Co můžeme udělat pro pacienty s celiakií?

V rámci Postgraduální akademie Medical Services proběhlo tentokrát sympozium zaměřené na „Lepek a onemocnění s ním související“. Garantem odborného programu byl prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Partnerem sympozia se stala společnost AbbVie.

V posledních letech je nemocem spojeným s konzumací lepku věnována zvýšená pozornost. Celiakie je celoživotní gastrointestinální onemocnění způsobené právě intolerancí lepku – bílkovinou přítomnou v obilovinách (pšenici, žitu či ječmeni). Lepek je příčinou dvou definovaných klinických jednotek – celiakie a alergie na pšenici. V nedávné době byli identifikováni i pacienti, kteří jsou gluten-senzitivní, ale nemají celiakii ani alergii na pšenici. Léčba autoimunitního onemocnění je kauzální – vyloučení spouštěče z potravy čili bezlepková dieta. Ta se nyní stala módní záležitostí.

Přednášející se zaměřili na témata současnosti a perspektiv celiakie, novinky v dětské celiakii, neceliakální glutenovou senzitivitu, rozdíl mezi alergií na lepek a alergií na pšenici, důvody a podmínky nasazení bezlepkové diety či na novinky v léčbě idiopatických střevních onemocnění u dětí.

Poddiagnostikovaná nemoc

Onemocnění postihuje přibližně jedno procento evropské populace, ale je časté i na ostatních kontinentech. Jeho rozšířenost je způsobena HLA predisponujícím genotypem a konzumací obilovin obsahujících lepek. Genetické faktory samy o sobě nevysvětlují narůstající incidenci onemocnění, roli zde patrně hrají také faktory zevního prostředí a změny životního stylu. Vznik celiakie je tedy spojen s porušením střevní bariéry a zvýšením prostupnosti pro antigeny, které následně vyvolávají lokální i systémovou odpověď buněk přirozené i adaptivní imunity. Byla u ní – vedle spouštěče – identifikována také těsná genetická vazba (HLA-DQ2), primární autoantigen (tkáňová transglutamináza – tTG2) a specificky autoimunitní reakce (autoprotilátky proti tTG2).

Na rozmanitost klinického obrazu celiakie, úskalí diagnostiky, možnosti její léčby, eventuální komplikace a konečně i rizika neléčené nemoci upozornil ve svém příspěvku doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D., z interního oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze. Poukázal mimo jiné na zvyšující se výskyt atypických forem onemocnění či na skutečnost, že v pubertě často dochází ke zlepšení stavu. Přesto je ale většina pacientů (především dospělých) nedostatečně diagnostikována. Celiakie se často projevuje mimostřevními symptomy ,a lékaři na ni proto často ani nemyslí. Diagnostiku stěžuje i fakt, že projevy celiakie se opětovně prolínají se symptomy dráždivého tračníku. Zlepšit situaci by měl cílený screening rizikových osob, jedinců s podezřelými symptomy a přidruženými autoimunitními onemocněními, který u nás probíhá od roku 2011.

Diagnostika: je nutná biopsie?

Donedávna byla nemoc považována za gluten-senzitivní enteropatii a ke stanovení diagnózy se vždy používala biopsie sliznice tenkého střeva, poukázal v dalším příspěvku prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK. Zaměřil se na genetiku onemocnění a klinické manifestace celiakie u dětí. Upozornil zejména na různorodost mimostřevních projevů onemocnění, neklasické formy celiakie, stejně jako na existenci latentní a subklinické celiakie. Věnoval se také otázce přidružených chorob a na často nerozpoznanou celiakii u poruch růstu či v přítomnosti depresí.
V současné době je definována jako systémové autoimunitní

onemocnění, a než se uskuteční histologické změny, jsou za časnější a více specifickou známku její přítomnosti považovány protilátky proti tkáňové transglutamináze 2. typu (atTG2). Díky tomu, že velmi vysoké hodnoty protilátek korelují s výraznou enteropatií, je u definované skupiny symptomatických dětí možné stanovit diagnózu bez biopsie. Snaha o primární prevenci celiakie u dětí je ovšem podle něj zatím neúspěšná. V budoucnu bude pozornost zaměřena hlavně na zevní faktory ovlivňující vedle lepku rozvoj onemocnění a také na přirozený vývoj a vlivy způsobující vznik enteropatie.

Alergie a neceliakální glutenová senzitivita

Pšeničná alergie byla tématem příspěvku MUDr. Martina Fuchse z Immuno-Flow s.r.o. Uvedl, že lepek je celosvětově řazen mezi osm nejčastějších potravinových alergenů. S věkem ale význam alergie klesá, neboť má tendenci vyhasínat. Alergie na lepek musí mít specifický imunologický podklad, který musí být objektivně prokázán, což není v praxi jednoduché. Problém ztěžuje mimo jiné přítomnost řady imunogenních složek v bílkovinách mouky či skutečnost, že alergie na lepek bývá součástí polyvalentní potravinové alergie. Prokázaná alergie bývá v 80 procentech na bílkoviny kravského mléka a téměř v třech čtvrtinách na vejce. Projevy lepkové alergie jsou ovšem pestré. Objevit se mohou vyrážky i ekzémy, dokonce i astma, anafylaxe a malnutricie. Léčba prokázané lepkové alergie je jednoduchá a spočívá v eliminační dietě.

V poslední době se značná pozornost věnuje rovněž neceliakální glutenové senzitivitě (NCGS). O problému informovala MUDr. Iva Hoffmanová, Ph. D., jejímž působištěm je 2. interní klinika 3. LF UK a FNKV. Zmiňovaný jev je syndromem s gastrointestinální a mimostřední symptomatologií a vyskytuje se především u dospělých pacientů. NCGS není přijímán lékařskou veřejností jednotně. Uvažuje se o možné alergii na lepek, která je řízena non-IgE protilátkami. Někteří autoři poukazují na překryv střevních projevů se syndromem dráždivého tračníku či na placebo efekt. V současnosti neexistuje laboratorní vyšetření pro diagnostiku NCGS. Ta spočívá pouze v průkazu vymizení symptomů po bezlepkové dietě. Syndrom je diagnózou per exclusionem a v rámci diferenciální diagnostiky je třeba vždy vyloučit právě celiakii a alergii na pšenici. Vedle lepku mohou být spouštěčem potíží i neglutenové části zrna či sacharidové složky, které se těžce tráví a způsobují různé komplikace (FODMAP).

Poslední příspěvek sympozia se zaměřil na problematiku idiopatických střevních zánětů (IBD) u dětí, zejména na možnosti terapie pomocí biologické léčby. Docent MUDr. Jiří Bronský, Ph. D., z oddělení dětské gastroenterologie Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol informoval o nových indikacích biologik v léčbě IBD, dosavadních zkušenostech s cílenou léčbou, probíhajícím výzkumu a vyzdvihl také význam registrů léčby a mezinárodní spolupráce.

Postgraduální akademie je společný projekt České lékařské komory a časopisu Postgraduální medicína, Mladá fronta, a. divize Medical Services. Akce jsou evidovány v centrálním registru ČLK a ohodnoceny kredity za celoživotní vzdělávání. Více informací o dalších akcích naleznete na stránkách: www. medical-services.cz

Garant sympozia prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. (uprostřed)
MUDr. Martin Fuchs

Ohodnoťte tento článek!