Klinických studií se zúčastňují pacienti a před registrací a zařazením do běžného užívání jimi musí projít každý nový lék. Dnes si bez nich nelze představit žádný medicínský obor a na jejich základech, konkrétně na prospektivních randomizovaných studiích třetí fáze, staví základy medicíny založené na důkazech (evidence based medicine). Protože pracuji v Masarykově onkologickém ústavu, zmíním se o několika zásadních cílech (endpoints) onkologických klinických studií.
Jedná se především o stanovení efektivity nového přípravku, případně posouzení kombinace již standardně užívaných přípravků, zjištění nežádoucích účinků, tolerance, délky života bez známek recidivy (disease free survival), celkové doby přežití (overall survival), kompletní + parciální odpovědi (overall response rate). V poslední době se dostává do popředí velmi významný parametr, kvalita života, který je důležitý především u paliativní léčby.
Každý lék musí projít několika fázemi klinických studií, aby mohl být zaregistrován:
1. fáze - jedná se především o stanovení dávky nového léku, který byl již testován v laboratoři (tkáňové kultury, laboratorní zvířata). V těchto fázích bývají v mnohých studiích zahrnuti i zdraví dobrovolníci, ale při výzkumu léku pro onkologické pacienty se této fáze účastní malý počet pacientů (s různými diagnózami), kteří již mají vyčerpanou veškerou onkologickou léčbu. Účast v této fázi pro ně může znamenat alespoň určitou naději na prodloužení či zkvalitnění života, ale také výskyt nežádoucích účinků tohoto nového léku. Se všemi těmito okolnostmi musejí být pacienti dostatečně seznámeni a podpisem informovaného souhlasu potvrdí svoji účast v této fázi klinické studie. Výsledkem je určení nejvyšší (maximálně tolerované ) dávky nového léčiva, z níž se pak vychází při dávkování v následující fázi studie. Již nyní můžeme odečíst, u které diagnózy je nový lék účinnější.
2. fáze - zjišťuje se účinnost dávky léku, která byla stanovena během předchozí fáze, na určitý typ rakoviny. Této fáze se účastní více pacientů, jde většinou o nerandomizovanou studii (tzn. je pouze jedna skupina pacientů s danou léčbou). Výsledkem je zjištění, u které diagnózy je lék nejúčinnější. Pokud jsou výsledky příznivé, postupuje výzkum léku do další fáze.
3. fáze - srovnává se efektivita nového léku s léčbou standardní. Většinou jde o velké mezinárodní studie, do nichž je zahrnuto mnoho pacientů. V této fázi bývají většinou dvě skupiny pacientů, z nichž jedna je léčena standardně (běžně) a druhá léčbou novou. Tyto dvě skupiny jsou porovnávány zvláště z hlediska účinnosti. Některé z těchto fází jsou tzv. dvojitě zaslepené, tzn., že pacient ani lékař neví, do které skupiny pacient patří. Na základě výsledků této fáze může být lék zaregistrován.
4. fáze - s touto fází je spojen pojem farmakovigilance, tedy sledování nežádoucích účinků léčiva po registraci, především v prvních letech jeho širokého používání v běžné klinické praxi.
Podmínky pro zahájení
Při výzkumech v oblasti onkologie nejsou cílem studií pouze nové léčebné přípravky a formy jejich podávání, ale i odlišné terapeutické postupy. Každý zaregistrovaný, běžně používaný lék, prošel klinickou studií.
Před zahájením studie musejí všechny podklady a materiály - protokol (plán studie), záznamové listy jednotlivých pacientů (Case Report Form), informace pro pacienta, informovaný souhlas i všechny dostupné informace o studiovém léku -projít etickou komisí, která hodnotí její význam zejména z pohledu pacienta, jejího přínosu, smysluplnosti, možného poškození pacienta atd. Po stránce vědeckého významu hodnotí studii SÚKL. Po ukončení těchto procedur včetně podepsání smluv je studie zahájena.
Kromě studií firemních, tzn., že firma sama osloví zdravotnický ústav s žádostí o provedení této studie, existují také tzv. nefiremní, jejichž autory jsou samotní lékaři ve zdravotnickém zařízení.
Informovaný souhlas pacienta
Prvním a nejdůležitějším krokem je „informovaný souhlas pacienta“. Pacient musí být podrobně informován o průběhu terapie (study design), o nežádoucích účincích, možném přínosu nového léku, případné hospitalizaci atd. Informovaný souhlas musí být dostatečně srozumitelný a neměl by pacienta citově či jinak poškodit. V případě, že pacient něčemu nerozumí, je povinností lékaře - řešitele studie - mu to vysvětlit. V této fázi hraje velkou roli i výzkumná sestra, která by měla věnovat dostatek času zodpovězení všech pacientových dotazů. Pacientovi musejí být objasněny všechny nejasnosti a také dostatečně vysvětleno, že může kdykoli ze studie vystoupit, a že jeho účast je dobrovolná.
