Hematurie

Hematurie neboli přítomnost červených krvinek v moči často signalizuje závažné onemocnění urogenitálního systému. Jde vůbec o jeden z nejčastějších problémů, se kterými se na urologii setkáváme.

Na začátku pátrání po příčině je třeba si uvědomit, že spektrum příčin červeného zbarvení moči je poměrně široké a nemusí vždy souviset právě s přítomností krve v moči. Obdobné zabarvení způsobí i některé potraviny (např. červená řepa, ostružiny), potravinářská barviva, intoxikace (např. olovo, rtuť) nebo léky, které neovlivňují srážlivost krve (např. Pyrvinium – léčba infekce roupem dětským). V drtivé většině případů má přímý vliv na přítomnost červených krvinek v moči právě užívání antikoagulancií (např. Warfarin, Anopyrin). Je nutné na tuto skutečnost pamatovat a již při prvním kontaktu s pacientem tuto možnost vyloučit.

Rozdělení hematurie

Základní rozdělení hematurie je podle intenzity zabarvení. Rozlišujeme hematurii mikroskopickou, kterou lze diagnostikovat pouze mikroskopickým vyšetřením močového sedimentu, a makroskopickou, kdy je přítomnost krve v moči rozpoznatelná pouhým okem a signalizuje závažnější onemocnění urogenitálního traktu. Přítomnost nádorového onemocnění u pacientů s makrohematurií je udávána až ve čtvrtině případů, u mikroskopické hematurie jde řádově o procenta.
Důležitou výpovědní hodnotu má přítomnost krevních sraženin. Jsou-li přítomna koagula, zvyšuje se pravděpodobnost nálezu významné urologické patologie. Koagula červovitého tvaru mohou naznačit zdroj krvácení v horních močových cestách. Hematurie z horních močových cest mívá zpravidla tmavou hnědočervenou barvu (nezaměňovat s hnědým vzhledem moči, který může být způsoben přítomností žlučových barviv). Z dolních vývodných cest bývá hematurie sytě červená.
Podle vztahu k jednotlivým fázím mikce dělíme hematurii na iniciál ní (zdroj v přední močové trubici), terminální (zdroj v zadní močové trubici, prostatě nebo hrdle močového měchýře) a totální (krvácení z horních nebo dolních močových cest).
Podle subjektivních potíží pacienta je hematurie symptomatická, nebo asymptomatická.
Etiologii členíme na:
prerenální – mimo ledviny (leukemie, srpkovitá anemie); poruchy srážlivosti krve: a) vrozené – hemofilie, b) získané – antikoagulancia;
renální – poruchy funkce glomerulů, záněty glomerulů;
postrenální můžeme rozdělit na: a) primární – infekce močových cest, lithiáza močového traktu, traumata, tumory močového ústrojí a prostaty; b) sekundární – pooperační stavy či iatrogenní poškození.

Diagnostika hematurie

Už při odběru anamnézy můžeme vypozorovat určité predispozice k urologickému onemocnění – dřívější nemoci, operace, traumata, vrozené vývojové vady, výskyt v rodině. Způsobů jak diagnostikovat nebo vyslovit podezření na hematurii je více. Od nejjednodušších diagnostických proužků až k chemickému vyšetření moči. Vyšetření se vždy musí provádět z čerstvého vzorku moči, nejpozději však 2 hodiny od samotného odběru. Dále můžeme pacienta vyšetřit pomocí ultrazvuku ledvin a močového ústrojí, Rtg břicha, CT nefrogramu a CT břicha s kontrastní látkou. Mezi endoskopické vyšetřovací metody řadíme cystoskopii (vyšetření dolních močových cest), ureterorenoskopii (vyšetření horních močových cest).

Léčba

Po stanovení zdroje krvácení zahájíme léčbu ordinovanou ošetřujícím lékařem. Při infekci močového traktu aplikujeme antibiotika. Jsou-li zdrojem krvácení traumata či tumory, volíme operační řešení. Při hematurii u warfarinizovaných pacientů nasazujeme nízkomolekulární heparin za kontroly srážlivosti krve, popřípadě podáme krevní deriváty pro snížení hodnot srážlivosti krve (plasma, Antitrombin III).
Při akutních stavech a masivní hematurii může nastat hemoragická tamponáda močového měchýře, kdy je měchýř vyplněn krví a koaguly. Projevuje se velkými bolestmi nad stydkou sponou, přeplněným močovým měchýřem, nucením na močení a neschopností mikce. V závislosti na velikosti krevních ztrát se může rozvíjet hemoragický šok. Při tomto stavu je nezbytné provést ultrazvuk močového měchýře pro zjištění přítomnosti koagul v něm a následně zavést trojcestný močový katétr, který slouží k proplachu močového měchýře. Krevní ztráty případně hradit transfuzemi. Úlohou sestry je sledovat celkový stav pacienta (fyziologické funkce, bolest, barva moči, barva kůže a ostatní příznaky vedoucí k podezření na šokový stav). Zajištění periferní kanyly, popř. centrálního venózního katétru, infuzní terapie, koloidy při hypovolemii, hemostatika, udržení průchodnosti a funkčnosti močového katétru.

