Edukace pacientů zaměřená na racionální výživu a na udržení optimální hmotnosti

Komplexní léčba chronického onemocnění zahrnuje celou řadu aspektů, mezi nimiž hrají významnou roli i psychoterapeutické prvky v nejširším pojetí. Vytvoření dobrého terapeutického vztahu mezi nemocným a jeho ošetřujícím lékařem, a v případě hospitalizací také mezi ním a personálem příslušného oddělení, je základním předpokladem pro dobrou spolupráci, zejména pro compliance pacienta.
Je nutné si uvědomit, že nemocný vidí svůj celkový problém v jiném světle než ošetřující personál. Koncept illness a disease tyto pohledy celkem dobře rozlišuje. Do češtiny jsou oba pojmy překládány trochu nemotorně jako stonání a porucha; mám však za to, že pro naše účely je lepší zachovat původní anglické termíny. Již před několika desetiletími charakterizoval stručně rozdíl mezi těmito dvěma pojmy Eric J. Cassel, když řekl, že „disease je něco, čím trpí orgán, zatímco illness je to, čím trpí člověk“.
Co je illness a disease Přestože je tento aforismus výstižný, je užitečné objasnit rozdíl mezi oběma pojmy přesněji. Pojem disease odkazuje skutečně na porušené procesy probíhající v organismu, na vědecky prokázané biologické změny, které je potřeba upravit pokud možno do fyziologického stavu různými medicínskými léčebnými postupy. Illness popisuje subjektivní zkušenost postiženého se změněným zdravotním stavem, jeho bolesti, slabosti, poruchu funkce, distres, sociální důsledky, psychickou nepohodu, prostě ty pocity, které člověka vedou k tomu, aby vyhledal pomoc.
Zatímco ve většině oborů se lékař zaměřuje především na koncept disease, sestra má k nemocným daleko blíž a předpokládá se, že bude mít dokonce větší vnímavost, více pochopení a také více možností k přímému ovlivnění konceptu illness a tím také k účinnějšímu psychoterapeutickému působení. Psychoterapie jednoznačně směřuje k nějaké změně vedoucí povšechně ke zralejšímu, a proto zdravějšímu přístupu k sobě i k okolí. Má k tomu nejrůznější prostředky – od hlubinných postupů odhalujících některé nevědomé obsahy po direktivní přístupy požadující jasné změny v chování. Sem můžeme počítat také edukaci jako metody jednak objasňující nepříznivé a škodlivé prvky přispívající ke vzniku a udržování chorobných stavů, jednak pedagogicko-psychologické metody nabízející zdravé způsoby, jejichž přijetí a automatické zařazení do každodenního programu nastavuje pacientovi zdravý životní styl, který mu pomáhá udržet remisi.
Jak uvádí Juřeníková ve své publikaci Zásady edukace v ošetřovatelské praxi (Grada, 2010), „pojem edukace je odvozen z latinského slova educo, educare, což znamená vést vpřed, vychovávat. Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. Edukace znamená výchovu a vzdělávání jedince“.
Učení a výchova spolu úzce souvisí, nelze vychovávat bez poučení. Učíme se všichni neustále, jedná se o proces probíhající od narození jedince až do jeho smrti. Někdy bezděčně při sledování, poslechu a zkoušení nových věcí, někdy úmyslně a cíleně, například při učení druhého jazyka. V případě edukace je učení smysluplně zaměřené na změny chování, které povedou ke zlepšení zdravotního stavu pacientů, jejich vztahů s druhými lidmi, zlepšení pracovní schopnosti i možnosti sehnat si zaměstnání a nakonec také zlepšení kvality života. Je tedy možné říci, že edukace je jistou formou nespecifické podpůrné psychoterapie prováděná i sestrou, která neprošla psychoterapeutickým výcvikem, jejímž cílem je změnit dosavadní postoje a chování pacienta žádoucím směrem. Edukace také zlepšuje vztahy pacientů se sestrou, která během ní projevuje jak svou kompetenci, tak empatii. Tím, že se edukace prováděná sestrou zaměřuje více na každodenní životy nemocných, nejen doplňuje „vědeckou“ edukaci lékaře, ale praktickým způsobem ji rozšiřuje a často šije na míru konkrétnímu pacientovi.

