EndoBarrier jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu

V posledních letech jsme svědky celosvětového exponenciálního nárůstu prevalence obezity. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje obezitu jako stav nadměrného nahromadění tělesného tuku, který přímo ohrožuje zdraví pacienta a je spojen se závažnými komorbiditami.

Podle výsledků průzkumu National Health and Nutrition Examination Survey byla ze všech států USA hlášena alarmující prevalence obezity nad 20 % a v současnosti trpí 68,3 % americké populace buď nadváhou, nebo přímo obezitou. Morbidní obezita je v USA každoročně příčinou 300 tisíc úmrtí a zavádění nových termínů jako „superobezita“ či „super-superobezita“ pouze potvrzuje závažnost situace. Chronická onemocnění, u nichž je základní příčinou právě obezita, způsobila v první dekádě tohoto století v západním světě více než 60 % z celkové mortality. Nejzávažnější z chronických chorob spojených s obezitou je diabetes mellitus. Do roku 2025 bude na světě 333 milionů diabetiků, což je o 50 milionů více než nyní. V České republice bude v roce 2025 více než 1 milion diabetiků (o 250 tisíc více než nyní).
Léčba obezity je komplexní problém zahrnující širokou škálu metod – od úpravy stylu života a diety přes farmakoterapii až po léčbu chirurgickou a endoskopickou. Nejčastějším sledovaným parametrem účinku léčby je procentuální snížení nadměrné hmotnosti (percentage excess weight loss, %EWL). „Nadměrná hmotnost“ je rozdíl mezi pacientovou hmotností a průměrnou hmotností standardního jedince s hodnotou BMI (body mass index) 25 kg/m2. Parametr %EWL vyjadřuje pokles hmotnosti dosažené po bariatrické intervenci a vypočítané jako procento z nadměrné hmotnosti před intervencí. Zlatým standardem a prakticky jedinou metodou s prokázanou dlouhodobou účinností u pacientů s vyššími stupni obezity je stále chirurgická léčba, která vede k poklesu hmotnosti – EWL od 20 % až do 50 %.

Bariatrické zákroky

Bariatrická chirurgie zajišťuje nejen pokles hmotnosti, ale i zlepšení parametrů metabolického syndromu, zejména glukózovou homeostázu. Nejužívanější z těchto metod – gastrický bypass a biliopankreatická diverze – svým mohutným antidiabetickým efektem projevujícím se již v řádu dní po výkonu podporují teorii příznivého účinku vynechání proximální části tenkého střeva z průchodu potravy (intestinal deviation, re-routing) na metabolismus glukózy, ale také například na steatózu jater, a to nezávisle na účinku ve smyslu snižování hmotnosti. Dle jednotlivých studií pacienti po roce od bariatrické operace typu gastrického bypassu dosahují poklesu HbA1c o 19–25 mmol/l a EWL až 38 %. Zdá se, že principem léčby diabetu v rámci metabolického syndromu je tzv. „teorie zadního střeva“, kdy rychlý průchod energeticky bohaté tráveniny do distálních částí tenkého střeva stimuluje produkci tzv. inkretinů (glukagon like peptid 1-GLP 1, YY peptid). Jedná se o hormony produkované enterocyty ilea, které mají hypoglykemizující účinky, zvyšují senzitivitu tkání na inzulin a snižují sekreci hyperglykemizujících hormonů, jako je například glukóza-dependentní inzulinotropní peptid (GIP). Na pozitivních účincích se jistě může podílet i vynechání proximální části tenkého střeva z kontaktu s potravou, ke kterému po gastrickém bypassu dochází.
Pacienti indikovaní k bariatrickometabolickým výkonům jsou často nemocní s řadou komorbidit, a tedy s vysokým anesteziologickým rizikem. Chirurgické výkony typu výše jmenovaných „re-routing“ operací jsou po technické stránce poměrně komplikované a pooperační morbidita a mortalita nejsou zanedbatelné. Bariatrická chirurgie proto nabízí další typy bariatrických výkonů, které jsou pro pacienta méně zatěžující, jako například plikace žaludku, bandáž žaludku či implantace stimulátorů kontra-peristaltiky. Tyto výkony ovšem na rozdíl od gastrického bypassu či bilio-pankreatické diverze prakticky neovlivňují metabolické parametry nad rámec snížení hmotnosti.

