Efekt fyzioterapie v léčbě močové inkontinence

10. 1. 2008 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Fyzioterapie hrála v léčbě inkontinence vždy spíše okrajovou úlohu a tradičně byla indikována pouze v léčbě stresové inkontinence. Autoři článku seznamují s možnostmi této metody a základními podmínkami, které je třeba dodržovat k dosažení úspěchu.

SUMMARY In incontinence treatment physiotherapy has had a minor role and traditionally it used to be used for treatment of stress incontinence. The authors of the article present the treatment and steps that have to be followed to reach a success in the treatment.

Společnost Inco Forum hledala pomocí průzkumu odpověď na otázku, jakou terapii by si lidé vybrali, pokud by trpěli močovou inkontinencí. Jen asi 20 % dotázaných si myslelo, že by jim v léčbě mohla pomoci fyzioterapie. Proč tomu tak je? Proč si čtyři pětiny lidí myslí, že efekt fyzioterapie je u této diagnózy jen minimální?

Jedním z možných důvodů „ malé důvěry“ vůči využití fyzioterapie v léčbě inkontinence může být častá absence primární diferenciální diagnostiky. To znamená, že pacientky nejsou odesílány na fyzioterapii až po odborném vyšetření u urologa či urogynekologa. Je třeba si uvědomit, že inkontinence je pouze symptom nikoli onemocnění, a tudíž ne každému, kdo jí trpí, může cvičení automaticky pomoci. Dalším z možných vysvětlení je často používaná forma cvičení ve skupině. Navíc kontrola, zda pacientka skutečně procvičuje svaly, které chceme ovlivnit, nebo si to jen ona a terapeut přejí, je více než obtížná. A to i v případě malých skupin.

Perianogenitální palpace aktivity svalů pánevního dna je zavádějící. V neposlední řadě se na negativním vnímání fyzioterapie u inkontinentních podílí pasivita pacientek a nedostatečná výdrž ve cvičení. Efekt nemůžeme očekávat dříve než za dva měsíce pravidelného cvičení, s maximem kolem 6 měsíců od zahájení. Cvičení 2krát týdně je nedostačující. Fyzioterapie má pak opravdu efekt minimální a jen utvrzuje laickou i odbornou veřejnost v názoru, že je neúčinná.

Svaly pánevního dna je třeba chápat v kontextu pohybového aparátu jako celku, vždyť klidové napětí a správná funkce svalů pánevního dna mají vliv na postavení křížové kosti a bederní páteře. V koaktivaci s bránicí se svaly pánevního dna spoluúčastní na dýchání a na tzv. hlubokém stabilizačníhm systému trupu v posturálních a pohybových řetězcích. Hluboký stabilizační systém je tvořen svaly pánevního dna, bránicí, břišními svaly (zejména m. transversus abd.) a autochtonní muskulaturou (mm. multifidi).

Pacientka musí být při zahájení terapie celkově kineziologicky vyšetřena, protože při dysfunkci svalů pánevního dna dochází často k funkčnímu řetězení poruchy. Nezřídka nacházíme narušený stereotyp dýchání, poruchu statiky a dynamiky pánve, blokády žeber, spoušťové body na bránici, zvýšené napětí m. psoas a adduktorů kyčle a extenzorů bederní páteře s dysfunkční břišní stěnou. Afekce v oblasti kostrče nejsou výjimkou.

3-120-orig

3-120-orig

Fyzioterapeutické metody

*cvičení zaměřené na schopnost izolované kontrakce svěračů (Kegelovy cviky, vaginální konusy…), *cvičení na základě synkinetického předpokladu, *cvičení s využitím posturálního postupu.

Všechny metody mají několik zásadních nevýhod. V prvním případě se terapeut věnuje jen pánevnímu dnu bez širšího kontextu. Ve druhém cvičení probíhá na základě předpokladu reflexní aktivity svalů pánevního dna při kontrakci svalů upínajících se v blízkosti jejich úponů. Aktivita svalů pánevního dna je ovšem jen předpokládaná a nejsme schopni si ji v těchto podmínkách ověřit Navíc se pacientka nenaučí izolovaně vnímat a aktivovat pánevní dno a nedokáže jej používat v krizových situacích.

