Dentoalveolární poranění

Dentoalveolární poranění patří k nejčastějším úrazům. Jedná-li se o izolované zranění, léčba plně spadá do rukou praktického zubního lékaře, popřípadě může být úraz léčen ve spolupráci s maxilofaciálním chirurgem.

I poměrně banální poranění v orofaciální oblasti může být při nesprávné diagnostice a léčbě příčinou závažných komplikací, které mohou pacienta ohrozit na životě. V lepším případě může vést ke zbytečné ztrátě zubu s pozdější finančně nákladnou a ne vždy plně vyhovující náhradou zubu.

Poranění orofaciální oblasti lze rozdělit podle různých kritérií. Velmi obecně můžeme podle lokalizace dělit úrazy na maxilofaciální, dentoalveolární a sdružené.

Maxilofaciální poranění jsou závažnější úrazy kostí obličeje a měkkých tkání, které jsou léčeny většinou při hospitalizaci pacienta maxilofaciálními chirurgy či ve spolupráci s dalšími odborníky. V dalším textu se budeme věnovat pouze dentoalveolárním

poraněním, což jsou úrazy způsobené působením menších energií na zuby, jejich závěsný aparát a přilehlou kost alveolárního výběžku. Tyto úrazy jsou nejčastěji samostatné nebo jsou součástí maxilofaciálních poranění. Léčba dentoalveolárních úrazů plně spadá do rukou praktického zubního lékaře, a pokud se jedná o izolované poranění, je léčba ambulantní.

Epidemiologie

Úrazy orofaciální oblasti jsou jedněmi z nejčastějších úrazů. Hodnocení epidemiologických dat je obtížné z mnoha důvodů. Liší se počty ošetřených pacientů, data pocházejí z různých pracovišť, která pracují v rozdílných místních poměrech, liší se i rozdělení úrazů a v úvahu je nutné brát také odborné zaměření daného pracoviště. Obecně lze říci, že dlouhodobě je výrazně vyšší výskyt úrazů obličeje u mužů, což je mimo jiné dáno rozdílným životním stylem obou pohlaví. Muži tvoří v závislosti na studii kolem 80 % poraněných. U dospělých se setkáváme s úrazy obličeje nejčastěji mezi 20 a 30 lety života. Samostatnou kapitolu tvoří úrazy u dětí, kde se data velmi liší v závislosti na věku dítěte. Mezi dětmi dominují dentoalveolární poranění, a sice s maximem výskytu u batolat (dočasná dentice), kdy se dítě učí chodit, a v mladším školním věku (stálá dentice). Podle příčiny dominují úrazy způsobené jinou osobou, a to především při osobních potyčkách, druhou nejčastější příčinou jsou úrazy při dopravních nehodách. U dětí jsou to pak úrazy způsobené při neorganizovaných sportech a při hrách.

Rozdělení

Dentoalveolární poranění dělíme podle konkrétní anatomické lokalizace na úrazy tvrdých zubních tkání, úrazy závěsného aparátu zubu a úrazy alveolární kosti. Vždy je nutné myslet na to, že pokud zub utrpěl náraz, je postiženo i periodoncium. Většinou všechna tato poranění provází i poranění přilehlých měkkých tkání, tj. tržné rány dásní, sliznice alveolárního výběžku, tváří a rtů.

Úrazy tvrdých zubních tkání

Zuby bývají poraněny při pádech na oblast úst nebo přímým nárazem cizího tělesa (míče spíše menší velikosti, hokejový kotouč, různé hole) či brachiálním násilím.
K diagnostice úrazů zubů je kromě klinického vyšetření zapotřebí vždy i rentgenový snímek, sloužící zejména k vyloučení poranění kořene zubu.

Nejméně závažným poraněním zubu je infrakce skloviny zubu, která je patrná jen při velmi detailním pohledu či při prosvícení zubu (diafanoskopie) jako mléčně zbarvené linky ve sklovině. Tyto drobné defekty mohou být způsobeny také při náhlých změnách teploty okolí – typicky horká káva, studená zmrzlina. Klinicky může být takový zub citlivý na termické podněty či na skus. Léčba tohoto drobného poranění spočívá pouze v asi dvoutýdenním šetření postiženého zubu. To především znamená nejíst stravu tuhé konzistence a vyvarovat se aktivit, které by mohly způsobit nový náraz do zubu.

Dalším typem poranění zubu jsou fraktury korunky a/nebo kořene zubu. U těchto poranění je vždy nutné odlišit, zda lomná linie postihuje i dřeň zubu, či prochází-li jen tvrdými zubními tkáněmi. Druhým důležitým faktorem pro osud zubu je lokalizace lomné linie vzhledem ke kosti alveolárního výběžku, tj. jak hluboko je zub ulomen. Obecně platí, že čím hlouběji v alveolu je korunka ulomena, tím obtížnější je potom léčba takového zubu. Samozřejmě je konkrétní úraz vždy posuzován individuálně, ale někdy nezbývá než zub extrahovat, nelze-li jeho fragment využít. Třetím důležitým faktorem pro léčbu zubu je jeho vývojové stadium, tj. v kolika letech došlo k úrazu. Vývoj zubu totiž není dokončen jeho prořezáním do dutiny ústní, ale kořen se vyvíjí ještě několik let poté. Cílem léčby zubů s nedokončeným vývojem je, aby byl vývoj kořene zubu dokončen a zub mohl nadále sloužit svému účelu. Pro zdárné dokončení vývoje kořene zubu musí být dřeň zubu zachována alespoň v jeho kořenové části.
Jakmile je vývoj kořene zubu dokončen, měl by být zub endodonticky ošetřen. To znamená odstranit dřeň z celého zubu a dutinu hermeticky zaplnit speciálním materiálem. Ošetření vždy končí esteticky a funkčně plně vyhovující dostavbou zubu z kompozitní pryskyřice nebo je korunka zubu nahrazena proteticky.

