Diabetik s neuropatickým defektem

10. 3. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Autorka článku demonstruje na dvou kazuistikách ošetřovatelskou péči o pacienty s dg. diabetes mellitus s neuropatickým defektem v podiatrické ambulanci.


SUMMARY

The author of the article presents two case studies of nursing care of patients with diabetes mellitus with neuropathy lesion in podiatric ambulance.

Syndrom diabetické nohy je definován jako poškození tkání distálně od kotníku k prstům, způsobené neuropatií, angiopatií, různým stupněm infekce i destrukce dolní končetiny. Neuropatie je poškození nervů, které vzniká na podkladě změn malých cév - mikroangiopatie, z důvodu dlouhodobě neuspokojivé kompenzace diabetu - pacient mívá trvale vyšší glykemie.Syndrom diabetické nohy patří mezi pozdní komplikace u diabetiků. Tito pacienti špatně vnímají nebo necítí bolest, tlak, horké a studené. Syndromem diabetické nohy trpí v současné době asi 15-25 % diabetiků, tj. asi 40 000 nemocných.

Kazuistika 1

Pacientka M. M., 66 let, na podiatrii přichází poprvé 20. 7. 2000. Dg.: DM (diabetes mellitus) 2. typu od roku 1987. Od počátku do 9/1995 léčena PAD (perorální antidiabetika) - Diaprel, Glucophage f, dále pak inzulinoterapie (Mono D+ ID), od 10/1996 Humulin M3 26-14 j., DM kompenzován. Od roku 1995 diabetická polyneuropatie. Angiologické vyšetření svědčilo pouze pro změny lehčího stupně (spíše postižení mikrocirkulace), avšak pacientka pociťovala výraznější bolesti a parestezie nohou.

Od roku 1996 defekty na patě a palci PDK (pravé dolní končetiny), v roce 1999 na palcích obou DK (dolních končetin).

20. 7. 2000: První návštěva podiatrie: Pacientka přichází na doporučení svého diabetologa. PDK (pravá dolní končetina) - defekt 4 x 2,5 cm pod palcem, zarudnutí palce, Wagner I-II. LDK (levá dolní končetina) - bez zarudnutí, drobný defekt pod palcem velikosti 0,8 cm. Defekty jsou klidné, nebolestivé, nemají tendenci k hojení, na DK (dolní končetině) výrazné hyperkeratózy. Podle Dopplera známky mediokalcinózy, podle biothesiometru - těžká neuropatie.

Doporučení: lokálně denně převazy - oplachy Chloraminem 1 + Ialugen krytí, odlehčení PDK terapeutickou obuví, ATB (antibiotika) p. o. Pacientka chodila pravidelně na kontroly, 21. 11. 2000 defekty zhojeny.

Další roky pouze preventivní návštěvy podiatrie 3-4krát za rok. 9. 2. 2005: Nový výrazný problém: PDK - nový defekt po našlápnutí na rezavý hřebík (obr. 1) - pacientka nic necítila, přišla až po pěti dnech, kdy se již rozvíjel zánět a febrilie - 38 °C. Defekt o velikosti v průměru 0,8 cm, hloubka asi 1,8 cm, okolí macerované, flegmona chodidla na spodní straně a nártu (obr. 2, 3). Ihned přijata k hospitalizaci. Očkována proti tetanu (4/2004).

9.-24. 2. 2005: Hospitalizace: Defekt ošetřen chirurgem, zaveden drén. Celkově ATB i. v., IIR Humulin R 18-12-10-0, Humulin N 0-0-0-16 j.; diabetická dieta 175 g sacharidů. Lokální ošetření - Betadine roztok. Odlehčení DK - poloviční bota + berle.

Objektivně: LDK - dlouhodobě stacionární, hrubé degenerativní změny, OM (osteomyelitis) není. PDK - chronická CHOA (Charcotova osteoartropatie), hrubé degenerativní změny, OM není. Provedená vyšetření prokázala těžkou periferní neuropatii obou DK, bez známek ischemie. Do ambulantního sledování propuštěna 24. 2. 2005 v klinicky dobrém stavu, afebrilní. Doporučení: pokračovat v léčbě ATB p. o. Převazy s Chloraminem 1. Odlehčení!

