Diagnostika a léčba pacientů s tinnitem a závratěmi na ORL klinice 3. LF UK a FNKV

Zaměření na diagnostiku a léčbu pacientů trpících závratěmi má na ORL klinice FNKV dlouholetou tradici. Významným představitelem na tomto poli byl zejména prof. Vladimír Chládek, který jako jeden z prvních otochirurgů v ČSR provedl chirurgické odstranění vestibulárního schwanomu.

V posledních letech však stoupají výrazně počty pacientů s tinnitem, kdy nás žádají o konzultaci nejen pacienti z Prahy, ale z celé ČR.

Co je tinnitus

Tinnitus je obtěžující symptom mnoha nemocí, a to nejenom v oblasti hlavy a krku, sluchového systému, ale prakticky celého organismu. Zdůrazňujeme, že ke stanovení příčin je nezbytná důkladná anamnéza a celkové vyšetření nemocného. Standardem diagnostických postupů je základní ORL vyšetření a podrobné vyšetření sluchu a rovnováhy. Podle zjištěných skutečností je potom vyšetření doplněno o konziliární posouzení dalšími specialisty.
Optimální je, pokud pacient přinese záznam ze své zdravotní dokumentace o prodělaných, eventuálně probíhajících onemocněních, absolvovaných vyšetřeních a dosavadní léčbě. Základem vyšetření je audiologická diagnostika: prahová tónová audiometrie, slovní audiometrie, zjištění maskovatelnosti tinnitu (frekvence a hlasitost, charakter). Ve většině případů se ne obejdeme bez vyšetření akusticky evokovaných potenciálů mozkového kmene – BERA. Na základě výsledků těchto vyšetření pak v indikovaných případech doporučujeme CT mozku, MR či angiografii.

Etiologie tinnitu

Tinnitus může souviset s onemocněním sluchového analyzátoru (otoskleróza, Morbus Meniére, vestibulární schwanom, chronická otitida, stavy po úrazech, akutraumatech, ale i recidivujících otitidách v dětství), infekcemi CNS, centrální ischemií charakteru tranzitorní ischemické ataky (TIA), kardiologickým onemocněním atd. Při rozboru souboru našich nemocných shledáváme, že fenomén tinnitu, obtěžující nemocné, je jediným příznakem pouze u nepatrného počtu pacientů. Pokud nepotvrdíme onemocnění sluchu, nacházíme velký počet nemocí či dalších příčin plynoucích z prostředí, ve kterém nemocní žijí a pracují. Bývá to zpravidla hluk a stres. Významný vliv na vznik tinnitu mají i některá další onemocnění: hypertenze, virózy, patologie spojená se stavem C páteře (která se jeví jako významný faktor vzniku tinnitu ve všech věkových skupinách). Nelze opomenout ani psychický stav a osobnost nemocného, které mohou vysvětlit obtížnost vnímání tinnitu. Kromě zjištění frekvence a intenzity tinnitu audiologickými metodami je důležité v diagnostice a zejména hodnocení výsledků léčby stanovit tzv. subjektivní obtížnost tinnitu (SOT). Užíváme 10stupňovou škálu vyjadřující míru postižení, která nemusí být vždy odpovídající výsledkům audiologických metod. Z výčtu informací, které o pacientovi postupně získáme, plyne často nutnost doplňkových vyšetření – významný bývá výsledek sonografie karotid, neurologické vyšetření, které může odhalit roztroušenou sklerózu, degenerativní či cévní onemocnění CNS, ale i mozkový tumor či aneurysma. V neposlední míře si vyžádáme i vyšetření psychologa či psychiatra, zejména pro zjištění patologie v oblasti myšlení. Suicidiální tendence, které jsou uváděny jako poměrně časté, zaznamenáváme u našich pacientů ojediněle a nevíme o případu, kdy by došlo k jejich realizaci.