Zlomeniny kořenů zubů

Zvláštní kapitolu mezi poraněními tvrdých zubních tkání tvoří zlomeniny kořenů zubů. Tyto zlomeniny se rozdělují podle orientace lomných linií vzhledem k dlouhé ose zubu na horizontální (kolmo k dlouhé ose zubu), šikmé a vertikální. Dále ještě podle polohy na kořeni zubu na koronární, střední a apikální. Jak již bylo uvedeno výše, k diagnostice těchto zlomenin je nutný periapikální rentgenový snímek, jelikož klinicky není možné zlomeninu kořene správně klasifikovat a léčit. Pokud se jedná o vertikální zlomeninu zubu, jedinou možnou léčbou je extrakce. U horizontálně orientovaných zlomenin opět záleží na tom, kde je zlomenina lokalizována, ale pokud lékař zhodnotí, že je možné zub zachovat, spočívá léčba ve zhotovení tzv. dlahy. To znamená, že zub je v lůžku zafixován k ostatním zubům v zubním oblouku pomocí drátu a kompozitního materiálu, a to na dobu 6–12 týdnů. Během této doby je nutné opakovaně postižené zuby vyšetřovat, zda nedošlo k nekróze dřeně.

Úrazy periodoncia

Poranění závěsného aparátu zubu se dělí podle závažnosti a klinických příznaků na čtyři hlavní diagnózy. Mechanismus úrazů je v podstatě stejný jako při poranění tvrdých zubních tkání.
1) Kontuze zubu. Zhmoždění zubu je charakterizováno velkou citlivostí zubu na dokus a pocitem vystoupnutí zubu z lůžka. Objektivně je však zub bez viklavosti a jeho poloha v čelisti není nijak změněna. Léčba spočívá opět pouze v šetření postiženého zubu, ale periodické kontroly u zubního lékaře jsou nezbytné k vyloučení nekrózy dřeně, ke které může dojít i po mnoha letech od úrazu. Obecně lze říci, že prognóza takto postižených zubů je dobrá, lepší u mladších jedinců, což platí i pro ostatní úrazy závěsného aparátu zubu.
2) Subluxace zubu. Tento úraz je charakterizován již pohyblivostí zubu v zubním lůžku, ale zub nemá trvale změněnou polohu. Zde již musí být zub na dobu asi dvou týdnů fixován k okolním zubům výše popsanou dlahou.
3) Luxace. Při luxaci dochází k vychýlení zubu z řádného postavení v zubním oblouku v různém směru. Nejčastěji jsou zuby vychýleny směrem do úst či z úst, ale mohou být i téměř vytaženy z lůžka či jako hřebíky zaraženy do kosti alveolárního výběžku. Kam je zub dislokován, závisí na směru a síle působících sil a okolních anatomických poměrech. Takto uvolněný zub většinou pacientovi v ústech překáží a může být i zaklíněn. Léčba spočívá v repozici zubu do správného postavení a fixaci většinou již na dobu 2–4 týdnů. Během této doby je zpravidla nutné endodontické ošetření zubů. Nejhorší prognózu a zároveň komplikovanou léčbu mají tzv. intruzivní luxace, kdy jsou zuby luxovány směrem do lůžka.
4) Avulze. Avulze je nejzávažnějším poraněním periodoncia, kdy dochází k úplnému vyražení zubu z lůžka. Klinicky tedy nacházíme prázdné bolestivé lůžko zubu a stejný je i nález na periapikálním rentgenogramu. Léčbu je nutné rozdělit do dvou fází, kdy osud zubu nejvíce závisí na její první části – první pomoci.

Základem první pomoci při avulzi zubu je především najít vyražený zub. Zub může být v dutině ústní nebo kdekoli mimo ni. Jakmile je zub nalezen, je vhodné ho opláchnout pod vodou a vložit do transportního média, kterým je optimálně mléko, eventuálně slina pacienta. Je možné také zub vložit mezi ret a zuby do úst pacienta. Dále hraje významnou roli časový faktor. Zub by měl být co nejrychleji vrácen zpět do lůžka, a to do 120 minut. Po této době se výrazně zvyšuje riziko komplikací po transplantaci zubu, zejména resorpcí zubu.

Druhá fáze je prováděna zubním lékařem, který v lokální anestezii vloží zub zpět do lůžka a opět zafixuje dlahou asi na 2 týdny. V průběhu fixace by měl být zub endodonticky ošetřen. Pokud nebyl vyražený zub nalezen, je vždy nezbytné vyloučit pomocí zobrazovacích metod jeho aspiraci.

Poslední skupinou dentoalveolárních poranění jsou zlomeniny kosti alveolárního výběžku, jejichž léčba spočívá ve správné repozici a fixaci úlomků v anatomickém postavení. Součástí je i léčba frangovaných či avuldovaných zubů. Přesnější popis závisí na lokalizaci a je již mimo rámec tohoto sdělení.

O autorovi| MUDr. et MUDr. Jan Duška, Stomatologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, hduska@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!