Farmakoterapeutická léčba bolesti u dětí

Bolest je pro dítě vždy skličující, neboť si nedokáže vysvětlit její příčinu. První zásadou léčby je pokud možno bolesti předcházet. Terapii bolesti by měla vždy doprovázet i kauzální léčba. Při výběru vhodného léčiva je potřeba se řídit obecnými pravidly a zvláštnostmi farmakokinetiky a farmakodynamiky u dětí. Od 15 let věku lze z hlediska farmakologie a klinického účinku léčiv organismus považovat za dospělý.

Volba analgetik závisí jednak na intenzitě bolestí, jednak na odlišnosti akutní a chronické bolesti. V případě akutní bolesti je zavedenou praxí postupné snižování dávky analgetika (step down přístup), naopak u bolestí chronických se postupuje od nižších dávek k vyšším, případně ke kombinacím analgetik (step up). Takzvaná „průlomová bolest“ je stav, kdy bolest „prolomí“ účinek analgezie, v takovou chvíli je třeba zvýšit dávku léku. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučila používání analgetického žebříčku, podle kterého se analgetika dělí do tří skupin podle síly účinku na slabá (neopioidní analgetika), středně silná (slabé opioidy) a silná (silné opioidy).

Nesteroidní antiflogistika (neopioidní analgetika)

Nesteroidní antiflogistika mají především protizánětlivý účinek, analgetický účinek je ve srovnání s opioidními analgetiky nižší. Jsou zpravidla indikována k léčbě akutní bolesti, např. bolestí hlavy, migrén, bolestí zad, zubů, svalů, při revmatických nebo menstruačních bolestech. Jejich výhodami jsou relativně dlouhodobý účinek a nízký výskyt nežádoucích účinků. Nevyvolávají depresi dechu a je u nich nízké riziko vzniku tolerance a návyku.
Neopioidní analgetika určená pro děti jsou dostupná v různých lékových formách, například různé typy tablet, prášky rozpustné ve vodě, sirupy, čípky, injekční formy. Perorální formy mají upravenou chuť a vylepšené farmakokinetické vlastnosti – absorpce léčiv není závislá na podávání jídla.

Analgetika – antipyretika

Paracetamol má zásadní postavení v léčbě dětí od nejútlejšího věku, přičemž analgetické dávky se v závislosti na věku výrazně liší. Při správném dávkování má minimum nežádoucích účinků (kožní reakce, bronchospasmus, ojediněle poruchy krvetvorby), avšak při předávkování může dojít k závažnému poškození jater až k úmrtí (jako antidotum se podává acetylcystein, i. v., nebo methionin, p. o.). Výhodou paracetamolu je absence účinku na krevní srážlivost, gastrointestinální sliznice a zvýšení krvácivosti. Užívá se při prořezávání zoubků, bolestech zad, hlavy, při migréně, neuralgii, bolestivé menstruaci nebo při bolestech svalů a kloubů při virózách. Na trhu je také řada kombinovaných přípravků (např. s kofeinem, s kyselinou acetylsalicylovou, propyfenazonem), které ale mají omezené použití u dětí do 12 (až 15) let a jejich nejčastějšími indikacemi jsou kromě výše zmíněných také pooperační a revmatické bolesti. V praxi je paracetamol podáván také střídavě s ibuprofenem.
Metamizol kromě výrazného antiflogistického, analgetického a antipyretického účinku působí také jako spasmolytikum a urikosurikum.
Propyfenazon se používá v léčbě migrén, bolestí hlavy, zubů, bolestí z nachlazení, menstruačních bolestí nebo pooperační bolesti u dětí od 15 let.

Kyselina acetylsalicylová (ASA)

má v závislosti na velikosti dávky různé účinky – v nejnižší dávce jsou antikoagulační, ve vyšší dávce antipyretické a analgetické a nejvyšších dávek je potřeba k dosažení antiflogistického účinku. Vzhledem k riziku rozvoje Reyeova syndromu (encefalopatie a hepatopatie způsobené salicyláty v léčbě horečky a respiračních viróz, vysoká úmrtnost) je doporučeno ASA nepoužívat v léčbě dětí mladších 15 let a má být nahrazována paracetamolem a ibuprofenem. U starších je možné použití k úlevě od mírné až středně silné bolesti. Je kontraindikována u pacientů s poruchami koagulace a sklony ke krvácivosti.
Ibuprofen a diklofenak mají vyšší analgetický účinek než paracetamol, také se dobře uplatňují v kombinaci s opioidy. U těchto léčiv je potřeba brát v úvahu efekt stropu, pokud jsou podávána v monoterapii. Nežádoucí účinky se mohou projevit jako podráždění žaludeční sliznice nebo krvácení ze sliznic trávicího traktu, mají i vliv na shlukování trombocytů. Mohou být použity pouze u pacientů bez rizikových faktorů, a to ke krátkodobé léčbě.

