Deficit vitaminu C a skorbut – hrozba, která nepominula

Vitamin C (kyselina askorbová) je pro lidské tělo nepostradatelná látka, která hraje nezastupitelnou roli v řadě významných biochemických procesů. Jeho deficit (který může i nemusí mít klasickou podobu skorbutu) proto významně ohrožuje lidský organismus. Jak ukázal výzkum z posledních let, toto nebezpečí neodstranila ani současná civilizace. NOVINKY VE FARMAKOTERAPII

Přítomnost vitaminu C je potřebná pro syntézu kolagenu, neurotransmiterů, karnitinu, histaminu, steroidů, transformaci cholesterolu na žlučové kyseliny, biotransformaci xenobiotik, ovlivňuje resorpci a mobilizaci železa. Působí jako scavenger reaktivních sloučenin kyslíku a chrání tím tkáně před oxidativním stresem – etiologickým faktorem rozvoje řady chronických chorob včetně onkologických onemocnění.
Nedostatečná hladina kyseliny askorbové negativně ovlivňuje funkci různých systémů včetně CNS, kardiovaskulárního systému, imunity, inhibuje detoxikační funkci jater. Byl prokázán vztah mezi poklesem koncentrace kyseliny askorbové a rizikem vzniku kardiovaskulárních chorob, diabetu, hypertenze, oxidativním stresem, zvýšením hladiny markerů zánětu a mortality z jakýchkoli příčin.
Nízká hladina kyseliny askorbové v séru tedy představuje skrytou hrozbu, která se nemusí projevovat klasickými příznaky skorbutu, ale může vést ke vzniku řady chronických onemocnění včetně fatálních.

Deficit askorbátu – základní fakta

Za normální hladinu kyseliny askorbové v séru se považují hodnoty > 28 µmol/l. Pásmo suboptimálních hodnot je mezi 11 a 28 µmol/l, jako deficit se označují hodnoty < 11 µmol/l. Za hlavní determinanty snížené hladiny kyseliny askorbové u zdravých osob se považují nedostatečný příjem vitaminu C, kouření, nižší sociální status, svůj vliv mají i genetické faktory.
Donedávna se nebezpečí výskytu skorbutu, respektive deficitu vitaminu C považovalo v rozvinutých zemích za zanedbatelné. Jak ovšem ukázala řada kazuistik a studií, deficit vitaminu C je i v těchto oblastech relativně častý a nemusí být vždy spojen s rozvinutým klinickým projevem skorbutu. V průzkumu z roku 2011 bylo zjištěno, že až 20 % jinak zdravých Evropanů má nedostatečný příjem vitaminu C. Kuřáci mají (kvůli chronickému oxidativnímu stresu) oproti nekuřácké populaci téměř trojnásobnou potřebu vitaminu C, která není pokryta příjmem. Výsledky některých studií, jež mapovaly výskyt deficitu vitaminu C v populaci rozvinutých západních zemí, jsou alarmující.
Příkladem může být kanadská studie z roku 2009, ve které byla sledována sérová hladina vitaminu C u 1183 osob. Výsledky ukázaly, že 33 % populace mělo suboptimální a 14 % deficitní hladinu vitaminu C; celkem 47 % do studie zařazených osob tedy mělo sníženou hladinu askorbátu. Osoby s deficitem vitaminu C měly významně zvýšenou koncentraci C-reaktivního proteinu, což svědčí o přitomnosti zánětlivého procesu v souvislosti s oxidativním stresem doprovázejícím deficit askorbátu. Studie NHANES-III potvrdila, že 10 % vyšetřených Američanů trpí závažným deficitem a 15–20 % subklinickým poklesem. Celkem se tedy jednalo o třetinu obyvatelstva. Deficit vitaminu C přitom koreloval s nadváhou, hypertenzí a výskytem zánětlivých markerů. Příčiny tohoto nedostatečného zásobování vitaminem C jsou mnohostranné; rozhodujícími faktory jsou na vitaminy chudá strava a nárůst výskytu chronických metabolických a zánětlivých onemocnění, která kvůli souvisejícímu oxidativnímu stresu přispívají ke zvýšené spotřebě vitaminu C a poklesu jeho systémové hladiny.

