmu vždy a všem

Důvody pro a proti plošné aplikaci masivního transfuzního protokolu 1:1:1 (MTP) a individualizovaného cíleného přístupu v managementu řešení poruch koagulace se zabýval doc. Dietmar Fries, MD, z oddělení intenzivní medicíny lékařské univerzity v Innsbrucku. Mezi výhody MTP patří přídatný objemový efekt, nevýhodou jsou pak zejména vedlejší účinky plazmy a časové zpoždění při podávání. Naopak k výhodám cílené terapie lze přiřadit vyšší účinnost, méně vedlejších účinků a posttransfuzních komplikací, nevýhodou je pak nutnost doplňovat léčbu krystaloidy či koloidy. Doc. Fries se zaměřil na výsledky studií, které sledovaly efekt čerstvě zmražené plazmy (FFP) v různých souborech pacientů se závažnou poruchou koagulace a život ohrožujícím krvácením. Plazma, jak uvedl, se využívá jako objemová náhrada (volumoterapie) od roku 1941, je však diskutabilní, zda je její podávání ve všech případech opodstatněné. V souladu s výsledky prezentovaných studií pak konstatoval, že hlavní indikací plazmy je nekontrolovatelné (masivní) krvácení, zatímco v případě volumoterapie a korekce laboratorních hodnot (úprava hemostázy) by měly být zváženy jiné postupy. V této souvislosti vyzdvihl doc. Fries především význam fibrinogenu.

Jak neutralizovat antikoagulační účinky

„Neodmyslitelnou součástí péče o pacienty s anamnézou proběhlé trombózy nebo s vysokým rizikem recidivy trombotické příhody se stala antitrombotická léčba. Její nepodání v daných indikacích na adekvátně dlouhou dobu je vnímáno jako postup non lege artis,“ uvedl v úvodu dalšího příspěvku MUDr. Jaromír Gumulec z Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Olomouc. Antitrombotická léčba se stala běžnou součástí primární i sekundární prevence u pacientů s atriální fibrilací, po infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě. Obávanou komplikací je možné krvácení, proto je nezbytné mít k dispozici antidotum rušící antikoagulační účinky. Totéž je nezbytné také v případě urgentních zákroků či plánovaných operací.

Nejčastěji užívaným antikoagulanciem je warfarin. Krvácení je primární komplikací a vyskytuje se až u 15 procent léčených pacientů. Účinek warfarinu lze zrušit vysazením léku, podáním vitaminu K, krevní plazmy nebo aplikací protrombinového komplexu. Mezi další užívané antikoagulační léky patří klopidogrel a nová antikoagulancia (NOAC) – dabigatran etexilát, rivaroxaban, apixaban, z nichž pouze první má schválené antidotum (idarucizumab).

MUDr. Gumulec se podrobněji věnoval možnostem neutralizace účinku jednotlivých antikoagulancií ve vztahu k závažnosti krvácení a prezentoval přehled potřebných laboratorních vyšetření pro zjištění závažnosti poruch koagulace.

Krvácení spojené s porodem

Peripartální krvácení je nejčastějším důvodem mateřských úmrtí. Jeho nejčastější příčinou je poporodní atonie či hypotonie dělohy. Právě dělohou protéká na konci gravidity až 15 procent objemu krve za minutu, k vykrvácení tedy může dojít během pěti až deseti minut. I zde je důležitá spolupráce odborného personálu. Na řešení této urgentní porodnické situace se podílejí vedle gynekologů zejména anesteziologové, intenzivisté a také hematologové.

Nad otázkou, jaký postup je zde nejvhodnější a zda se v praxi využívá, se zamýšlela MUDr. Dagmar Seidlová, Ph. D., z II. anesteziologicko-resuscitačního oddělení a KARIM LF MU a FN Brno. Připomenula rovněž, že to není tak dávno, co se peripartální krvácení řešilo hysterektomií

s cílem zastavit krvácení. Náhrada krevní ztráty pak podáním transfuzí – postupem, který s sebou nese řadu rizik a možných komplikací. „Důsledkem radikálního chirurgického přístupu byla infertilita a psychosociální deprivace. Důsledky spojené s nežádoucími účinky krevní transfuze, jako jsou rizika infekce, neinfekční a imunologické komplikace, jsme však příliš nezvažovali. V první řadě nám šlo o záchranu života,“ vysvětlila MUDr. Seidlová. Nástup 21. století podle ní přinesl komplexní pohled na pacienta, přihlíží se k jeho lidským právům, svobodné vůli a kvalitě života. V rámci managementu ŽOK se do popředí dostává bezkrevní medicína. Jejím smyslem je minimalizace podaných, co nejbezpečnějších transfuzních přípravků a přizpůsobení terapie na míru celkovému stavu pacienta.

MUDr. Seidlová zdůraznila, že první multioborová česká doporučení pro léčbu PPH vznikla až v roce 2008 a o tři roky později byla podrobena revizi. Další přezkoumání právě probíhá. Pro nezbytnost jejich existence svědčí řada faktorů –obsáhlost odborných informací, nedostatek zkušeností s léčbou ŽOK, nevyhovující vybavení pracovišť či potřeba řešit vzniklou situaci v řádu minut. Každé porodnické pracoviště by nicméně mělo mít vypracovaný vlastní krizový plán a k dispozici krizový tým s definovanými rolemi jednotlivých aktérů. V současné klinické praxi však stále existuje řada překážek bránících individuálnímu cílenému přístupu k rodičkám s ŽOK.

Neméně významnou roli v managementu peripartálního ŽOK hraje správný výběr transfuzních přípravků a krevních derivátů, jejich objem, poměrné zastoupení a pořadí, v kterém se podávají. MUDr. Seidlová se proto blíže věnovala indikacím jednotlivých přípravků (erytrocytární koncentrát, trombocyty, plazma, fibrinogen či kyselina tranexamová) ve vztahu k výsledkům hemokoagulačního vyšetření. Také ona upozornila na zásadní roli fibrinogenu u PPH. Jeho podání je indikováno při poklesu pod 2 g/l, je nutné mít jej bezprostředně k dispozici a podat ho co nejdříve v dostatečném množství (minimálně 3–4 g). K rychlému zjištění jeho hladiny lze využít diagnostiku pomocí TEG a ROTEM. Výhodou podání fibrinogenu je zejména jeho jednoduchost a bezpečnost.

Ohodnoťte tento článek!