Nesteroidní analgetika – antirevmatika

Naproxen je vhodný k léčbě chronické bolesti. V monoterapii i v kombinaci je účinný v léčbě mírných až středně silných bolestí pohybového aparátu, u zánětů, při renální nebo žlučníkové kolice. Působí také antipyreticky. Vyznačuje se dlouhým biologickým poločasem, proto postačuje dávkování jednou denně. Kontraindikací je věk pod 12 let, krvácení a ulcerace v trávicím ústrojí, poruchy funkce ledvin a relativně také bronchiální astma.
Indometacin je pro časté nežádoucí účinky používán dost omezeně u akutních stavů (např. silné menstruační bolesti). Je kontraindikován u dětí s tělesnou hmotností nižší než 50 kg.
Nimesulid se vyznačuje rychlým nástupem účinku. Používá se v léčbě bolestí hlavy a akutních bolestí zad v monoterapii nebo v kombinaci s opioidy, např. u nádorové bolesti. Z důvodu prokázaného zvýšeného výskytu nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém je ale indikován pouze v nezbytných případech u dětí od 12 let. Meloxikam je díky dlouhému biologickému poločasu podáván pouze jednou denně. Jeho použití je kontraindikováno u dětí mladších 15 let.

Spasmoanalgetika

Spasmoanalgetika využívají kombinace analgetik/antipyretik se spasmolytiky. Mírní spastické bolesti hladkého svalstva, např. u silných menstruačních bolestí. Například v přípravku Algifen je to metamizol (analgetikum), pitofenon a fenpiverin (spasmolytika).

Opioidní analgetika (anodyna)

Opioidní analgetika jsou používána v léčbě středně silné až silné bolesti, například pooperační, u traumat nebo nádorových onemocnění. Jsou to jednak přirozené deriváty morfinu, jednak syntetické látky, které mají podobný účinek jako morfin, jenž spočívá ve vazbě na specifické receptory (µ, ? a ?-receptory) a napodobení účinků endorfinů. V pediatrii jsou nejčastěji užívány morfin, fentanyl, tramadol a kodein. Podávání opioidů může provázet vznik tolerance na léčivo a fyzická nebo psychická závislost. K toleranci, tedy potřebě postupného zvyšování dávek pro dosažení stejného analgetického účinku, dochází za jeden až tři týdny. Fyzická závislost se může začít projevovat už po týdnu pravidelného podávání. Po náhlém vysazení léku, asi za 24 hodin, se dostaví abstinenční příznaky – tachykardie, slinění, zívání, zvýšený krevní tlak, neklid a nespavost. Vznik psychické závislosti u dětí s opioidy řádně indikovanými proti bolesti je velmi vzácný. Po první dávce opioidů se až u 40 % pacientů objeví nauzea a zvracení, které však s podáním dalších dávek odezní. Zvýšení tonu hladkého svalstva GIT a snížení motility vede k zácpě. Kontrakcí svěrače močového měchýře způsobují anodyna u nepohyblivých pacientů retenci moči. Lokální uvolnění histaminu z mastocytů způsobuje snížený krevní tlak, kopřivku v místě vpichu a bronchokonstrikci. Psychotropní účinky a vyvolání euforie závisí na typu analgetika, velikosti dávky a cestě podání. Drážděním parasympatiku je vyvoláno zúžení zornic, které je klasickým příznakem závislosti nebo intoxikace. Následkem snížení citlivosti dechového centra na CO2 dochází k depresi dechu, která je také příznakem intoxikace. Upravuje se antagonizací – podáním naloxonu.
Opioidy jsou nejčastěji podávány intravenózně, dobře se vstřebávají i po subkutánním nebo intramuskulárním podání. Na trhu jsou i neinvazivní lékové formy – různé typy tablet, nosní kapky, lízátka, bukální filmy, některé přípravky jsou podávány ve formě transdermálních náplastí (fentanyl) nebo perorálních roztoků (individuálně připravovaných).
Zejména u dětí trpících chronickou bolestí se osvědčila technika pacientem kontrolované analgezie (patient controlled analgesia, PCA). Pacient je vybaven speciální pumpou, která zajišťuje kontinuální podání bazální dávky analgetika, v případě bolesti si pak pacient stisknutím knoflíku zajistí podání bolusu, přičemž možnost předávkování je vyloučena technickým zablokováním pumpy. Tato metoda se úspěšně používá již u dětí předškolního věku. Navíc bylo zjištěno, že pokud mohou spolurozhodovat, mají děti často nižší spotřebu analgetik. Ze slabých opioidů se v terapii bolesti u dětí používá zejména tramadol a kodein, a to v kombinaci s paracetamolem. Uplatňují se v léčbě chronické nenádorové bolesti, tramadol bývá indikován i u pooperační bolesti. Zejména při rychlejším, i. v. podání vyvolává nevolnost a zvracení. V monoterapii mají slabý účinek. Kodein má významný účinek na potlačení kašlacího reflexu (antitusický efekt) a způsobuje depresi dechu. Proto v červnu 2013 Evropská léková agentura vydala doporučení omezit používání přípravků s kodeinem u dětí.
Silné opioidy jako morfin, fentanyl, sufentanyl, buprenorfin, oxycodon a další jsou podávány pacientům s akutní silnou bolestí, např. pooperační, a u chronické nádorové bolesti. U dětí se v léčbě nádorové bolesti používá morfin i. v. nebo ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním. Kromě úlevy od bolesti také zmírňuje úzkost a přináší euforii, vedle toho má však řadu nežádoucích účinků (viz výše). Aby se předešlo nevolnosti a zvracení, je vhodné podat zároveň antiemetika. Dávkování morfinu je striktně individuální. Nalbufin pro parenterální podání je u dětí používán zejména u pooperační bolesti nebo k analgosedaci při převazech.
Fentanyl je po i. v. podání 50–100krát účinnější než morfin. V léčbě chronické, nádorové bolesti je používán v podobě náplasti, přičemž začíná působit po 16 hodinách od nalepení náplasti a účinek trvá ještě 24 hodin po odlepení. Dětem je podáván také ve formě lízátek.
Sufentanil, další syntetický derivát, má zhruba 7–10krát silnější analgetické účinky než fentanyl. Účinkuje rychle a kratší dobu než fentanyl a působí také jako hypnotikum. Zejména při náhodném předávkování opioidy a navození silného útlumu dechu je podán intravenózně naloxon. Působí velmi rychle, ale kratší dobu než ostatní opioidy. Opakované podání je možné za 30–60 minut.
Předepisování opioidních analgetik se řídí zákonem o omamných látkách. Jejich podání v případě středně silných a silných bolestí je namístě a není správné se těmto léčivům vyhýbat ani u dětí, ať už v krátkodobé nebo dlouhodobé léčbě.

