Diabetes mellitus a oko

Postižení oka patří mezi nejčastější chronické komplikace diabetu mellitu (DM) a ve své nejzávažnější podobě může vést až ke ztrátě zraku. Diabetická retinopatie a makulopatie jsou vedle věkem podmíněné makulární degenerace hlavní příčinou získané slepoty dospělých a současně nejčastější příčinou slepoty u lidí v produktivním věku.

V roce 2012 bylo v ČR podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky léčeno na DM 841 tisíc osob (tj. 8 % populace) a s diabetickou retinopatií bylo registrováno 100 662 osob (tj. 12 % všech diabetiků). Proliferativní formu diabetické retinopatie mělo 25 % osob s diabetickou retinopatií a registrováno bylo 2230 slepých diabetiků, tedy 0,3 % diabetické populace.
Oční postižení při cukrovce se projevuje celou škálou příznaků. Kolísání hladiny krevního cukru v krvi a změny v čočce při špatné kompenzaci diabetu mohou vést k přechodnému vzniku či zhoršení refrakční vady a nemocní si stěžují na ataky rozostřeného vidění. Někdy může být prvním příznakem diabetického postižení očí dvojité vidění v důsledku diabetické neuropatie okohybných nervů. U diabetických pacientů dochází (v důsledku zvýšené hladiny sorbitolu a dalších metabolitů aldózoreduktázové přeměny glukózy v čočce) dříve než v ostatní populaci ke zkalení čočky a nutnosti operace katarakty. Diabetická neuropatie postihující zrakový nerv se projeví jeho částečnou atrofií a výpadky zorného pole, snížením kontrastní citlivosti i zrakové ostrosti. Ischemie a hypoxie sítnice vedoucí ke tvorbě vazoproliferativních faktorů může mít za následek nejen vznik neovaskularizací na sítnici, ale i na duhovce a v komorovém úhlu. Krvácením, exsudací bílkovin a srůstáním komorového úhlu se zhoršuje odtok komorové tekutiny a dochází ke zvýšení nitroočního tlaku a ke vzniku často velmi bolestivého sekundárního neovaskulárního glaukomu. Nejčastějším očním projevem provázejícím DM je ale vznik diabetické retinopatie a makulopatie.

Diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie (DR) je mikrovaskulární a neurodegenerativní onemocnění, které vede k funkčním a strukturálním změnám všech buněčných struktur sítnice. DR je závažnou komplikací diabetu a vzniká na podkladě specifických morfologických změn, které jsou důsledkem metabolické poruchy u nemocných s DM. Mezi rizikové faktory vzniku DR patří doba trvání diabetu, chronická hyperglykemie, hypertenze a přítomnost nefropatie. U nemocných s DM 1. typu jsou přítomny známky DR do 2 let po záchytu u 2–7 % nemocných, po 10 letech trvání nemoci má již DR 50 % nemocných a po 20letém trvání nemoci má DR více než 75 % nemocných, z toho u více než čtvrtiny se vyskytuje nejzávažnější, proliferativní forma diabetické retinopatie. Jiné je to u nemocných s DM 2. typu – zde je do 2 let po záchytu přítomna DR již u více než 20 % nemocných a není výjimkou, že je DM 2. typu diagnostikován na základě přítomné DR právě až po vyšetření očním lékařem. Po desetiletém trvání DM je incidence DR u obou typů diabetu stejná. Přestože se etiopatogeneticky DM 1. a 2. typu liší, je zřejmé, že společným faktorem zodpovědným za vznik a rozvoj DR je kolísání hladiny cukru, především hyperglykemie.
V důsledku hemodynamických, reologických a strukturálních změn v sítnicové mikrocirkulaci dochází postupně k vzestupu kapilární permeability, k obliteraci kapilár a ke vzniku oblastí kapilární neperfuze. Tyto oblasti se u DM 1. typu predominantně lokalizují ve střední periférii sítnice, u DM 2. typu pak v oblasti zadního pólu oka. Chronická sítnicová hypoxie je stimulem k novotvorbě cév v sítnici a podél zadní plochy sklivce. Významnou složkou ovlivňující DR jsou změny retinálního pigmentového epitelu a neurodegenerativní změny nervových a gliálních buněk sítnice.
Na základě dynamiky sítnicových změn rozlišujeme neproliferativní DR a proliferativní DR. Neproliferativní DR je charakterizována přítomností mikroaneurysmat, hemoragií, flebopatií, jsou přítomny intraretinální mikrovaskulární abnormality a vatovitá ložiska. U proliferativní diabetické retinopatie (PDR) jsou přítomny novotvořené cévy kdekoli na sítnici nebo na disku zrakového nervu často s účastí doprovodné fibrózní tkáně. Pokročilá PDR se kromě progresivního nálezu sítnicových a epiretinálních neovaskularizací s přítomností fibrózní tkáně projevuje dalšími komplikacemi, jakými jsou preretinální, retrovitreální a intravitreální krvácení, trakční odchlípení sítnice a neovaskularizace na duhovce.

