Gaucher a Fabry – častější, než si myslíte

ODBORNÉ AKCE

V rámci XXII. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP proběhlo sympozium společnosti sanofi-aventis, s. r. o., zaměřené na problematiku dvou relativně častých lyzozomálních střádavých onemocnění – Fabryho a Gaucherovy choroby. Přednášející se zaměřili na aktuální trendy v diagnostice a léčbě obou onemocnění a podtrhli význam jejich časného záchytu.

Gaucherova nemoc

MUDr. Libor Červínek z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno obrátil pozornost účastníků sympozia k příznakům a především důsledkům neléčené Gaucherovy nemoci. Gaucherova nemoc je autozomálně recesivní porucha způsobená nedostatečnou aktivitou lyzozomálního enzymu beta-glukosidázy, která vede k postupné akumulaci glukosylceramidu, zejména v makrofázích. Tyto makrofágy s nastřádanými lipidy (nazývané jako Gaucherovy buňky) se akumulují v kostní dřeni a slezině, což má za následek závažné viscerální, hematologické a kosterní projevy (osteoporóza, osteonekróza a patologické fraktury).
Rané příznaky Gaucherovy nemoci se obvykle projeví hematologickými poruchami, jako je splenomegalie, anemie, trombocytopenie a zvýšená krvácivost. Onemocnění provází únava, bolesti břicha, bolesti kostí, pro dětský věk je charakteristická růstová retardace a opožděný nástup puberty. „S pacientem trpícím Gaucherovou nemocí se mohou setkat internisté, gastroenterologové, gynekologové, stomatologové, revmatologové i další specialisté. Pacient si bude stěžovat na snadnou tvorbu modřin, typická je u něj také zvýšená krvácivost po extrakci zubů, u dívek pak prolongovaná menstruace,“ uvedl MUDr. Červínek.
Onemocnění má onkohematologické aspekty, je zde riziko vyššího výskytu některých hematologických nádorů. V rámci diferenciální diagnózy je proto třeba vyloučit hematoonkologická onemocnění – lymfomy, chronickou myeloidní leukemii či primární myelofibrózu – a také jaterní postižení. Důležité je vědět, že pacienti s Gaucherovou nemocí nemají poruchu intelektu ani faciální dysmorfii.

Myslet na tuto diagnózu

Diagnostiku onemocnění lze potvrdit identifikací Gaucherovy buňky z cytohistologického vyšetření kostní dřeně nebo z krevního vyšetření pomocí enzymatického testu. Klíčovou roli v diagnostice Gaucherovy nemoci má podle průzkumů hematolog či onkolog, neboť bylo potvrzeno, že 86 % pacientů navštíví se svými potížemi právě některého z těchto specialistů. „Opoždění diagnózy u Gaucherovy nemoci je časté, mezi počátečními symptomy a stanovením správné diagnózy může uběhnout 4 až 10 let. Pacient za tuto dobu navštíví v průměru 8 specialistů, nemoc obvykle odhalí hematolog, ale i on tuto diagnózu zvažuje až na pátém místě. Na možnost Gaucherovy nemoci by přitom měl pomyslet každý lékař, který u pacienta zjistí splenomegalii, nižší hemoglobin, trombocytopenii a další hematologické abnormality, eventuálně patologické fraktury,“ upozornil přednášející.
Léčebným standardem je substituční enzymatická terapie, eventuálně se využívá substrát redukční terapie, léčba chaperony, někteří pacienti mohou profitovat také z transplantace kostní dřeně, symptomaticky se léčí postižení skeletu. „Důležitá je i prenatální diagnostika v rodinách, kde se Gaucherova nemoc vyskytla,“ připomenul MUDr. Červínek.