Kazuistika

Žena, 78 let * RA: matka + 71 let IM, otec + stářím v 83 letech * OA: DM II. typ na dietě, hypertenze, polyartróza, hyperurikemie, st p HYE + AE, biliární pankreatitis, st p CHCE * FA: Monopril 20 mg, Lomir SRO 5 mg, Atenolol AL 25 * PSA: SD, dříve dělnice, vdova, žije se synem, nekuřačka, alkohol nepije 1. den hospitalizace: Pacientka vyšetřena v urologické ambulanci pro makroskopickou hematurii, dysurii, strangurii. Objektivně je moč výrazně hematurická s koaguly. Proveden ultrazvuk obou ledvin bez zjevné patologie. Odeslána k přijetí na urologické oddělení k následnému došetření hematurie. Zaveden trojcestný močový katétr, manuální proplach koagul, irigace dle stupně hematurie. Nasazen Biseptol tbl., výhledově k cystoskopii. Odběry krve (srážlivost, krevní obraz, biochemie), moč + sediment.
2. den: Hematurie s koaguly -kape svižně proplachová laváž. Aplikace analgetik pro tupou bolest v podbřišku.
3. den: Hematurie postupně odeznívá, na následující den plánovaná diagnostická cystoskopie v lokální anestezii.
4. den: Dle cystoskopie je na spodině močového měchýře objemný cystolit, ponechána bez močového katétru. Vzhledem k velikosti konkrementu je indikovaná otevřená cystolitotomie. Provedeno předoperační vyšetření, premedikace nezajištěna, je potřeba doplnit ECHO vyšetření. 5. den: Provedeno ECHO vyšetření – významná plicní hypertenze, lehká systolická dysfunkce levé komory s ejekční frakcí 50 %, středně významná trikuspidální insuficience, malá mitrální insuficience. Doporučeno provést CT angio plicnice pro vyloučení plicní embolie. Pacientka pro zjištěnou interní zátěž přeložena na interní oddělení k došetření plicní hypertenze. Katetrizace močového měchýře Foley Ch 16 k zajištění kontinuální derivace moče. 6. den: Na interním oddělení diagnostikována hypothyreóza, nasazena substituční terapie Letrox 25 tbl 1-0-0. Provedeno CT angio vyšetření plic s negativním nálezem. S dalším invazivním vyšetřováním plicní hypertenze pacientka nesouhlasí a po dohodě preferuje urologickou operaci. Atenolol AL 25 vysazen pro fibrilaci síní. Překlad zpět na urologické oddělení k operačnímu výkonu.
7. den: Doplnění anesteziologického konzilia – výkon v subarachnoideální anestezii s rizikem ASA III. Předoperační příprava.
8. den: Před operací kontrola fyziologických funkcí, odběr glykemie, podána premedikace, Letrox 25 tbl, přiložení bandáží na DKK pro prevenci TEN, oholení operačního pole. Provedena klasická cystolitotomie – extrahován obrovský oválný konkrement o velikosti 8 x 4 x 5 cm. Zaveden břišní drén, močový katétr (moč čirá). Obvyklá pooperační péče na urologickém oddělení, analgetizace pro tupou bolest v podbřišku. Dieta 0s.
9. den: Vertikalizace bez potíží, nauzea – po aplikaci antiemetik úleva. Operační rána s krvavou otiskovou sekrecí – převaz dle potřeby. Břišní drén pouze krvavě pošpiněn. Močový katétr odvádí čirou moč. Započata rehabilitace a zátěž stravou (dieta č. 9/S). Analgetizace dle potřeby.
10. den: Pacientka se cítí lépe. Převaz operační rány. Břišní drén ponechán. Močový katétr odvádí čirou moč. Analgetizace dle potřeby.
11. den: Pacientka je již plně soběstačná, břišní drén bez další sekrece, proto extrahován. Bolesti mírné v okolí operační rány, analgetizaci odmítá. Močový katétr odvádí čirou moč.
12. den: Pacientka trpí obstipací, do medikace přidána Lactulosa sirup 5 ml 3x denně. Operační rána se hojí per primam, pooperační průběh uspokojivý. Močový katétr odvádí čirou moč.
13. den: Pacientka se vyprázdnila, pociťuje úlevu. Extrakce močového katétru, pacientka močí volně. Doplnění interního konzilia se závěrem: výrazná plicní hypertenze a permanentní fibrilace síní jsou dvojí indikací k antikoagulační terapii, do medikace nasazena Pradaxa 110 mg tbl 1-0-1. Dále kontrola v kardiologické ambulanci v místě bydliště.
14. den: Močí volně bez známek inkontinence či hematurie. Operační rána zhojena per primam. Propuštění pacientky do domácí péče. Odvoz zajištěn sanitním vozem. Poučena o nutnosti užívání nově přidaných léků do medikace. Praktický lékař zajistí kontrolní odběry TSH a T4V.

Ošetřovatelské diagnózy

bolest z důvodu základního onemocnění, operačního výkonu * strach z důvodu operačního výkonu, nově zjištěného onemocnění srdce * porucha sebepéče v souvislosti s pooperačním stavem * porucha kožní integrity z důvodu vzniku operační rány * porucha vyprazdňování moči z důvodu základního onemoc -nění * porucha vyprazdňování stolice v souvislosti s pooperační sníženou mobilitou * potenciální riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy * potenciální riziko pádu v souvislosti s pooperačním stavem * potenciální riziko vzniku krvácivých stavů z důvodu antikoagulační léčby Literatura u autorek

O autorovi| Lucie Hrochová, Mgr. Barbora Špačková, urologické oddělení, Šumperská nemocnice, a. s., barboraspackova@centrum.cz

Extrahovaný konkrement po cystolitotomii

Ohodnoťte tento článek!