Ve třetím případě terapeut na pacientku sice pohlíží komplexně, využívá svalových řetězení, ale opět je zde nedostatek – absence schopnosti izolované kontrakce svalů pánevního dna. Proto u nás používáme metodu s využitím posturálního postupu, do níž jsme navíc zařadili nácvik schopnosti selektivní volní aktivace jednotlivých funkčních vrstev svalů pánevního dna s jejich využitím v „krizových situacích“. V terapii také podle potřeby zařazujeme kombinovaný program elektrostimulace a biofeedbacku. Elektrostimulaci však jednoznačně s cílem zlepšení percepce oblasti malé pánve a svalů pánevního dna.

Náš cíl

Součástí terapie musí být i ovlivnění případných řetězených funkčních poruch. Cílem je zlepšení funkce pohybového aparátu, zlepšení funkce svalů pánevního dna a jejich zapojení do pohybových vzorů. Snažíme se pacientku naučit pánevní dno používat v tzv. krizových situacích, které se u urgentní a stresové inkontinence liší. U prvního typu je krizovou situací urgence (neodolatelné nucení na močení, někdy i s pomočením), kdežto u druhého má pacientka úniky při zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, kýchnutí, poskoky, zvedání břemen).

Pacientka se kromě jiného (podle kineziologického rozboru) učí selektivně aktivovat jednotlivé funkční vrstvy pánevního dna, které můžeme pro názornost rozdělit do tří skupin: *„šikmá“ vrstva: nejhlouběji uložená vrstva svalů od ramének stydkých kostí ke kostrči (m. levator anii),* „příčná“: svaly spojující ramínka stydkých a sedacích kostí (m. transversus perinei profundus), *„povrchová“: (sfinktery, m. bulbocavernosus).

3-120-orig

Efekt fyzioterpaie podle tzv. ostravského konceptu

Fyzioterapií se v kontextu s diagnózou močové inkontinence (stresové, urgentní a smíšené formy) zabýváme již pátým rokem. Během té doby prošlo naší ordinací na 400 pacientek. Efekt tzv. ostravského konceptu jsme hodnotili na souboru 69 pacientek. Smíšenou inkontinenci jich mělo 32, stresovou 37. Hodnotícím aspektem byly dva subjektivní (desetistupňová vizuálně analogová škála a IQo-L dotazník na kvalitu života) a jeden objektivní (vaginální měření svalové síly svalů pánevního dna pomocí perineometru) ukazatel.

Podle vizuálně analogové škály dochází ke zlepšení kontinence o 46,9 % pacientek. (graf 1) Podle vyhodnocení IQo-L dotazníku je zlepšení méně patrné, přesto významné, o 30,6 %. (graf 2) Diskrepanci si vysvětlujeme setrvačností lidské psychiky.

Většina otázek dotazníku je zaměřena na společenské a osobní obavy a strachy v souvislosti s inkontinencí. Pacientka tedy nemá problém (nebo jen minimální) s inkontinencí, ale obavy ještě přetrvávají. Výsledky měření svalové síly pomocí perineometru nás utvrzují v přesvědčení, že při fyzioterapii svalů pánevního dna se nejedná o izolované posilování ve smyslu zvýšení svalové síly, ale o zlepšení situace. (graf 3) A to díky minimálnímu vzestupu maximální svalové síly před a po léčbě a zmenšujícímu se rozdílu mezi maximálními a středními hodnotami z 6,17 cmH2O na 4,65 cmH2O. Také délka kontrakce se po léčbě zvýšila.

Fyzioterapie je účinnou v léčbě močové inkontinence, podle doporučení ICS (International Continence Society) by měla být léčbou první volby. Výhodu je absence nežádoucích účinků. Vyžaduje však dobrou spolupráci, trpělivost a aktivitu pacientky.

LITERATURA
„Ostravský koncept“ fyzioterapie v léčbě močové inkontinence Krhut, J., Holaňová. R., Muroňová. I. Časopis Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2005, 12(3), 122–128.

Bc. Romana Holaňová1 MUDr. Jan Krhut2, Bc. Iva Muroňová1 Klinika léčebné rehabilitace1 urologické oddělení FN Ostrava2 

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?