Role oxidativního stresu

Na vzniku značného množství závažných chronických chorob se zásadním způsobem podílí chronický zánět. Významným příčinným faktorem vzniku chronického zánětu je oxidativní stres, který se rozvíjí v situaci, kdy je v organismu přebytek reaktivních sloučenin kyslíku (ROS). Tyto sloučeniny jsou produkovány v určitém množství i za fyziologických okolností, ale za patologických stavů jejich produkce stoupá. K odstraňování nadbytečných ROS slouží antioxidanty; vitamin C je jedním z nejvýznamnějších scavengerů ROS. Nadbytek ROS může vznikat jak z příčin exogenních (například působením znečištění životního prostředí), tak endogenních – v průběhu zánětlivého procesu a nedostatku antioxidantů. Vysoká hladina ROS způsobuje závažná poškození tkání a vznik onemocnění, jejichž podkladem je chronický zánětlivý proces. Výskyt těchto onemocnění stoupá; mezi důvody tohoto jevu patří zvýšená produkce ROS a zároveň nedostatek antioxidantů.
S přechodem akutního zánětu do chronického stadia se zvyšuje intenzita prooxidativních signálů a dochází k rychlému vyčerpání zásob antioxidantů včetně vitaminu C; vzniká tak oxidativní stres. Oxidativní stres a chronifikace zánětu spolu úzce souvisí a současné poznatky ukázaly, že tyto jevy představují významný etiopatogenetický faktor řady chronických chorob. Askorbát se při nich akumuluje v zanícené tkáni na úkor systémové hladiny, snižuje se kapacita pro jeho regeneraci a dále se prohlubuje jeho systémový deficit. Tento nedostatek vitaminu C se projevuje především kardiovaskulárními poruchami, například endoteliální dysfunkcí, poruchami hojení ran, sníženou funkcí imunity (zvýšenou vnímavostí k infekcím), sníženou tolerancí stresu, depresivní poruchou a dalšími patologickými stavy; představuje rizikový faktor i pro vznik onkologických onemocnění.

Zvýšené riziko deficitu

Z průzkumů vyplývá, že výskyt deficitu roste s věkem. Staří lidé mají zvýšené riziko podvýživy a zvýšeného oxidačního stresu. Plasmatické koncentrace kyseliny askorbové se s věkem snižují. Souvisí to i s oxidativním stresem doprovázejícím degenerativní onemocnění, jejichž frekvence se s věkem zvyšuje. Rizikovou skupinu představují členové nízkopříjmových skupin, jejichž výživa neobsahuje dostatek vitaminů. Významným faktorem vzniku deficitu vitaminu C je kouření, které zvyšuje oxidativní stres a tím i spotřebu antioxidantů. Deficit askorbátu může být způsoben zvýšenou spotřebou, například při stresu či katabolických stavech.
Ke vzniku deficitu vitaminu C přispívá i řada chronických onemocnění spojených s oxidativním stresem, včetně onkologických. Deficit askorbátu má u těchto onemocnění dvojí roli – zprvu je etiologickým faktorem jako doprovodný faktor oxidačního stresu, ale deficit se dále prohlubuje i jako následek zvýšené spotřeby askorbátu v průběhu těchto chorob. Mezi patologické stavy související s oxidativním stresem a deficitem vitaminu C patří zánětlivá revmatická onemocnění (např. revmatoidní artritida), alergie (např. astma, atopická dermatitida), kardiovaskulární choroby spojené s endoteliální dysfunkcí (např. hypertenze, ateroskleróza), bakteriální a virové recidivující a chronické infekce bakteriální (např. chronická bronchitida, sinusitida, infekce močových cest) i virové (např. herpes zoster), spojené s nedostatečnou funkcí imunity, snížená tolerance stresu a deprese. Deficit tedy nemusí mít klasickou podobu skorbutu (krvácení z dásní, vypadávání zubů, kožní změny, anemie), ale může se projevovat řadou onemocnění, v jejichž etiologii hraje roli oxidativní stres. K deficitu askorbátu přispívají i léčiva z některých skupin, např. cytostatik, perorálních kontraceptiv či diuretik.