Možnosti terapie

Pro úspěšnost léčby akutního tinnitu je velmi významný její včasný začátek. Aplikujeme kortikoidy, nejlépe i. v., a masivní dávky vazoaktivních látek – stejně jako u náhle vzniklé nedoslýchavosti. Důležitější je však odhalení příčiny, kdy pouze v těchto případech je možná léčba cílená. Bohužel u většiny nemocných se skutečnou příčinu tinnitu odhalit nepodaří. Jedná se o nemocné polymorbidní, s chronickým tinnitem, kdy je velmi obtížné určit rozhodující příčinu vzniku tinnitu. V této souvislosti je nutné zdůraznit, že ve sluchovém orgánu může být přítomná patologie např. v prosté obturaci zvukovodu ceruminem, přes patologii bubínku a středouší k postižení kochley, sluchového nervu, sluchové dráhy i kůry mozkové.
I přes intenzivní výzkum není zatím jednotný názor na konkrétní patologii, zejména v oblasti CNS, která by u jednotlivých pacientů dokázala určit příčinu tinnitu. Časté jsou nálezy zmnožené gliozy při vyšetření MR mozku, snad v důsledku dočasné ischemie z různých příčin. V léčebných metodách, které tedy nejsou cílené, se nám kromě vazoaktivní medikace, vinpocetinu a betahistinu, eventuálně cinarizinu, jeví v některých případech účinná kombinace EGb 761 + laseru, hyperbarická oxygenoterapie (HBO) za trvalé rehabilitace krční páteře (tzv. kultivace myoskeletárního systému). U nemocných se sluchovými vadami, kdy je indikováno sluchadlo, zaznamenáváme i významný efekt ve zmírnění obtížnosti tinnitu při jeho užití. Na druhou stranu jsme nezaznamenali léčebný efekt tzv. alternativních postupů jako akupunktura či homeopatie. Přínosem pro pacienta bývá psychoterapie či medikace podle doporučení psychiatra, zejména v případech, kde je nesoulad mezi výsledkem vyšetření sluchu a obtížností tinnitu udávanou pacientem.

Příčiny závratí

Závratě patří mezi časté obtíže seniorů, ale mohou postihnout i mladé jedince a děti. Vestibulární systém, vizuální vjem, somatosenzorický systém a kortikální oblast ve vzájemné koordinaci zajišťují prostorovou orientaci člověka a udržení rovnováhy. Závrať (vertigo) vzniká tehdy, je-li kterýkoli z těchto systémů postižen chorobnou změnou nebo informace přicházející do centra neodpovídají adekvátní situaci. V užším slova smyslu představuje vertigo iluzorní vjem pohybu vlastního těla nebo okolí neodpovídající skutečnosti.
Nejčastěji má rotační charakter. Porucha rovnováhy nerotačního typu může být bez poruchy sluchu, nebo s jeho poruchou. Příčinou může být toxické postižení labyrintu, polyneuropatie (např. diabetická), poruchy otolitového systému, migréna, degenerativní neurologické onemocnění (např. roztroušená skleróza), kraniocerebrální poranění, komplikace chronického středoušního zánětu. Pocit instability a závrať spojená s určitou situací může být i psychického původu. Výrazná rotační závrať delšího trvaní, často s neurovegetativní symptomatologií, může být způsobena neuronitis vestibularis, herpes zoster – oticus, virovým původem. Ve spojení s bolestí hlavy, bez poruchy sluchu, bývá často příčinou cévní mozková příhoda s postižením mozkového kmene nebo mozečku. Záchvaty výrazné rotační závrati trvající minuty až hodiny s vegetativními příznaky bývají projevem migrény, Meniérovy choroby, labyrintopatie ze zvýšení tlaku nitroušních tekutin, ale i příznakem centrálního vestibulárního syndromu.
Poruchy rovnováhy popisované pacienty jako nejistota jsou často příznakem ortostatické hypotenze nebo poruch srdečního rytmu. Interní vyšetření je zpravidla nutné. Polohová rotační závrať v poloze vleže na boku v délce trvání několika sekund může být příznakem benigního paroxysmálního polohového vertiga (BPPV) s postižením zadního nebo horizontálního kanálku. Velmi často bývá projevem vertebrobazilární insuficience či tumoru mozečku. Pokud je spojena s poruchou sluchu, musíme pomyslet na perilymfatickou píštěl. Je-li navíc přítomna i bolest hlavy, může se jednat o tumor mozečku nebo ischemii v oblasti zadní jámy lební. Zcela atypicky se může projevit vestibulární schwanom (neurinom statoakustiku), kdy může, ale nemusí být přítomna porucha sluchu včetně tinnitu jako jediného příznaku. Závratě mohou mít nejrůznější charakter. Prvním příznakem může být i náhlá porucha sluchu. Definitivním potvrzením bývá MR mozku se zaměřením na oblast koutu mostomozečkového. V diagnostice, zejména při asymetrii sluchu, hraje významnou roli vyšetření BAEP (brainstem acoustic evoked potentiale).