Diabetická makulopatie, makulární edém (DME)

DME je samostatnou jednotkou diabetické retinopatie a může se vyvíjet v jejích různých stadiích. DME je zrak ohrožující komplikací diabetu a je nejčastější příčinou poruchy zraku a pacientů s neproliferující diabetickou retinopatií. Často se vyskytuje v její velmi časné fázi a v některých případech může dokonce rozvoji DR předcházet. Prevalence DME narůstá s délkou trvání DM, je přímo závislá na hladině glykovaného hemoglobinu (HbA1C) a přítomnosti nefropatie. Podle světových statistik se DME u diabetiků 2. typu vyskytuje již po 7 letech trvání DM u 20 % nemocných a po 20 letech trvání DM u 40 % těchto nemocných. U diabetiků 1. typu je výskyt DME s dobou trvání diabetu pozvolnější, ale po 25 letech trvání DM je i zde výskyt 40%.
DME je definován jako retinální ztluštění či přítomnost tvrdých exsudátů v dosahu l papilárního průměru (1500 mikronů) od centra makuly. Vzniká následkem zhroucení hematookulární bariéry a ve svém důsledku vede k akumulaci extracelulární tekutiny, sítnicovému edému a obvykle i k ukládání proteinů a lipidů ve formě tvrdých exsudátů. Kvantitativní hodnocení funkce hematoretinální bariéry (HRB) pomocí fluorofotometrie sklivce prokázala poruchu HRB dříve, než jsou na sítnici klinicky viditelné kapilární uzávěry a mikroaneurysmata. Vznik DME je často potencován neodloučenou zadní hyaloidní membránou sklivce i bez zjevné trakce. Je známo, že u pacientů s odloučenou zadní hyaloidní membránou se DME vyskytuje zřetelně méně často.
DME dělíme na fokální, difuzní a cystoidní. Fokální DME je ohraničen na lokalizované oblasti ztluštělé sítnice vyvolané únikem tekutiny z vaskulárních abnormalit, doprovázené výskytem tvrdých exsudátů. Difuzní DME je způsoben generalizovaným průnikem tekutiny z dilatovaných kapilár v perifoveolární oblasti a z hlubokého kapilárního řečiště. Vyskytuje se obvykle symetricky na obou očích a není provázen významnou exsudací. Cystoidní DME doprovází zpravidla difuzní edém a je charakterizován prosakováním do preformovaných prostor v hlubších (nervových) vrstvách sítnice. Stupeň ischemického postižení u všech typů DME odhalí vyšetření fluorescenční angiografií (FAG) – rozšíření foveolární avaskulární zóny a zánik perifoveolární kapilární sítě svědčí pro ischemickou makulopatii a výrazně poškozuje zrakovou ostrost.

Diagnostika

Ke stanovení diagnózy DR nebo DME je nutné biomikroskopické vyšetření sítnice na štěrbinové lampě po předchozí farmakologické dilataci zornice. K vyšetření se používají bezkontaktní nebo kontaktní biomikroskopické čočky. Biomikroskopie je dostatečně citlivá metoda ke stanovení diagnózy DR nebo DME spádovým oftalmologem a je doporučena pro praktické účely screeningu. Takto by měli být vyšetřováni všichni diabetici.
Doplňujícími vyšetřovacími metodami jsou fluorescenční angiografie (FAG) a optická koherenční tomografie (OCT). FAG identifikuje místa průsaku, vymezuje jejich rozsah a zobrazuje mikro- i makrovaskulární řečiště sítnice. FAG je indikována ke zjištění jemných neovaskularizací a k identifikaci foveální avaskulární zóny, jejíž rozšíření a nepravidelný tvar jsou signifikantní pro diabetický makulární edém. FAG vyšetření zpravidla indikujeme před laserovou koagulací diabetického makulárního edému.
Další důležitou metodou v diagnostice DME je OCT vyšetření. OCT je neinvazivní bezkontaktní technika, která nám poskytuje kvantitativní informaci o tloušťce sítnice v makulární krajině. OCT je využíváno ke sledování anatomických změn v makule v čase a dává nám tak informaci o anatomické účinnosti léčby. Detailně zobrazuje patologie vitreoretinálního rozhraní a napomáhá nám v rozhodování o indikaci k operační léčbě. OCT je také mnohem citlivější pro záchyt drobných změn intraretinálního ztluštění než biomikroskopie.