Další farmakologické metody analgetizace

Preemptivní analgezie, tedy podání analgetika před plánovaným bolestivým zákrokem, např. stomatologickým ošetřením, kromě „zpříjemnění“ zákroku také zvyšuje práh bolesti a snižuje nutnou dávku analgetik po zákroku. Osvědčilo se také místní znecitlivění s použitím lokálních anestetik ve formě transdermální gelové náplasti nebo krému (kombinace lidokainu a prilokainu, přípravek EMLA). Lze je použít už od novorozeneckého věku, např. před očkováním, nastřelováním náušnic nebo zavedením infuze. Účinek se dostavuje 60–90 minut po aplikaci a trvá 2–5 hodin. Dalšími způsoby analgetizace jsou cílená injekční infiltrace bolestivého místa a spinální analgezie. V pooperační péči se čím dál častěji používají také svodná a regionální analgezie, epidurální analgezie a blokáda periferních nervů. O použití těchto metod rozhoduje anesteziolog. V léčbě chronické bolesti se k analgetikům přidávají adjuvantní analgetika (koanalgetika). Nejčastěji jsou to antidepresiva, zejména inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) a také inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SSRI a SNRI), tedy látky bez přímého analgetického účinku. Dalšími adjuvantními léky jsou např. spasmolytika, antihistaminika nebo kortikosteroidy.

Závěr

Léčba bolesti musí být koncipována komplexně. Nejenže je třeba omezit nebo raději zcela odstranit bolestivý vjem a dále vyřešit příčinu, ale především k dítěti i jeho doprovodu přistupovat empaticky – citlivý kontakt s dítětem trpícím bolestí ovlivní jeho prožívání bolesti a celé nepříjemné situace bolest vyvolávající či jinak doprovázející. Nelze opomenout ani dostatečně edukovaného rodiče, u něhož se informovanost projeví v klidnějším a erudovanějším chování k dítěti, což má vedle „tišící pilulky“ pro dítě obrovský význam.
Literatura u autorek

O autorovi| PhDr. Martina Muknšnáblová, odborná učitelka, VOŠZ Mills Čelákovice, VOŠZ SŘMR Praha, m.muknsnablova@worldonline.cz, Vladimíra Sochová, studentka, VOŠZ Mills Čelákovice, vladka.sochova@gmail.com

Farmakoterapeutická léčba bolesti u dětí
Ohodnoťte tento článek!
2 (40%) 1 hlas/ů