EndoBarrier

Aternativou chirurgické bariatrie mohou být podobně jako v jiných oblastech metody endoskopické, jejichž potenciální výhodou je reverzibilita, menší perioperační zátěž a tím i morbidita a mortalita a nižší náklady. Většina endoskopických výkonů typu intragastrických balónů či endoskopických plikací žaludku ovšem nesplňuje kritéria bariatrickometabolických metod. První a zatím jedinou standardně užívanou metodou typu endoskopické bariatricko-metabolické operace je gastrointestinální vložka – EndoBarrier (EB, endoskopický duodeno-jejunální bypass, duodenal-jejunal bypass liner – GI Dynamics Inc., Lexington, MA, USA). Jedná se o zařízení na principu plastikového rukávce přemosťujícího duodenum a část jejuna a tím utvářejícího duodenojejunální bypass. Jedinečný efekt této metody na snížení hmotnosti a úpravu glukózové homeostázy je do značné míry srovnatelný s chirurgickým gastrickým bypassem. Dochází mimo jiné také ke stimulaci produkce tzv. inkretinů (glukagon like peptid 1-GLP 1).
Stimulace sekrece inkretinů je však jen jedním z principů funkce EB, neméně důležitým efektem je mechanické zpomalení evakuace žaludku, redukce vlivu trávicích enzymů na tráveninu a stimulace produkce hormonů sytosti. EB se skládá z poly-flourouretanového rukávu dlouhého 60 cm, který je připevněný na nitinolové kotvě. Kotva má tvar krátkého samoexpandibilního metalického stentu opatřeného po obvodu krátkými trny, kterými se po otevření zachytí v bulbu duodena. Součástí systému EB je zaváděcí katétr s několika ovládacími táhly a kapsle, která slouží jako transportní modul komprimované kotvy a složeného rukávu (viz obr.). Implantace EB začíná zavedením vodicího drátu do jejuna, po drátu je pod RTG kontrolou zaveden EB systém do pyloru a dále do bulbu duodena, kde pod RTG a endoskopickou kontrolou dojde k vysunutí rukávu a otevření kotvy z transportní kapsle. Implantace i explantace EB vyžaduje rentgenový sál a asistenci anesteziologa.

Studie v IKEM

V současné době probíhá v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) studie s cílovým počtem 100 pacientů léčených EB, jejímž cílem je posoudit bezpečnost a klinickou účinnost EB. Průběžné výsledky prokazují velmi dobrou účinnost EB, jak v redukci hmotnosti, tak ve zlepšení kompenzace diabetu, a to při minimálním výskytu nežádoucích účinků. Ukazuje se, že EB je v podmínkách komplexně vybaveného endoskopického centra technicky dobře zvládnutelnou metodou. Dosáhli jsme průměrného poklesu hmotnosti o 24 kg, EWL 32 % a poklesu HbA1c o 21 mmol/l. Pokud jde o snížení hmotnosti, pokles o 24 kg překonává všechny nechirurgické metody léčby obezity. Z pohledu účinnosti lze i na základě našich předběžných výsledků konstatovat, že EB představuje léčebnou metodu, která je srovnatelná s chirurgickými bariatricko-metabolickými výkony. Tato skutečnost by se měla do budoucna promítnout u vybraných nemocných i do úhrady zdravotními pojišťovnami.

MUDr. Marek Beneš, prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

EndoBarrier (duodenal-jejunal bypass liner, EB)

Ohodnoťte tento článek!