Příklad deficitu – onkologická onemocnění

Příkladem onemocnění spojených s oxidativním stresem a de-ficitem askorbátu jsou onkologické choroby. Podle doporučení Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) je potřeba vitaminu C u onkologických pacientů zvýšená. Vyšší potřeba vitaminu C u těchto nemocných vyplývá z několika faktorů – z role, kterou hraje oxidativní stres a zánětlivý proces v etiologii onkologických chorob, a dále z výskytu deficitu vitaminu C u onkologicky nemocných (ke kterému přispívá i léčba, např. cytostatika a radioterapie). Tento deficit, který je významným faktorem zhoršujícím stav onkologicky nemocných a snižujícím jejich schopnost čelit oxidativnímu stresu, dosahuje často až skorbutických hodnot a byl předmětem několika studií.
Ve studii z roku 1952 autoři zjistili, že ve skupině pacientů s různými onkologickými onemocněními byla významně snížená průměrná plasmatická hladina askorbátu oproti normě. Studie z roku 1982 ukázala, že ve skupině pacientů s karcinomem plic je u 64 % hladina vitaminu C významně snížená. Ve studii z roku 2005 se autoři zaměřili na výskyt deficitu askorbátu u pacientů s různými onkologickými onemocněními v pokročilém stadiu. Prokázali přítomnost tohoto deficitu u 30 % pacientů. Dále byla prokázána korelace mezi plasmatickým deficitem askorbátu, sníženou dobou přežití a hladinou zánětlivého markeru (C-reaktivního proteinu), tedy příčinná souvislost mezi nádorovým a zánětlivým procesem.
V práci z roku 2009 se autoři zaměřili na plasmatickou hladinu askorbátu (a další parametry) u pacientů se skvamózním karcinomem hlavy a krku. Průměrná plasmatická hladina askorbátu byla v této skupině pacientů velmi významně snížená oproti normě (p < 0,005). Fain et al. v práci z roku 1998 pátrali po pacientech, u kterých se už rozvinuly klinické projevy skorbutu (což znamená, že u nich byl deficit askorbátu zvlášť výrazný a dlouhodobý). Ve skupině onkologicky nemocných našli přibližně 6 % osob postižených klinicky manifestním skorbutem. Při porovnání s kontrolní skupinou, kterou tvořili pacienti s nenádorovými chronickými chorobami (např. s diabetes mellitus a dalšími) se ukázalo, že výskyt manifestního skorbutu ve skupině onkologických pacientů byl přibližně 18x vyšší. V přehledovém článku z roku 2011, který se zabývá rolí zánětlivého procesu u onkologicky nemocných a možnostmi jeho ovlivnění intravenózním vitaminem C, Ichim et al. konstatují, že u onkologických onemocnění je často přítomen deficit askorbátu, shrnují základní práce k této problematice a popisují kompenzatorní účinky intravenózně podávaného vitaminu C.
Deficit askorbátu je u onkologických pacientů častý, vysoký je i výskyt klinicky manifestního skorbutu (který se rozvíjí až při výrazném a dlouhodobém deficit askorbátu). Deficit vitaminu C představuje nejen závažný doprovodný fenomén onkologických onemocnění; je způsoben nejen malnutricí, ale i zvýšenou spotřebou antioxidantů následkem změn způsobených samotnou chorobou, s ní často souvisejícími systémovými zánětlivými změnami a rovněž dopadem chemoterapie a radioterapie na organismus. Autoři posledně jmenované práce proto doporučují suplementaci intravenózně podávaným vitaminem C jako antioxidativně a protizánětlivě působící látky v rámci adjuvantní a paliativní léčby pomáhající snížit oxidační stres organismu a přispívající i k prevenci a léčbě sepse související s onkologickým onemocněním.

