Doporučení odborných společností nejsou dodržována

Na XXIV. výročním sjezdu České kardiologické společnosti, který se konal ve dnech 15.–18. května v Brně, prezentoval prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., v rámci sympozia společnosti Astra Zeneca přednášku „Postavení ticagreloru v současných guidelines pro akutní koronární syndrom (AKS)“.

Inhibitory P2Y12

Z inhibitorů P2Y12 variabilita pacientovy odpovědi na clopidogrel (300–600 mg nasycovací a 75 mg na den udržovací dávka) zvyšuje u hyporesponderů riziko ischemických příhod a u hyperresponderů pak riziko krvácivých příhod. Prasugrel (60 mg nasycovací a 10 mg na den udržovací dávka) snižuje počet recidiv kardiovaskulárních příhod za cenu četnějších velkých krvácení. Snižuje také významně riziko trombózy stentu a je kontraindikován po předchozí CMP/TIA. Přínos podle profesora Widimského nebyl zjištěn u pacientů starších 75 let a s hmotností nižší než 60 kilogramů. Ticagrelor (180 mg nasycovací a 2x 90 miligramů za den udržovací dávka) je reverzibilní s poločasem 6–12 hodin. Inhibuje zpětné vychytávání adenosinu, má rychlý a konzistentní nástup a rychlejší ústup účinku. Zvyšuje hladiny léků metabolizovaných přes CYP3A, například simvastatin, zatímco středně silné inhibitory CYP3A (například diltiazem) zvyšují koncentrace ticagreloru v plasmě a mohou zpomalit ústup účinku. „Ticagrelor snížil celkovou mortalitu na infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, ale riziko krvácení se zvýšilo. Mezi nežádoucí účinky patří například dušnost,“ uvedl Petr Widimský.

Kdy začít podávat inhibitory P2Y12?

Zatím se zdá sporné, zda má být u non-STE AKS zahájena před, nebo po selektivní koronografii. Vysazení antiagregační léčby zvyšuje podle profesora Widimského riziko recidivy příhod. „Před elektivní nekardiální operací by měl být ticagrelor a clopidogrel vysazen pět dnů, prasugrel pak sedm dnů. U pacientů s vysokým rizikem trombózy stentu by měla určit nejlepší strategii multidisciplinární konzultace. U operace s extrémním rizikem krvácení, například při neurochirurgii, je vysazení vhodné na delší dobu, například 7 dnů u ticagreloru a 10 dnů u clopidogrelu nebo prasugrelu,“ řekl profesor Widimský. Trvání duální protidestičkové léčby po non-STE AKS je standardně 1 rok, a to bez ohledu na revaskularizační strategii a typ stentu. Je tedy indikována i u konzervativně léčených akutních koronárních syndromů. Při výrazně vyšším riziku krvácení než ischemie je možné protidestičkovou léčbu zkrátit na 3–6 měsíců. Naopak při výrazně vyšším riziku ischemie než krvácení je možno léčbu prodloužit.

Kdy podávat PPI a DAPT, přerušení a ukončení léčby P2Y12

Inhibitor protonové pumpy (PPI) v kombinaci s duální antiagregační léčbou (DAPT) se doporučuje pacientům s vyšším než průměrným rizikem krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT), při anamnéze GIT vředu nebo současné léčbě nesteroidními antirevmatiky či kortikoidy. Měly by být také přítomny alespoň dva z následujících rizikových faktorů: věk nad 65 let, dyspepsie, gastroezofageální reflux, infekce Helicobacter pylori a návyk na alkohol.
Přerušení léčby P2Y12 inhibitory před non-emergentní nekardiální operací by u ticagreloru nebo clopidogrelu mělo být 5 dnů před operací. Prasugrel by se měl vysadit 7 dnů před operací. To vše jen v případech, kdy je to klinicky možné a nemocný nemá vysoké riziko ischemických příhod. Ukončení léčby P2Y12 inhibitory před non-emergentní nekardiální operací nebo při vzniku krvácivé operace by mělo nastat za 1 měsíc po implantaci koronárního stentu (BMS) a za 3 měsíce po implantaci moderních diethylstilbestrolů (DES).

Antiagregační léčba po PCI

6–8 % procent pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) má podle profesora Widimského indikaci k dlouhodobé perorální antikoagulaci (fibrilace síní, mechanické chlopenní náhrady nebo žilní tromboembolická nemoc). Při akutním koronárním syndromu by se měla znovu zhodnotit indikace orální antikoagulace (OAC) a podávat ji nadále pouze při přesvědčivé indikaci. Trojkombinace by se měla zavádět vždy na co nejkratší dobu v závislosti na klinické situaci i riziku tromboembolismu (CH2DS2 – Vasc score – a HAS-BLED score). Prasugrel a ticagrelor by neměly být součástí trojkombinační léčby, clopidogrel ano. Ochrana žaludku by měla být zajištěna inhibitorem protonové pumpy. Pečlivě monitorovat by se mělo dávkování a účinnost warfarinu, mezinárodní normalizovaný poměr z protrombinového času srážení krve 2–2,5 u pacientů léčených antagonisty vitaminu K (VKA), kromě pacientů s mechanickými chlopenními náhradami v mitrální pozici. NOAC (nová perorální antikoagulancia): měla by se podávat nejnižší testovaná látka k prevencím cévních mozkových příhod.
„Duální terapie clopidogrelem a OAC může být zvažována jako alternativa trojkombinace u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Při nejnižším koronárním riziku by se měla ukončit veškerá antiagregační léčba po jednom roce, pokračovat by se mělo jen v OAC. Při vysokém koronárním riziku by se měla zvážit dlouhodobá duální terapie OAC a 1 antiagregans, a to ASA nebo clopidogrel,“ pokračoval profesor Petr Widimský.

