Gravidita s roztroušenou sklerózou

Roztroušená skleróza (RS) postihuje hlavně ženy, které jsou ve fertilním věku. Otázka plánování gravidity pro ně představuje jedno z nejpalčivějších témat.

Ještě ve druhé polovině 20. století převládal názor, že těhotenství negativně ovlivňuje průběh RS, a ženám se proto nedoporučovalo. Za nejrizikovější se považovalo období prvních tří měsíců po porodu, kdy se onemocnění destabilizovalo a došlo k navýšení počtu relapsů.

Zlom v přístupu k těhotenství u pacientek s RS nastal na začátku druhého tisíciletí, kdy proběhlo několik prospektivních studií, které nepotvrdily, že by gravidita zhoršovala průběh roztroušené sklerózy. Naopak se prokázalo, že představuje příznivé imunosupresivní období, jež výrazně snižuje aktivitu onemocnění. Prozánětlivou aktivitu potlačuje těhotenství i u mnoha jiných autoimunitních onemocnění, jako jsou revmatoidní artritida, psoriáza, uveitida nebo myasthenia gravis. V těhotenství se ataky redukují až z 80 %, a to zejména ve druhém a třetím trimestru. Těhotenství u pacientek s RS je však důležité plánovat ve spolupráci se specializovaným RS centrem.

Blahodárné pohlavní hormony

Po porodu často dochází k exacerbaci onemocnění, avšak po několika měsících se jeho aktivita obvykle vrací na původní úroveň. Pozitivní aspekt těhotenství prokázaly i některé retrospektivní studie, podle nichž existuje vyšší riziko vzniku RS u žen, které nikdy neotěhotněly, než u žen se dvěma a více dětmi. Riziko s věkem dokonce narůstá. Zároveň se u multipar zjistilo nižší riziko progrese onemocnění.

Aktivita onemocnění ve vztahu ke graviditě se posuzuje na základě cirkulujících hormonů, které mají imunomodulační vlastnosti (estrogen, prolaktin, glukokortikoidy). Se stoupající hladinou hormonů se snižuje aktivita onemocnění. Díky působení estrogenu a progesteronu klesá počet prozánětlivě působících Th1 lymfocytů a současně stoupají protizánětlivě působící Th2 lymfocyty. Stoupá i hladina prolaktinu, která oproti estrogenu po porodu a při laktaci neklesá. O protektivním vlivu kojení na aktivitu onemocnění se stále diskutuje, chybějí však zatím přesvědčivé závěry.

Není prokázáno, že by RS měla nějaký vliv na fertilitu. Vzhledem ke kolísající aktivitě onemocnění se doporučuje, aby pacientky s RS graviditu plánovaly. Rozhodování jim usnadňuje hormonální antikoncepce, u níž se neprokázalo, že by jakkoli ovlivňovala průběh onemocnění nebo interagovala s imunomodulačními nebo imunosupresivními léky. Přesto by pacientka

měla být alespoň rok před otěhotněním v remisi. Vyšetření mozku a krční míchy pomocí magnetické rezonance nesmí prokázat subklinickou aktivitu onemocnění.

Léčba v těhotenství

Neurologické sledování je nutné po celou dobu gravidity. Terapie se upravuje již několik měsíců před plánovaným těhotenstvím. Vysazují se cytostatika a imunosupresiva. DMD léky se vysazují dle konkrétního typu léčby a rozhodnutí ošetřujícího lékaře specializovaného RS centra. Gravidní pacientky mohou individuálně užívat i nízké dávky kortikosteroidů. Bazální a symptomatická léčba postupuje během prvního trimestru se stejnou rozvahou jako u zdravých žen.

Vzhledem k tomu, že nemocní s RS jsou více ohroženi autoimunitním zánětem štítné žlázy, je důležité, aby se během prvního trimestru prováděl screening TSH, případně T4. Nedostatek thyroxinu má u embrya negativní dopad na vývoj a diferenciaci nervové tkáně. Hladiny hormonů by se proto měly sledovat i tři měsíce po porodu, kdy se také mohou objevit první příznaky thyreoiditidy nebo se mohou zhoršit její symptomy. Příznivý imunomodulační vliv na průběh RS představuje i vitamin D, proto se doporučuje podávat jej po celou dobu gravidity.

K asistované reprodukci je v případě pacientek s RS nutno zatím přistupovat s opatrností a opět po poradě s ošetřujícím lékařem. Rizikovým obdobím je doba po ovariální stimulaci pomocí GnRH (gonadotropin-releasing hormone), kdy by mohlo dojít k aktivaci imunitního systému a možnému vzplanutí onemocnění.

Během celé doby gravidity je nutné, aby byla pacientka neurologicky sledována. I když se počet atak během těhotenství snižuje na minimum, přece jen se vyskytují a musí být léčeny pomocí nízkých dávek kortikosteroidů (mezi 1500-2000 mg). Určité riziko pro plod může představovat léčba steroidy v průběhu prvního trimestru. Ve druhém a třetím trimestru, kdy se plod již vyvíjí příznivě, lze steroidy ženám podávat relativně bezpečně, stejně jako v období laktace. Je však zapotřebí upravit čas kojení, aby hladina steroidů v séru byla co nejnižší. Způsob vedení porodu nemá vliv na frekvenci relapsů. Nejčastěji však pacientky rodí přirozenou cestou.

Pokud je onemocnění stabilizované, doporučuje se maminkám kojit, protože se neprokázal nepříznivý vliv laktace na průběh onemocnění. Za optimální dobu kojení se považuje šest měsíců. V případě aktivity onemocnění, ať už během těhotenství nebo po porodu, se laktace naopak nedoporučuje, a pacientka by se měla co nejdříve vrátit k terapii.

Těhotenství by se pacientkám s relaps-remitentní formou RS nemělo zakazovat, ale neurologové by vždy měli posoudit míru klinického postižení, případně také míru aktivity nemoci. Riziko rozvoje relapsu vždy představuje poporodní období. Každá ataka vyžaduje, aby byla co nejdříve zahájena terapie, a to i přes možné riziko ohrožení plodu. Primárním cílem je vždy zabránit invalidizaci matky.

**

Zlepšit informovanost lékařů i pacientů je cílem aktivit většiny neziskových organizací, nadačních fondů a spolků, které pomáhají pacientům s RS. Všichni bedlivě sledují novinky v oblasti farmakoterapie, jež by co nejvíce oddálily nástup progresivní formy onemocnění. Nové poznatky o problematice roztroušené sklerózy shrnuli i účastníci 15. Národní konference Místo pro kvalitní život s RS, která se konala 6. 10. 2017 v Uměleckém centru UP Olomouc. Pořádala ji Unie Roska. Za účasti zahraničních hostů byly předneseny přednášky Management terapie RS ve světle biologických léčiv (prof. MUDr. Jan Mareš. Ph. D.), Nová léčba RS (MUDr. Tereza Svrčinová) či RS a menopauza (MUDr. Vladimíra Sládková, Ph. D.). Tématu včasné diagnostiky a léčby RS se bude věnovat také Český a slovenský neurologický sjezd, který se bude konat od 22. do 25. 11. v Brně.

Ohodnoťte tento článek!