Sestra v klinické studii
Protože výzkumná sestra zná podrobně protokol a kritéria pro zařazení pacienta do klinické studie, pomáhá při jeho výběru a zařazení. Pacientovi, který byl do studie zařazen, se do určité míry dostává nadstandardní péče. Vzhledem k přísným kritériím protokolu je např. častěji podroben vyšetřením a kontrolám. V této části studie hraje výzkumná sestra velmi důležitou úlohu, měla by se věnovat pacientovi od jeho zařazení do studie až po ukončení léčby a následné sledování, dané protokolem.
Výzkumná sestra má důležitou úlohu také v edukaci pacienta (popř. jeho příbuzných), kdy ho informuje o všem, co se týká studiové léčby:
- způsob léčby,- informace o anonymizaci pacienta,- frekvence návštěv,- výskyt nežádoucích účinků,- výhody léčby,- možná alternativní léčba,- možnosti kdykoli ze studie odstoupit,- případné proplácení cestovného u studiových návštěv, - odběry biologického materiálu do zahraničí,- vyplňování dotazníků kvality života,- předávání nových informací pacientovi (týkajících se klinické studie).
Výzkumná sestra provádí také edukaci zdravotnického personálu, který bude ošetřovat pacienta.
Povinnosti výzkumné sestry
Ze strany výzkumné sestry je věnována pacientovi individuální péče. Zjišťuje, jaké léky pacient užil, jaké nežádoucí účinky se objevily. Často s ním hovoří o jeho dalších problémech, což pro pacienta může znamenat úlevu při velkém psychickém stresu, který vyplývá z onemocnění a léčby. Výzkumná sestra je i důležitý pacientův advokát, kdy hájí jeho práva.
Dále se výzkumná sestra stává zpracovatelem dat a koordinátorem klinické studie. Veškeré informace, které získá ze zdrojové dokumentace, je povinna přepsat do záznamového listu pacienta (Case Report Form), jejich zaznamenání musí být přesné a čitelné. Pokud při přepisování dat zjistí nedostatky, je povinna zajistit nápravu.
Výzkumná sestra zprostředkovává kontakt výzkumného centra (zdravotnického zařízení) se sponzorem, monitorem a etickou komisí. Má podrobný přehled o protokolu studie, zajišťuje jeho stručný překlad pro řešitelský tým v centru. Výzkumná sestra také funguje jako konzultant postupů spojených s protokolem, vytváří tabulky s rozpisem jednotlivých vyšetření a kontrol pro studiové pacienty a má přehled o redukcích dávek podle protokolu a odkladech léčby z důvodu toxicit.
Můžeme tedy shrnout, že výzkumná sestra:- zvyšuje počet pacientů v klinických studiích,- zvyšuje spokojenost pacienta při léčbě v klinické studii,- snižuje počet odchylek od protokolu.
V léčbě rakoviny je samozřejmě nejdůležitější prevence, ale i výzkum nových léků má obrovský význam. Existuje řada léků na léčbu rakoviny, ale jejich užívání s sebou nese také nežádoucí účinky. Je proto důležité neustále hledat nové (chemoterapeutika, imunomodulační látky atd.), které by při aplikaci nezhoršily kvalitu života pacientů a zároveň byly dostatečně účinné. Z tohoto důvodu je význam klinických studií velký.
SOUHRN
V Masarykově onkologickém ústavu existuje oddělení klinických hodnocení, jehož náplní je provádět klinická hodnocení (studie). V tuto chvíli oddělení tvoří pětičlenný tým, v němž pracuje jeden lékař a zkušené zdravotní sestry nebo bakalářky ošetřovatelství, které se věnují výhradně pacientům léčeným v rámci klinických studií. Tyto výzkumné sestry tvoří jakýsi mezičlánek mezi klinickými lékaři zajišťujícími vlastní léčbu pacientů na jedné straně a zadavateli klinických studií na straně druhé. V článku bych chtěla objasnit pojem „klinické hodnocení“ a popsat práci výzkumné sestry.
SUMMARY
In Masaryk Institute of Oncology there is a Department of Clinical Evaluation the main task of which is to carry out clinical studies. The team has five members - 1 physician and experienced nurses or bachelor degree nurses that take care solely of the patients included in clinical studies. These research nurses form a link between physicians treating the patients and the authors of the studies. In the article I would like to explain the term “clinical evaluation and describe the work of a research nurse.
O autorovi: MVDr. Renata Horová, oddělení klinických hodnocení, Masarykův onkologický ústav, Brno (rhorova@mou.cz)