Fabryho nemoc

Úskalí diagnostiky vzácných genetických onemocnění, konkrétně Fabryho choroby, přiblížil v dalším příspěvku prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Na klinickém případu jednoho ze svých pacientů ukázal, jak obtížné bývá dospět včas ke správné diagnóze tohoto, zdaleka ne tak vzácného, onemocnění. Uvedenému pacientovi byla zprvu diagnostikována hypertrofická kardiomyopatie, pro kterou byl optimálně zaléčen a byl mu zaveden kardioverter-defibrilátor. Později byl pacient v důsledku pokročilého srdečního postižení opakovaně hospitalizován pro srdeční selhání. Na podkladě charakteristických fibrotických změn v srdeční stěně bylo vysloveno podezření na Fabryho chorobu, která se potvrdila stanovením alfa-galaktosidázy a genetickou analýzou. „V tomto případě se choroba u pacienta manifestovala hypertrofickou kardiomyopatií. Stejně tak se ale může projevit renální symptomatologií, primární cévní mozkovou příhodou nebo kožním postižením,“ upozornil profesor Linhart.
Fabryho choroba je progresivní systémové lyzozomální onemocnění vázané na chromozom X. Příčinou je defekt genu kódujícího enzym alfa-galaktosidázu A. Defekt vede k intralyzozomálnímu střádání substrátů tohoto enzymu, zejména v endotelu cév, ledvinách a srdečním svalu. Ženy jsou postiženy méně častěji než muži nebo se u nich onemocnění projevuje později. Bez léčby choroba progreduje a vede k závažnému orgánovému postižení, snížené kvalitě života a předčasnému úmrtí.
„Původně jsme mysleli, že četnost této choroby je 1 na 120 000 případů. Pozdější srcreeningové studie u novorozenců, které byly provedeny v několika zemích Evropy, ukázaly, že se Fabryho choroba vyskytuje s frekvencí 1 na 2,5–3 tisíce obyvatel. Ne všichni z těchto lidí budou mít závažné postižení, avšak u většiny z nich se rozvine symptomatologie Fabryho choroby, a je proto třeba na tuto diagnózu myslet,“ uvedl přednášející.

Klíčové je léčit včas

Fabryho choroba má typickou podobu – objevuje se u chlapců v dětství, mezi její hlavní příznaky patří záchvatovité bolestivé krize, akroparestezie, hypohidróza, zakalení rohovky a čočky, opakující se horečky a intolerance tepla a chladu, v dospívání se přidávají gastrointestinální obtíže, progredující únava a angiokeratomy. „V dospělosti se pak objevuje známé smrtící trias: hypertrofická kardiomyopatie, mikroalbuminurie a protein albuminurie, které vedou k selhání ledvin, a předčasné cévní mozkové příhody lokalizované zejména v oblasti baze lební,“ připomenul prof. Linhart a doplnil, že všichni dospělí pacienti s izolovanou hypertrofickou kardiomyopatií by měli být vyšetřeni na Fabryho chorobu. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit revmatoidní či juvenilní artritidu, revmatickou horečku, Raynaudův syndrom, roztroušenou sklerózu a systémové kolagenózy.
Nadějí pro pacienty s Fabryho chorobou je enzymatická substituční léčba. K dispozici jsou dva preparáty – agalsidáza beta a agalsidáza alfa, které se podávají 1x za 14 dní v infuzi. Zásadní však je, aby byli pacienti léčeni včas. „Pokud jsou pacienti s Fabryho chorobou léčeni pozdě, nedá se už nic moc dělat. Jakmile je zde přítomna srdeční fibróza či postižení ledvin, dochází k další progresi onemocnění. Stejně tak nepříznivý je stav po proběhlé mozkové příhodě,“ vyzdvihl profesor Linhart.

Diagnostika ze suché krevní kapky

Jednou z možností jak snadno a rychle otestovat v ambulanci pacienta s příznaky, které by mohly svědčit pro diagnózu Gaucherovy nebo Fabryho nemoci, je metoda suché krevní kapky. Blíže o ní informoval Mgr. Václav Kůda ze společnosti sanofi-aventis. Více se lze o metodě dozvědět na stránkách www.spravnadiagnoza.cz, kde je možné objednat i diagnostický test pro potvrzení či vyloučení těchto vzácných onemo

cnění.
Z bezpečnostních důvodů je přístup na tyto stránky chráněn uživatelským jménem a heslem (spravna/diagnoza).

MUDr. Libor Červínek
Profesor Aleš Linhart
Foto: Andrea Skálová

Ohodnoťte tento článek!