Krvácivé příhody při antiagregační léčbě

Agregaci destiček při léčbě kyselinou acetylsalicylovou lze obnovit po dvou až pěti transfuzních jednotkách trombocytů. U prasugrelu a clopidogrelu mohou transfuze trombocytů obnovit funkci destiček za 4–6 hodin po posledním podání léku. U ticagreloru trvá obnova funkce trombocyty až 24 hodin i při podávání transfuzí trombocytů, ticagrelor inaktivuje transfundované trombocyty.

Nejdůležitější doporučení pro non-STE AKS

U diagnostiky a farmakoterapie se doporučuje rychlý protokol k vyloučení či potvrzení AKS s užitím 2x hs-Tn, dále echokardiografie (epidurální fibróza, diferenciální diagnostika), ticagrelor nebo prasugrel na 1 rok a clopidogrel pro pacienty užívající OAC. Prasugrel se má podávat až po koronografii, doporučují se též vysoké dávky statinů od začátku hospitalizace.
Nejdůležitější doporučení u invazivního přístupu jsou selektivní koronografie do 120 minut od stanovení diagnózy při vysokém riziku, jako je selhání či šok, recidivující stenokardie či závažné arytmie. Dále to je selektivní koronografie do 24 hodin při středním riziku (dynamice Tn, změnách ST-T nebo GRACE větším než 140). Preferuje se radikální přístup. Při mikrovaskulární dekompresi je pak doporučována indikace přes Heart-team.

PCI centra nerespektují guidelines Incidence prokázaných hospitalizovaných pacientů s akutním koronárním syndromem u nás je 2250 nemocných na 1 milion obyvatel. Klasifikace AKS na základě pokračující ischemie myokardu (OMI) v době přijetí podle profesora Widimského lépe odliší nemocné s horší a lepší prognózou než tradiční klasifikace AKS. Úmrtnost nemocných s AKS a OMI je významně nižší, pokud jsou přijati přímo do kardiocentra. U nemocných s AKS a poklesem ST a/ nebo s akutním srdečním selháním je od doby od EKG do zahájení katetrizace nepřijatelně dlouhá. Podle guidelines by měla být srovnatelná s elevacemi ST. Časy od začátku potíží do EKG jsou naopak u nemocných s AKS a OMI přijatelně krátké bez ohledu na EKG prezentaci. „Antiagregační léčba doporučovaná pacientům při dimisi nerespektuje guidelines, tedy platná doporučení odborných společností,“ zdůraznil profesor Widimský. Mezi cíli přednášející zdůraznil popsání pacientů trpících AKS po propuštění z center perkutánní koronární intervence (PCI), potřebu změny jejich životního stylu, dodržení předepsané léčby a zhodnocení bezpečnosti a účinnosti léčby. V současné době obsahuje registr 687 pacientů s AKS hospitalizovaných v PCI centrech za období červen 2013 až leden 2015 s dostupnou informací alespoň o vstupní návštěvě u kardiologa. Z vyhodnocení plyne, že diagnóza STEMI byla zaznamenána u 41,8 % pacientů, NSTEMI u 36,8 % a nestabilní angina pectoris u 21,4 % pacientů. Po propuštění byla nejčastěji nasazeným lékem ASA (96,9 %), pak clopidogrel (78,6 %), ale ticagrelor jen u 18,6 % a prasugrel pouze u 3,3 % nemocných. Změna medikace od propuštění z PCI centra do vstupní návštěvy byla zaznamenána u 9,9 % pacientů, do druhé návštěvy u 13,8 % a do třetí návštěvy u 28,9 % nemocných. Nejčastějším důvodem obměny medikace byla „změna dle guidelines“. Krvácení se v průběhu sledování dále vyskytlo ve 2,3 % případů a nejčastější změnou životního stylu nemocných po infarktu myokardu bylo zlepšení stravovacích návyků. Z dalších závěrů vyplývá, že lékaři v PCI centrech nerespektují platná guidelines, což je zřejmé z 47% podílu BMS, vysokého podílu clopidogrelu a malého podílu účinnějších P2Y12 inhibitorů. Clopidogrel dostávalo během hospitalizace 65 % nemocných, při dimisi pak 77 % pacientů. „Nejpřekvapivějším (a velmi smutným, protože ukazuje na neznalost faktů a guidelines) zjištěním však je, že 58 procent lékařů v dotazníku uvedlo, že považují clopidogrel za lepší či srovnatelně účinný lék ve srovnání s ticagrelorem nebo prasugrelem,“ uzavřel profesor Widimský.

Profesor Petr Widimský

Ohodnoťte tento článek!