Náprava deficitu askorbátu a jeho následků

Řešením deficitu askorbátu je suplementace vitaminu C, která může mít perorální či intravenózní formu. Zabezpečení dostatečné koncentrace kyseliny askorbové v tkáních chrání organismus před negativními dopady oxidativního poškození a následným vznikem patologických změn. Na rozdíl od preventivní funkce askorbátu, k jejímuž zajištění stačí perorální suplementace, je pro rychlé řešení důsledků výrazného deficitu vhodná forma intravenózní, která umožňuje podání dávek vitaminu C v řádu gramů, zatímco perorální aplikací má smysl podávat pouze dávky do 400 mg; vyšší perorálně podané dávky se vzhledem k omezené kapacitě střevních transportérů nevstřebávají a jsou vyloučeny z organismu.
K zabezpečení protizánětlivého efektu askorbátu u zánětlivých onemocnění spojených s oxidativním stresem je třeba výrazné navýšení hladiny, dosažitelné intravenózním podáním, k ochraně endotelu též. Například podle některých studií u onkologických nemocných i. v. podaný vitamin C v dávkách v řádu gramů přispívá k lepšímu snášení základní terapie, snížení jejích nežádoucích účinků a zlepšuje kvalitu života pacientů.
V tomto smyslu shrnuje data k využívání vysokodávkovaného intravenózního vitaminu C (IVC) v onkologii americký Národní onkologický ústav (NCI/NIH). V publikovaném souhrnu se uvádí, že v klinických studiích bylo při podávání IVC prokázáno zlepšení kvality života pacientů a snížení nežádoucích účinků spojených s léčbou a že v dosavadních klinických studiích byl IVC onkologickými pacienty dobře snášen. Ve studiích byl podáván pacientům bez urolitiázy v anamnéze a s normální funkcí ledvin. V této souvislosti je třeba připomenout, že maximum vitaminu C se po podání z plasmy přesunuje do buněk zejména imunitního a nervového systému, zatímco v plasmě zůstává jen minimální zbytek askorbátu, který se vyloučí ledvinami většinou v nezměněné formě, necelých 0,5 % pak v podobě oxalátu (podíl transformace askorbátu na oxalát s nárůstem dávky IVC klesá).

Závěr

Deficit vitaminu C je i v civilizovaných zemích relativně častý; může mít subklinickou formu, ale je třeba na něj myslet i ve spojitosti s příznaky, které mohou souviset s rolí askorbátu v organismu. Deficit se může projevit nejen charakteristickými známkami skorbutu, ale i méně obvyklými známkami nedostatku askorbátu, vzniklými v souvislosti s rolí vitaminu C pro funkci různých systémů. Deficit vitaminu C také vede ke vzniku oxidativního stresu a rozvoji onemocnění, v jejichž etiologii hraje roli chronický zánětlivý proces.
Protože základní příčinou deficitu je nedostatečný příjem vitaminu C, je důležité zjištění dietních zvyklostí nemocného. Významnou skupinu lidí ohrožených deficitem vitaminu C představují pacienti s chronickými chorobami, včetně onkologických. V etiologii těchto onemocnění hraje roli oxidativní stres, který vede k poklesu zásob askorbátu. Samotný průběh pak nezřídka vede k dalšímu poklesu zásob vitaminu C. Ke vzniku deficitu vitaminu C často přispívá i léčba užívaná k terapii těchto nemocí (např. cytostatika či radioterapie).
Řešením stavů spojených s deficitem askorbátu a oxidativním stresem je suplementace vitaminu C. Pro rychlé vyrovnání důsledků výrazného deficitu, protizánětlivý účinek, k ochraně endotelu u kardiovaskulárních onemocnění a jako součást adjuvantní a paliativní léčby u onkologických onemocnění je vhodná forma intravenózní, která umožňuje podání dávek vitaminu C v řádu gramů.
Literatura je k dispozici u autorů.

O autorovi| MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. PharmDr. Lucie Kotlářová Edukafarm, Praha

Četnými projevy deficitu vitaminu C jsou nejvíce postiženy ty oblasti, které vitamin C poptávají nejintenzivněji, což jsou buňky imunitního a nervového systému.
Jedenáctileté dítě s epileptickou encefalopatií, hemoragickou gingivitidou a anemií, jednostrannou gonalgií a zhrubělým povrchem kůže. Byl u něj prokázán deficit vitaminu C. Obrázky ukazují stav před a po suplementaci vitaminu C.
Hematom na pravé noze 58letého alkoholika se objevil spontánně a byl zapříčiněn skorbutem.

Ohodnoťte tento článek!