Vyšetření pacientů se závratí

Na ORL kliniku FNKV přicházejí pacienti s chronickými závratěmi ke konziliárnímu vyšetření v těch případech, kdy se při dlouhodobé závrati nedaří stanovit jednoznačně příčinu a ani léčba není úspěšná. Pacienti s akutní závratí jsou většinou odesíláni z neurologické kliniky. Zde je zpravidla provedeno vyšetření neurologické, CT a MR mozku. Pokud neurolog nepřevezme pacienta do své péče nebo jej hospitalizuje, je nemocný odeslán k ORL vyšetření. Z ORL hlediska je u každého pacienta se závratěmi nutné odebrat podrobnou anamnézu. Na jejím základě stanovíme diagnostický postup a provedeme rozvahu o možném typu onemocnění.
Standardní je komplexní vyšetření audiologické (prahová tónová audiometrie, tympanometrie a vyšetření stapediálního reflexu, často i slovní audiometrie a vyšetření akusticky evokovaných potenciálů mozkového kmene – BERA). Velmi důležité je zjištění přítomnosti nystagmu spontánního, polohového nebo z polohování. Zde jsou nepominutelné tzv. Dix-Hallpikovy manévry (rotace hlavy v záklonu či vybavitelnost nystagmu při změně polohy leh-sed a naopak). Nystagmus dále vyšetříme po bitermální kalorizaci, optokinetické stimulaci, perrotačním či a postrotačním dráždění. Nystagmus vyšetřujeme očitým pozorováním, pomocí Frenzlových brýlí nebo elekronystagmograficky (ENG). Moderní metodou je videookulografie. Nedílnou součástí vyšetření je vyšetření stability. Fukudova zkouška pochodem na místě se zavřenýma očima po dobu jedné minuty je základním vyšetřením rovnováhy. Dříve prováděná kraniokorpografie již není v našem repertoáru. Provedeme tak základní diferenciální diagnostiku periferního, centrálního nebo smíšeného vestibulárního syndromu.
Více než 5 let nám slouží v diagnostice poruch rovnováhy moderní stabilometrie systému Tetrax. Tento sofistikovaný počítačový program dokáže identifikovat z poruchy stability v deseti různých pozicích postižení zrakové, periferní vestibulární, poruchu propriorecepce či centrální postižení. V procentech vyjádří míru patologie jednotlivých systémů. Vyšetření trvá zhruba 10 minut a informuje nás o možné příčině závratí. Používáme je na prvním místě u všech pacientů se závratěmi. Pacient ovšem musí být schopen stoje se zavřenýma očima bez opory. Na základě výsledků vyšetření více než 1000 pacientů můžeme potvrdit velmi časté postižení krční páteře jako rozhodující příčinu obtíží nemocných. V těchto souvislostech se zaměřujeme na upřesnění diagnostiky Whiplash Injury coby častého následku dopravních nehod.

Léčba závratí

Pokud se podaří stanovit příčinu závratí, je velmi často úspěšná i léčba. Rozhodujeme se pro medikamentózní léčbu, rehabilitaci, habituační trénink, někdy i chirurgické řešení (tumory mozku, aneurysma, operace krční páteře, úrazy). Razíme zásadu, že u pacienta trpícího závratěmi by měl léčbu koordinovat praktický lékař, který je obeznámen s anamnézou a celkovým zdravotním stavem nemocného. V diagnostice a způsobu má rozhodující slovo neurolog a otorinolaryngolog, v další následné péči fyzioterapeut a někdy i psycholog.

O autorovi| MUDr. Ivan Šejna, CSc., doc. MUDr. Aleš Hahn

Diagnostika a léčba pacientů s tinnitem a závratěmi na ORL klinice 3. LF UK a FNKV
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů