Dabigatran a idarucizumab – první zkušenosti

Nové specifické antidotum idarucizumab (Praxbind) rušící účinky dabigatran etexilátu (Pradaxa) je spojováno s přívlastky jako bezpečnější antikoagulace, méně obav z krvácení či nová antikoagulační éra. Podání antidota je vyhrazeno pro urgentní situace, v nichž hrozí závažné až život ohrožující krvácení v souvislosti s úrazem či nezbytnou operací u pacientů užívajících dabigatran etexilát.

V průběhu XXIV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, který proběhl v polovině května v Brně, informovali odborníci o prvních zkušenostech s idarucizumabem v klinické praxi. Aktuální téma bylo na programu dvou sympozií společnosti Boehringer Ingelheim. Informace z prvního sympozia jsme vám zprostředkovali v červnovém vydání časopisu Zdravotnictví a medicína. Tentokrát přinášíme zprávu z druhého sympozia, zaměřeného na kazuistická sdělení.
„Tipy a triky“ pro běžnou praxi z pohledu arytmologa, angiologa, kardiologa a neurologa představili MUDr. Jan Šimek Ph. D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, doc. MUDr. Radovan Malý, Ph. D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, MUDr. Jana Matoušková z Kardiocentra Nemocnice Na Homolce v Praze a doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph. D., z Neurologické kliniky LF UP a FN Olomouc. Sympoziu předsedal MUDr. Jiří Veselý z interní ambulance v Jaroměři a interního oddělení Oblastní nemocnice Náchod.

Kdy (ne)vysazovat antikoagulancia

V rámci příspěvku MUDr. Šimka, který představil kazuistiku 70letého pacienta indikovaného ke katetrizační ablaci z důvodu opakovaných CMP v důsledku fibrilace síní, odborníci diskutovali nad otázkou, zda a kdy v souvislosti s tímto zákrokem vysazovat antikoagulancia. Problémem je riziko krvácení na jedné straně a riziko tromboembolismu na straně druhé. Podle aktuálních doporučení se má ablace pro fibrilaci síní provádět na nepřerušované léčbě warfarinem nebo po vysazení nového antikoagulancia (NOAC) 24 hodin před plánovaným výkonem. Současně se nedoporučuje provádět bridging pomocí LMWH.
„Po úspěšné ablaci je riziko tromboembolické příhody výrazně nižší, takže lze snížit dávku antikoagulancia, eventuálně jej vysadit. Nicméně vysazení se nedoporučuje u rizikových pacientů, kteří již prodělali CMP,“ vysvětlil MUDr. Šimek. Pokračoval otázkou na kombinaci NOAC z indikace pro fibrilaci síní a ICHS po PCI, což byl případ pacienta z kazuistiky. „Vhodnou volbou je zde dabigatran v dávce 110 mg, který má ověřenou bezpečnost a účinnost na rozsáhlé neselektované populaci, stejně jako příznivá data i při triple terapii,“zakončil MUDr. Šimek.

Bezpečná prevence embolie i CMP

Kazuistiku 71letého pacienta s žilním tromboembolismem prezentoval docent Malý. Vysoce rizikový pacient (hypertenze, diabetes, dyslipidemie, obezita, ICHS, embolie v RA u sestry s následkem úmrtí v 58 letech) byl přijat k hospitalizaci pro výraznou dušnost. CTAG vyšetření prokázalo oboustrannou plicní embolizaci. Zaléčen LWMH, poté dabigatranem, který byl indikován na další, minimálně 3měsíční období. Po 3 měsících antikoagulační léčba na 14 dní vysazena, následně laboratorně D-dimer 1,58 mg/l, proto indikována dlouhodobá sekundární antikoagulační léčba k prevenci TEN. „Důvodem naší volby byla validní a dostatečně časově (36 měsíců) podložená data o lepší bezpečnosti a stejné účinnosti pro dabigatran versus warfarin. Navíc specifické antidotum idarucizumab je jistota ‚za zády‘ pokud by bylo nutné rychle eliminovat efekt dabigatranu,“ uvedl docent Malý.
V dalším příspěvku představila MUDr. Matoušková kazuistiku 73letého aktivního pacienta, který přes diagnózu fibrilace síní odmítal antikoagulační léčbu warfarinem a utrpěl ischemickou CMP. Pacient nadále odmítal warfarin, ale souhlasil, že si bude sám hradit dabigatran. Po další iCMP způsobené stenózou ACI sin s nasedajícím trombem byla provedena její endarte rektomie. Byl odstraněn kašovitý trombus i s plátem, který byl zdrojem embolie do CNS. „V současnosti přetrvává klidná asymptomatická fibrilace síní, pacient je v naší ambulanci již přes 3 roky bez dalších mozkových příhod. Pouze z důvodu zhoršení renálních funkcí jsme snížili dávkování dabigatranu ze 150 na 110 mg,“ shrnula MUDr. Matoušková.

Nepodceňovat paroxysmální fibrilace síní

Jak nejlépe ochránit pacienta po ischemické CMP ukázal na dalších dvou klinických případech i docent Šaňák. Připomenul, že fibrilace síní je nejčastější příčinou ischemických cévních mozkových příhod a antikoagulace je jedinou účinnou preventivní strategií CMP. V první kazuistice byl představen 83letý pacient, který prodělal 2x ischemickou a poté 1x hemoragickou CMP na warfarinu. Po nasazení dabigatranu 110 mg je pacient 4 roky bez recidivy.
Druhá kazuistika se týkala mladého, 36letého pacienta, u něhož došlo v důsledku akutní CMP k těžké kvadruparéze a bulbárnímu syndromu. Příčinou byl uzávěr AV. EKG bylo negativní, až 3týdenní Holter prokázal paroxysmální fibrilaci síní. Nasazen warfarin, INR však bylo opakovaně mimo terapeutické rozmezí, navíc byl muž hospitalizován pro TIA. Pacient byl převeden na dabigatran 150 mg, nyní je již dva roky bez obtíží. „Na této kazuistice jsem chtěl demonstrovat, že ischemická CMP postihuje i mladé pacienty. Nepodceňujme paroxysmální fibrilaci síní jako možnou příčinu mozkové příhody. Nutné je provést dlouhodobé EKG monitorování. Při selhání warfarinu se nabízí jako ideální antikoagulans dabigatran, u něhož je ověřená účinnost i bezpečnost a navíc jej lze dávkovat individuálně dle rizika pacienta. Výhodou je také existence specifického antidota, které umožní okamžité řešení krvácení včetně mozkového,“ uzavřel docent Šaňák.

Ohodnoťte tento článek!