Early Warning Score (EWS) – systém včasného varování v praxi

Na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN jsme v loňském roce pod vedením přednosty kliniky prof. MUDr. Michala Holuba, Ph. D. zahájili pilotní projekt s názvem „Early Warning Score v praxi“. Čerpali jsme z doporučení pracovní skupiny lékařů akutní medicíny Royal College of Physicians, kteří systém doporučují použít pro akutní pacienty v přednemocničním hodnocení i jako standardizovaný systém pro všechny pacienty v nemocnicích pro sledování klinického stavu a výstrahu pro klinický tým. Royal College of Physicians je registrovaná charitativní organizace, jejímž cílem je zajistit pacientům vysoce kvalitní péči. Společnost rovněž poskytuje a stanovuje standardy v klinické praxi. Lékaři naší infekční kliniky měli možnost seznámit se s obdobnými systémy na pracovní stáži ve švédském Lundu, kde používají Regional riktlinje för NEWS a na stáži ve skotském Edinburghu, kde pracují se Standardised Early Warning Score (SEWS). Nelékařský personál kliniky vyslechl zajímavou prezentaci na mezinárodní konferenci, kde své zkušenosti prezentoval záchranář působící ve Velké Británii.

Early Warning Score (EWS) je systém včasného varování, který je založen na jednoduchém bodovacím systému, v němž je pacientovi v nemocnici přiděleno skóre na základě měření šesti fyziologických parametrů. Mezi ně řadíme frekvenci dýchání, saturaci kyslíkem, tělesnou teplotu, systolický krevní tlak, tepovou frekvenci a úroveň vědomí. Podle naměřeného skóre je pak určena intervence.

Výhodou systému včasného varování je jednotný a systematický přístup k prvnímu posouzení a odhalení akutně nemocných pacientů, dále je to jednoduchý objektivní systém dozoru pro všechny pacienty v nemocnici. EWS má větší specifičnost při identifikaci pacientů ohrožených klinickým zhoršením. Nevýhodou jsou ale počty měření fyziologických funkcí, které mohou zvyšovat nároky na množství personálu na standardním oddělení. Je však důležité zdůraznit, že uvedené parametry jsou v nemocnicích běžně měřené a zaznamenávané, jen v jiných intervalech a nesystematicky.

Bezpečnost pacientů je většinou závislá na klinickém úsudku sestry. Mezi kritické body, kde proces může selhat, patří nedostatečné pozorování nebo opožděné rozpoznání včasných příznaků zhoršení. Je samozřejmostí, že standardizované skóre nemusí být vhodné pro veškerou populaci, EWS proto nenahrazuje klinickou rozvahu zdravotníků. Systém je založen na principu, že klinické zhoršení lze identifikovat změnami ve fyziologických měřeních a velkými změnami v rámci jedné proměnné.

Projekt byl zahájen na infekční klinice v červenci roku 2016, se souhlasem vedení nemocnice a podporou Týmu kvality péče ÚVN. První fází projektu bylo vytvoření protokolu EWS v českém jazyce, podle využívaných protokolů v zahraničí, se zachováním barevné škály rozlišení závažnosti. V současné době ho používáme v každodenní praxi a je součástí zdravotnické dokumentace pacienta. Před zahájením studie bylo nezbytné podniknout kroky ke zvýšení znalostí, dovedností a komunikace zaměstnanců právě v souvislosti s EWS. Druhou fází projektu, která probíhala od začátku září do konce prosince roku 2016, bylo samotné sledování pacientů. Do projektu jsme zařadili během čtyřměsíčního sledování 237 pacientů infekční kliniky. Po ukončení jsme se věnovali vyhodnocení dat. Provedli jsme kořenovou analýzu u sedmi pacientů, kteří podle EWS měli skóre 7 a více a kteří vyžadovali intenzivní péči. Všichni pacienti měli počínající sepsi, u dvou se jednalo o šokový stav.

Vzhledem k tomu, že léčba pacientů v sepsi musí být rychlá, je protokol EWS jednoznačně přínosem. U 47 pacientů byla vyžadována intervence lékaře, minimálně ve formě zápisu do zdravotnické dokumentace, úpravě medikace, určení dalšího sledování či využití přístrojové monitorace. Jedenáct pacientů jsme během sledování vyřadili z důvodu dlouhodobé hospitalizace, terminálního stavu či paliativní péče. Analýza pilotního projektu, který byl ukončen v březnu 2017, potvrdila hypotézu a prokázala předpovědní hodnotu EWS pro přijetí na JIP, včasné odhalení zhoršení zdravotního stavu a přibližné určení délky hospitalizace. EWS také prokázalo, že je jednoduchým a nákladově efektivním nástrojem pro hodnocení závažnosti prognózy sepse způsobené gramnegativní bakteriémií.

Na základě pozitivních dat z pilotního projektu doporučujeme, aby se EWS používalo jako standardizovaný postup u všech hospitalizovaných pacientů k posouzení akutního onemocnění, zjištění klinického zhoršení, identifikaci pacientů,

kteří potřebují zvýšenou péči a k zahájení kompetentní klinické odpovědi jako včasného přístupu k akutní péči. Nedoporučujeme EWS u pacientů s plicním onemocněním, u těhotných žen a dětí mladších 16 let. EWS je také nevhodné u pacientů v terminální a dlouhodobé péči. Domníváme se, že systém včasného varování je efektivním nástrojem pro posouzení kvality péče o pacienty a že snižuje náklady na zdravotní péči. Jsme si vědomi, že jakákoliv norma nemůže změnit praxi, pokud nebude přijata managementem nemocnic a podporovaná vzděláváním i výcvikem. Vzdělávání týkající se EWS by mohlo být součástí pregraduálního ošetřovatelství a lékařské odborné přípravy. Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN používá systém včasného varování u všech pacientů přijatých k hospitalizaci, výuka a využití systému jsou součástí certifikovaného kurzu Prevence a opatření ke snížení rizika infekce v průběhu poskytování zdravotních služeb. Problematika je přednášena na odborných konferencích zdravotnických pracovníků.

Ohodnoťte tento článek!