Edukace zaměřená na racionální výživu

Pracuji na oddělení Psychiatrické nemocnice Bohnice, které je specializováno na léčení pacientek a pacientů trpících bipolární afektivní poruchou (F31) a příbuznými stavy. Dodržování všech zásad léčebného režimu je u těchto nemocných jednou z klíčových podmínek zachování co nejdelší remise a pobytu v přirozeném domácím prostředí. Vzhledem ke specifickému charakteru onemocnění, které zasahuje do všech oblastí pacientova života, je edukace nedílnou součástí komplexní léčby. Pomáhá v opravdu nelehkém úkolu, a to aby pacient dokázal naplno přijmout skutečnost chronického onemocnění a s tím také všech důsledků, které z něho vyplývají, počínaje nutností dlouhodobé, ne-li doživotní farmakoterapie, a konče řadou ne vždy příjemných režimových požadavků. Nežádoucím účinkem většiny psychofarmak je zvýšená chuť k jídlu a přírůstky hmotnosti, které jsou u části pacientek a pacientů enormní (20 kg za rok). Důraz na stravovací zvyklosti je proto namístě. Je známé, že na většinu lidí, ať zdravých či nemocných, motivačně působí daleko silněji hrozba nadváhy než hrozba pozdních následků nezdravé výživy. Pod touto vlajkou je vedena též naše edukace. Její zásady a konkrétní kroky jsem s týmem sester postupně vypracovávala, zkoušela a nakonec ověřila v rámci bakalářské práce. Od té doby na oddělení tento systém rutinně používáme. Problém nadváhy a obezity je problémem většiny české populace, proto nabízíme svůj postup také ostatním pracovištím jako osvědčený a v mezích možností také účinný. Nepochybujeme o tom, že je víc než žádoucí edukace opakovat, což by ale už mělo být zájmem samotných pacientů. Zdravotnická zařízení by jen měla umožnit přístup k takovýmto opakovacím kurzům.
Edukace prováděné sestrou tematicky navazují na předchozí edukace prováděné lékařem. Problematice racionální výživy je tak věnováno na našem oddělení celkem 5 hodin (2 lékař + 3 sestra). Jednotlivá témata shrnutá pod stanovení cílů zdravého životního stylu jsou: • výživová doporučení, BMI, potravinová pyramida, nákup jídla, • rady pro dobré stravování, vláknina, cukry, tuky, dotazník stravovacích návyků, • ovládání hladu, taktiky ke zlepšení stravovacích zvyklostí.
S vědomím, že edukace musí působit na racionální i na emoční část psychiky a že nové znalosti nestačí se jen naučit, ale je potřeba zapracovat je do životního stylu, volíme pro tento program zčásti hravou formu s tím, že pacienti sami vytvářejí své edukační karty, které si ponechají jako připomínku. Ukázka programu jedné takové hodiny je v boxu „Návrh edukačního plánu“, ukázka jednoho edukačního návodu v boxu „Kdy a jak nakupovat“. Při edukaci dbáme na to, aby všechny požadavky byly uváděny jako pozitivní přání (budu), nikoli jako zákazy, protože víme, že každé „ne“ vlastně ponouká posluchače, aby zákaz překročili. Zásadně tedy: „Budu jíst zeleninu a vyhnu se tím sladkostem.“, nikoli: „Nebudu jíst čokoládu.“ Vzhledem k tomu, že skupina mívá kolem deseti členů s různou úrovní IQ i vzdělání, je třeba všechny požadavky formulovat jako 3 J: jasně, jednoznačně a jednoduše. Tak, aby jim porozumělo osmileté dítě.