Možnosti léčby DR a DME

Základním předpokladem úspěšné léčby očních komplikací diabetu je zajištění optimální kompenzace základního onemocnění diabetologem a aktivní oftalmologický screening. Včasné zjištění diabetu a jeho dobrá kompenzace obzvláště během prvních let onemocnění mohou rozvoj DR a DME oddálit a zpomalit. Pro stabilizaci DR a DME je nutná i dobrá kompenzace hypertenze a dyslipidemie, které diabetes často provázejí. Specifická farmakologická léčba očních komplikací diabetu neexistuje. Oftalmolog má k dispozici 3 základní možnosti léčby: laserovou koagulaci sítnice, chirurgickou léčbu – pars plana vitrektomii – a injekční intravitreální léčbu.

Laserová koagulace sítnice

Laserová léčba je destruktivní metodou. Principem působení laseru je absorpce intenzivního světelného záření pigmentovými buňkami a přeměna světelné energie v tepelnou. Teplo pak koaguluje cílové buňky a okolní tkáň. Účinnost laserové léčby je preventivní a již ztracenou zrakovou ostrost laserová léčba většinou nevrátí. Efekt laserové fotokoagulace může být pacientem vnímán i negativně, ale je prokázáno, že včasné zahájení a správné provedení fotokoagulace snižuje riziko poklesu zraku a snižuje riziko přechodu do těžkých, proliferativních forem DR. Panretinální fotokoagulaci provádíme u těžkých forem neproliferativní DR a u počínajících forem proliferativní DR. Laserové ošetření makuly se liší podle typu makulárního edému. U fokálního DME indikujeme fokální, cílené laserové ošetření na podkladě angiogramu získaného při FAG vyšetření. Laserem ošetřujeme cíleně prosakující mikroaneurysmata a oblast fokálního edému. U difuzního edému volíme tzv. mřížkovou fotokoagulaci. Difuzní edém ale zpravidla na laserovou léčbu nereaguje a v současnosti je u tohoto typu edému preferována injekční intravitreální léčba.