9. 3. 2005: První kontrola na podiatrii po hospitalizaci: PDK - na plosce malý klidný defekt, 1 cm do hloubky. Doporučení: pokračovat v dosavadní terapii. (obr. 4, 5, 6, 7) 24. 3. 2005: Druhá kontrola: PDK - stav zhoršen, zarudnutí v oblasti defektu a 3.-5. MTT (metatarzu), hloubka 1 cm (obr. 8).

Terapie: změna ATB. Do fisury po hřebíku inadinová longeta (obr. 9, 10), vyplachovat betadinovým roztokem. Pacientka nesprávně odlehčovala PDK! (obr. 11, 12) 7. 4. 2005: Další kontrola: PDK - defekt značně zlepšen, hloubka 0,3 cm, čistý, okolí klidné. Terapie: Ringerův roztok - oplachy + Inadine krytí. (obr. 13) 12. 5. 2005: Defekt zhojen. (obr. 14)

Kazuistika 2

Pan H. V. (*1928), první návštěva 4. 11. 2004 -přichází na doporučení svého diabetologa, DM 2. typu, od roku 1986 na PAD, poslední 3 roky inzulinoterapie - Mixtard 11-0-6 j., nekouří, alkohol nepije. DM s komplikacemi - retinopatie - terapie laserem, opakovaně glaukom bilaterálně, úplná slepota vlevo, nefropatie, polyneuropatie -biothesiometr na 50 V (voltů) necítí - normohodnota je maximálně do 22 V; Doppler (orientační vyšetření tepen na DK) svědčí pro ICHDK (ischemická choroba dolní končetiny) vpravo, CMP (centrální mozková příhoda) s reziduální parézou LDK od 2/2001.

Subjektivně: febrilie 38 °C v trvání 1 týdne, v oblasti 1. MTT PDK defekt - puchýř velikosti 6 x 6 cm obsahující velké množství nazelenalé tekutiny se zarudlou spodinou (obr. 15, 16), flegmona nártu PDK. (obr. 17, 18 - puchýř po snesení obsahu) LDK bez defektu.

5. 11. 2004: Hospitalizace: Pacient dostal ambulantně ATB i. v. (pro neúspěšnou hospitalizaci týž den), byl proveden stěr a rtg nohy. Při přijetí druhý den pacient afebrilní, snížená hydratace, dušnost není. Důležité výsledky: CRP 158, leukocyty 12,0, kreatinin 101,3, urea 9,4, HbA1c 6,4, glykemie 17,2. Rtg obou nohou - známky floridní OM t. č. nejsou patrny. Angiografie PDK - uzávěr ATA (arteria tibialis arterior) vpravo, indikována perkutánní transluminální angioplastika - PTA (v případě neúspěchu popliteální dorsální bypass).

K odlehčení defektu pacient vybaven invalidním vozíkem a polobotou. Lokální ošetření - obklady s Chloraminem 1. (obr. 19) 25. 11. 2004: Pacient propuštěn do ambulantního ošetřování: Doporučení pro domácí ošetřování - Cutinova Hydro, měnit obden, defekt sprchovat, ATB p. o., inzulin Mixtard 11-0-6 j., v poledne 0-6-0 j. Actrapid podle glykemie (pacient poučen). Odlehčovat!

Další kontrola na podiatrii 2. 12. 2004 (1 týden po dimisi). PDK - defekt v místě 1. MTP (metatarzálního falangeálního) kloubu velikosti 3,5 x 5,2 cm, hloubka 2 cm, povleklý, okolí mírně zarudlé. Terapie: ATB p. o. Lokální ošetření: Chloramin 1. Plné odlehčení - invalidní vozík. Nový rtg snímek nohy. Kontrola za 4 dny.

6. 12. 2004: Podle rtg PDK = OM proximálního článku palce! Defekt 5 x 3,5 cm na spodní a boční straně 1. MTT s nekrotickou spodinou, okraje zarudlé, oteklé, nekrvácí, nebolí. Kožní teplota: PDK - 31,2 °C, LDK - 28 °C (bez defektu). Terapie: Chloramin denně lokálně, pokračovat s ATB.