Důležitá je motivace

Důsledně dbáme na to, aby jednoznačnost úmyslů byla vyjádřena také verbálně, a hlídáme všechny potenciální úniky od předsevzetí, které se projevují zejména ve formulacích obsahujících snažení, pokoušení se a „bychy“, tedy podmiňovacím způsobem (který v sobě nese nevyřčenou podmínku a ta se může jako překážka vynořit kdykoli). Člověk, který si slíbí, že se bude snažit, neslibuje, že tu či onu věc udělá. Bude se snažit, a hleďte, ono to zase nevyšlo… Necháváme pacienty diskutovat a vznášet námitky, protože víme, že pokud program jen odkývají a vnitřně nepřijmou, jsou – jak píše svatý Pavel – jen kov zvučící, zvon znějící. Všichni také musí vědět, že tyto změny podstupují pro sebe, ve svém zájmu, ne snad proto, aby vyhověli zdravotníkům nebo se dostali dřív domů. Aktivně se ptáme na to, jaká pokušení na ně budou číhat, jak jim odolají a jak se za to odmění. Připomínáme, že jídlem se často řeší stresové napětí a že je třeba najít jiné cesty. Také přímo upozorňujeme na psychotropní účinky čokolády, která je velice často konzumována nejen pro chuť, ale spíš pro své anxiolytické a bolest duše zmírňující účinky. Tudy se nám téma provazuje s dalšími psychotropními látkami a dává nám možnost upozornit na to, že alkohol má plno kalorií a po kanabisu že roste chuť k jídlu.
Otázka „kdo mi v tom pomůže“ otevírá současně problematiku domino efektu, kterou s sebou kaž dá změna nese. Dostáváme se tudy do vztahové oblasti pacientů, která bývá značně poznamenaná důsledky předchozích psychopatologických symptomů a skutků. Protože společné jídlo je silný sociální fenomén, vynořuje se v této souvislosti i budoucí struktura mezilidských vztahů, kterou bychom mohli nazvat „s kým budu stolovat“. Tedy kdo z mých blízkých je vlastně mým spojencem, neboť automaticky se nabízí i rub této otázky „komu bude lepší se vyhnout“.

Dobrý příklad imaginace

Motivační postupy vymýšlíme co nejpestřejší, nechali jsme se inspirovat Honzákovou publikací Svépomocná příručka sestry (Galén, 2015, autor pracuje na našem oddělení, takže jsme měli k dispozici již rukopis). Imaginace, kterou nabízí, odpovídá hravé poloze našich sezení, a tak je v drobné úpravě neváháme použít: Vezměte dosažení své celoživotní figury jako příjemnou zábavu, zahoďte představu, že je to trápení, nahraďte ji představou, že to je děsná legrace. Začněte tím, že na startu budete výsostně spokojena s tím, jak vypadáte dnes, a řekněte si, že teď budete hrát roli té, kterou budete za krátký čas. Do role patří všechny detaily. Dnes perfektně zvládáte roli, kterou v životě zastáváte, víte, že se v ní dělá to a nedělá ono. Celou řadu věcí děláte už zcela automaticky, už na to nemyslíte… Naučila jste se to za poměrně krátkou dobu. Kdybyste se rozhodla hrát roli královny, budete chodit důstojně a pomalu, také se v ní vyvarujete některých činů, nebudete si třeba utírat nos do rukávu, to královny nedělají, ani nebudete oslovovat své poddané ošklivými jmény a už vůbec ne sama sebe, protože na to, abyste přivykla důstojnému jednání a vznešenému vystupování, musíte se také k sobě chovat důstojně. Určitě ne tak, jak je uvedeno ve výsledcích internetové ankety, která se ptala: Dokážete se přejíst, až je vám zle? Výsledky internetové ankety z 20. 4. 2013 (více než 1000 odpovědí): Nikdy 22,7 %. Párkrát se mi to stalo, třeba o Vánocích 31,3 %. Bohužel, občas se mi to stává 46,0 %. Vžijte se do toho, co dělá štíhlá žena, kam chodí jíst a jak tam jí (a jak tam nejí) osoba, kterou představujete a kterou za šest neděl (ano!) budete. Dá si spíš tohle, nebo naopak támhleto? Dá si to na velkou mísu, nebo na malý talířek? Baví se u jídla, nebo hltá? Pohybuje se tam rychle, nebo pomalu? Usmívá se? Dopřeje si nějakou radost místo druhého chodu? Jakou radost? Naučte se dělat si drobná potěšení, která vás rozptýlí a přinesou příjemný pocit. Umíte se pochválit? Odměnit? Ne? Učte se to, naučte se to! Každý den si uvědomujte, co vás potkalo pěkného. Naučte se mít potěšení z pohledu na své tělo. Ono vám to brzy vrátí i s úroky. Že jsou na něm ještě nějaké faldíky? Vždyť je to docela hezké! Užijte si je, dokud tam jsou, zítra na ně budete už jen s lehkým úsměvem vzpomínat. Usínejte s představou, že se pomalu a jistě měníte, jako ta housenka, co z ní bude motýl. Představujte si, že jste malá holka (kterou jste kdysi byla v šesti letech), která dorůstá do té správné postavy. Vydržte u toho alespoň deset minut. Chcete příklad, inspiraci? Zde je: Líza Doolitlová – My Fair Lady. Tajemství jejího úspěchu spočívalo v tom, že chtěla. Stačí tedy opravdu chtít. To, co dokázala ona, dokážete také. Hraj zvolenou roli tak dlouho, až se jí opravdu staneš.
Metodiku edukačních postupů, jejíž jednou součástí je také zde citovaná edukace zaměřená na racionální výživu a zdravé stravování, jsem vypracovala v rámci bakalářské práce „Vliv edukace jako součásti terapie pacientů s bipolární afektivní poruchou“ (2013) a na oddělení tento systém několik let úspěšně používáme.
Aby bylo jasné, nakolik si pacienti odnášejí změněné názory a nakolik lze předpokládat, že je uplatní, provedla jsem pilotní šetření u 48 po sobě propouštěných pacientek a pacientů, kteří mi na požádání vyplnili dotazník o 24 položkách, z nichž 6 bylo věnováno této oblasti. Význam pravidelného stravování považovalo za důležitý 94 % respondentů, 81 % si dokázalo vypočítat optimální BMI, tentýž počet pacientů uvedl, že zná techniky na zvládnutí hladu, přičemž většina by volila zeleninu nebo ovoce. Nákupní seznam je ochotno sepisovat 77 % osob a za základní skupiny potravin z potravinové pyramidy považuje plných 100 % zeleninu a ovoce, 98 % obiloviny, mléčné výrobky a maso a 75 % sladkosti a také alkohol. Zde bude nutné zvýšit úsilí.