Injekční intravitreální léčba

Tato metoda zažívá v oftalmologii v posledních letech ohromný rozvoj. V léčbě zrak ohrožujících makulárních edémů jsou stále častěji aplikovány protizánětlivé a antiangiogenní látky přímo do sklivce. Intravitreálně podávané kortikosteroidy inhibují expresi vaskulárního endoteliálního růstového faktoru ( VEGF), přispívají ke stabilizaci hematoretinální bariéry a zároveň mají protizánětlivý účinek. Kortikosteroidy se podávají do sklivce buď přímo ve formě roztoku (triamcinolon), nebo ve formě biodegradabilních intravitreálních implantátů, které zajišťují pomalé a dlouhodobé uvolňování účinné látky do sklivce (dexametazon – přípravek Ozurdex, fluocinolon-acetonid – přípravek Iluvien).
V současnosti se jako nejúčinnější léčba DME nereagujícího na laserovou fotokoagulaci jeví intravitreální aplikace léků působících proti VEGF. VEGF má zásadní význam pro rozvoj očních neovaskularizací, protože je nejsilnějším známým stimulátorem angiogeneze. Byla prokázána zvýšená koncentrace VEGF ve sklivci pacientů s vlhkou formou věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD), pacientů s proliferativní diabetickou retinopatií i u pacientů s DME. Použitím anti-VEGF protilátek jako léčebného prostředku se blokuje novotvorba cév a zároveň působí antiedematózně potlačením prosakování tekutiny z cév. Léky registrovanými v České republice pro použití v oftalmologii k podání do sklivce jsou v současné době ranibizumab (Lucentis) a aflibercept (Eylea). Neregistrovaným lékem pro použití v oftalmologii, přesto oftalmology často používaným v off-label léčbě, je bevacizumab (Avastin).
Do klinické praxe byly tyto antiVEGF preparáty zaváděny postupně od roku 2006 zprvu pro léčbu VPMD a na základě dobrých výsledků klinických studií následně i pro léčbu DME. Ranibizumab i aflibercept jsou jako centrové léky aplikovány pacientům při splnění indikačních omezení úhrady ve specializovaných centrech pro nákladnou intravitreál ní injekční léčbu (zpravidla při všech fakultních nemocnicích). Indikační omezení úhrady anti-VEGF preparátů pro léčbu DME jsou následující: dobrá compliance pacienta a odpovídající diabetologické zázemí, aktuální hodnota HbA1c menší než 70 mmol/mol, doporučená hladina celkového cholesterolu nižší než 4,8 mmol/l, hladina sérového kreatininu nižší než 180 µmol/l, TK nižší než 140/90, doba trvání DME maximálně 2 roky a centrální tloušťka sítnice dle OCT 300 µm a více. Léčba je omezena na jedno oko a je zahájena u pacientů s DME, který je příčinou zhoršení zrakové ostrosti v rozmezí 6/12–6/30.
Ranibizumab je podáván jednou měsíčně do doby, kdy pacientova zraková ostrost je stabilní po tři po sobě jdoucí měsíční vyhodnocení. Léčba je ukončena, jestliže nenastane zlepšení zrakové ostrosti po podání prvních tří injekcí a dále v případě zhoršení zrakové ostrosti o více než 3 řádky ETDRS optotypu. Aflibercept je podáván ve třech úvodních měsíčních aplikacích a následně jednou za dva měsíce. Doba aplikace i podmínky ukončení léčby jsou shodné s ranibizumabem.
Chirurgická léčba – pars plana vitrektomie (PPV) Jedná se o mikrochirurgickou operaci sklivce a sítnice, jejímž principem je odstranění patologicky změněného sklivce, přerušení a odstranění vitreoretinálních proliferací, adhezí a membrán a provedení endolaserové fotokoagulace sítnice. PPV je indikována jak u proliferativních forem DR, tak u DME. Vitrektomie je v léčbě DME účinná nejen při přítomnosti vitreomakulární trakce, ale i tam, kde není přítomna deformace makuly. Efekt vitrektomie se vysvětluje jednak zlepšenou oxygenací sítnice u vitrektomovaných očí, jednak tím, že kompletní vitrektomie odstraní exces v produkci růstových faktorů s následným požadovaným vlivem na obnovu funkce hematoretinální bariéry. Peroperačním odstraněním vnitřní limitující membrány je navozena buněčná odpověď na úrovni Műllerových buněk, což hraje důležitou roli v regeneraci nervových vláken. Výkon je prováděn na specializovaných pracovištích.
Prevence vzniku i léčba očních komplikací diabetu zaznamenaly v posledních dvou desetiletích významný pokrok. Základním předpokladem úspěchu je odborná spolupráce diabetologů, internistů, praktických lékařů a oftalmologů. První vyšetření oftalmologem musí následovat bezprostředně po stanovení diagnózy DM a spolupráce by měla pokračovat i během aktivní dispenzarizace diabetiků s DR a DME. Zahájení intenzifikovaného režimu diabetologem může vést k akceleraci stávající retinopatie, které můžeme dobrou mezioborovou spoluprácí předejít. Oftalmolog by měl mít údaje o celkovém stavu nemocných, zvláště o hladinách glykemie, HbA1c, kreatininu, systémovém krevním tlaku i hodnotách tukového metabolismu – a to nejen před zahájením léčby anti- VEGF preparáty. Stejně tak by měl mít diabetolog od oftalmologa údaje o očním postižení svých pacientů. Nezastupitelné místo v prevenci vzniku a vývoji diabetických očních komplikací má edukace nemocného a jeho aktivní spoluúčast. S novými léčebnými možnostmi, dobrou mezioborovou spoluprací a aktivním zapojením pacienta se lépe daří řešit oční postižení diabetiků.

O autorovi| MUDr. Jaroslava Dusová, Ph. D., Oční klinika LF UK a FN Hradec Králové

Obr. 3 Pars plana vitrektomie
Obr 2a Pacient s DME: OCT nález před anti-VEGF léčbou Lucentisem – centrální retinální tloušťka 527 µm
Obr 2b Stejný pacient: OCT nález po 4 intravitreálních injekcích Lucentisu – centrální retinální tloušťka 214 µm
Obr. 1 Implantát Ozurdexu ve sklivci pacienta s DME
Obr. 4a Těžká forma PDR a DME – předoperační nález
Obr. 4b Peroperační OCT s detekcí DME u téhož pacienta – po odstranění fibrovaskulární proliferace z terče zrakového nervu
Obr. 4c Nález po operaci
5a Těžká forma PDR s hemoftalmem a peripapilární fibrovaskulární proliferací – nález před operací
5b Peroperační foto téhož pacienta – bimanuální preparace proliferací
5c Nález po operaci – odlesky způsobeny endotamponádou silikonovým olejem
6a OCT nález u pacienta s DME a pevným úponem zadní hypoidní membrány před operací
6b OCT nález u téhož pacienta po operaci – PPV s peelingem vnitřní limitující membrány a endotamponádou expanzivním plynem

Ohodnoťte tento článek!