23. 12. 2004: PDK - defekt mírně zmenšen na velikost 5,1 x 2,7 cm, povleklý, mírný otok. Terapie: 2 x 2 dny Flamigel, poté opět Chloramin 1.

10. 1. 2005: Defekt PDK zlepšen, velikost 4,6 x 2,6 cm, spodina granuluje, lehce povleklý, okolí stále mírně zarudlé do 2 cm. Terapie: stále ATB. Lokální ošetření: střídat Chloramin s fyziologickým roztokem.

7. 2. 2005: Defekt PDK opět zlepšen, velikost 3,5 x 2 cm, spodina granuluje, lehce povleklá, okolí jen mírně zarudlé. Terapie: stále pokračovat s ATB (podle rtg OM ze 6. 12. 2004). Lokální ošetření: Inadine krytí + fyziologický roztok. Proveden nový stěr + rtg.

8. 3. 2005: PDK defekt zmenšen na velikost 2,5 x 2,2 cm, spodina granuluje, mírně povleklá, okolí klidné. (obr. 20) Podle rtg ze 7. 2. 2005 PDK bez OM. Terapie: ATB ex. Lokální ošetření Allevyn foam (polyuretanové krytí) + fyziologický roztok obden.

5. 4. 2005: PDK defekt zlepšen, velikost 1,8 x 1 cm, spodina čistá, okolí klidné (obr. 22). Terapie: lokálně Allevyn foam + fyziologický roztok každý 3. den. 2. 5. 2005: PDK defekt zhoršen, velikost 2 x 1,5 cm, spodina mírně povleklá, okolí zarudlé, noha oteklá (obr. 21). Terapie: ATB p. o. do příští kontroly. Lokální ošetření: střídat Chloramin + fyziologický roztok. Špatné odlehčení - poloviční botu odmítá, chodí po patě okolo nábytku, neudrží rovnováhu. Kontrola za 4 týdny. Doporučení: maximálně odlehčovat!

30. 5. 2005: Defekt PDK 2,5 x 2,2 cm, opět zhoršen, palec zarudlý, noha oteklá, odebrán stěr z rány. Terapie: nově Atrauman Ag a Dermacyn roztok, dále ATB. Doporučení: odlehčovat - vozík! Další kontroly jeden měsíc.

26. 9. 2005: Defekt téměř zhojen. Terapie: Dermacyn roztok, bez ATB. Doporučení: odlehčení -pojízdný vozík.

10. 11. 2005: Defekt úplně zhojen. (obr. 22, 23) Nadále byla nutná dispenzarizace pacienta.

Závěr

Až 50 % pacientů s DM 2. typu je postiženo neuropatií a má vysoké riziko vzniku syndromu diabetické nohy. U vysoce rizikových pacientů by se měly pravidelně ošetřovat hyperkeratózy a patologické změny kůže. Ošetření by měli provádět odborníci na péči o nohy. Pokud pacient chodí bez odlehčení a zatěžuje místo ulcerace, dochází bez ohledu na příčinu vzniku ulcerace k podstatnému zhoršení a prodloužení doby hojení.

Ani při nejdokonalejší lokální terapii se ulcerace nezhojí, pokud není také současně léčena ischemie nebo infekce a pokud se neodstraní tlak na ulceraci (speciální terapeutická obuv, podpažní berle, ortézy, pojízdná křesla). Z našich kazuistik vyplývá, že příčinou ulcerací je především periferní neuropatie, nedostatečná compliance pacientů a málo edukace. Pacienti s ulcerací na noze i po zhojení musí být trvale dispenzarizováni na podiatrii, protože riziko recidivy defektů je při neuropatii vysoké. Je nutné, aby pacienti byli řádně edukováni, nepodcenili žádný drobný defekt, neboť jen tak lze zabránit možné amputaci.


Marta Křížová, Podiatrická ambulance, Klinika diabetologie, IKEM Praha (mar.kriz@seznam.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?