Kdy a jak nakupovat

• Potraviny jděte nakupovat, když jste sytí a syté. Nejlépe po dobrém obědě.
• Vypracujte si seznam nutných potravin a toho se držte jako klíště.
• Kupujte skutečně jen to, co je na něm vypsáno.
• Dopřejte si ale kvalitní zboží, neodbývejte se.
• Dodržujete-li drsná pravidla, není místo na falešnou skromnost.
• Kreditku nechte doma a vezměte si jen hotové peníze.
• Těch jenom tolik, kolik přibližně odpovídá položkám na seznamu.
• Hrdě přehlížejte všechny AKCE a podobné pasti na kupující.
• Uvědomte si, že nikdo vám nedá slevu zadarmo.
• Vyhněte se regálům se sladkostmi.
• Vyhněte se nákupu potravin, které se musí ještě dnes zkonzumovat. • Vyhněte se z dálky uzeninám a nejširším obloukem těm levným.
• Spočtěte si, co do nich výrobce nacpal, když je prodává tak levně.
• Doma všechno uložte, pochvalte se a zazpívejte vítězný chorál.
• Dostanete-li „chutě“, napijte se kohoutkové vody bez dalších přísad. Hlad je často jen „převlečená žízeň“.

Návrh edukačního plánu Edukační potřeba: deficit sebepéče při jídle a stravování (00102) u pacientů s bipolární afektivní poruchou Počet lekcí: 1 lekce Téma lekce: výživová doporučení – BMI, potravinová pyramida, nákup jídla Cíl edukace: pacient dokáže sestavit jídelníček na jeden týden podle zásad racionální výživy a zdůvodnit zařazení zvolených potravin Edukátor lekce: všeobecná sestra Edukant lekce: 8 – 10 pacientů s bipolární afektivní poruchou Délka konání lekce: 45 minut Edukační forma: skupinová Edukační prostředí: terapeutická místnost oddělení 27, 1. patro Edukační metody: metoda mluveného slova (přednáška, diskuse), metoda tištěného slova (brožura, edukační karty) Edukační pomůcky: papír, tužky, pastelky, lepidlo, obrázky potravin a nápojů z časopisů, nůžky Osnova edukační lekce: 1. teoretické seznámení skupiny s danou problematikou 2. posouzení celkové atmosféry ve skupině 3. motivační rozhovor 4. zjištění aktuálních potřeb, znalostí a dovedností pacientů 5. přednáška na danou problematiku 6. práce s edukačními kartami 7. zpětná vazba – samostatná práce pacientů při tvorbě potravinové pyramidy

O autorovi| Bc. Lenka Hoffmannová, staniční sestra, Psychiatrická nemocnice Bohnice, lenka.hoffmannova@bohnice.cz

Ohodnoťte tento článek!