Hemofilie B – přehled problematiky

V léčbě hemofilie bylo za posledních 40 let, po které se této chorobě věnuji, dosaženo významných úspěchů.

Od takřka naprosté terapeutické bezmocnosti, vedoucí u postižených pacientů k podstatnému zkrácení života a rozvoji handicapujícího těžkého postižení pohybového aparátu, přes terapii mraženou plasmou a kryoprecipitátem, která vedla k výraznému zlepšení prognózy onemocnění, až po současnou dobu, kdy jsou k dispozici moderní koncentráty koagulačních faktorů, prei postnatální diagnostika onemocnění molekulárně genetickými metodami, vypracované rehabilitační postupy, dostupné i složité ortopedicko-chirurgické výkony a další vymoženosti moderní medicíny. Tyto nové diagnostické a terapeutické možnosti natolik zlepšily prognózu onemocnění, že dnes můžeme pokládat hemofilii v naší zemi a ostatních vyspělých státech za plně kurabilní onemocnění. V poslední době se objevila řada textů věnovaných především hemofilii A, v tomto článku bych se chtěl zaměřit více na hemofilii B, která je sice méně častá, ale klinicky stejně významná.

Historie

První popis hemofilie se objevuje již v 5. století n. l. v Talmudu, kde rabi Judah povoluje neprovést obřízku u třetího syna ženy, jejíž první dva synové po ní vykrváceli. Moderní znalosti a výzkum tohoto onemocnění se ale datují až od 19. století. Označení „hemofilie“ pochází od Hopffa (1828). V roce 1937 izolovali Patek a Taylor z krevní plasmy látku globulinové povahy schopnou zkrátit čas srážení hemofilické krve. Tato látka byla později nazvána „antihemofilický globulin“ (AHG). Původně byla hemofilie popisována jako uniformní onemocnění, teprve Pavlovsky na konci 40. let minulého století uveřejnil hypotézu, že se jedná o více typů nemoci. Řada studií provedených v 50. letech potvrdila, že musí existovat nejméně dva typy hemofilie. První, klasický typ, za jehož příčinu bylo označeno chybění AHG (později koagulační faktor VIII – FVIII ), byl pojmenován hemofilie A. V roce 1952 popsala Biggsová a spol. velkou rodinu s odlišným typem onemocnění, které nazvala Christmasovou chorobou. Později byl tento typ hemofilie označen jako hemofilie B a chybějící koagulační faktor identifikován jako koagulační faktor IX (FIX). V dalších letech byl výzkum zaměřen na objasnění genetické podstaty choroby, struktury a funkce VIII. a IX. koagulačního faktoru. Postupně bylo objeveno, že oba typy onemocnění se dědí stejným způsobem, avšak hemofilie A se v populaci vyskytuje mnohem častěji a tvoří 80 až 90 % všech případů, a dále že ve zhruba 40 % případů hemofilii v rodině nezjistíme. Rovněž bylo zjištěno, že tíže klinického průběhu záleží na zachovaném procentu VIII. nebo IX. koagulačního faktoru a můžeme ji rozdělit do tří stupňů – na lehkou (hladina FVIII/IX nad 5 %), středně těžkou (hladina FVIII/IX 1–5 %) a těžkou formu (hladina FVIII/IX pod 1 %).

Hemofilie je nejčastěji se vyskytující vrozenou koagulopatií, postihuje všechny etnické skupiny a setkáme se s ní i u řady živočišných druhů. V Evropě a USA je incidence hemofilie A 1 : 5000 narozených chlapců. Incidence hemofilie B, která je podstatně vzácnější, je asi 10x nižší. Hemofilie B se vyskytuje nápadně často v některých uzavřených oblastech, kde docházelo k příbuzenským sňatkům (Ohio, Pensylvanie, Švýcarsko). Naopak velmi nízká incidence

byla zjištěna v Japonsku.
Střední délka života činila na začátku našeho století u těžkých hemofiliků 11 let, v 90. letech pak 55 let, s vyloučením obětí AIDS.
K největšímu poklesu mortality došlo v letech 1960–1980 v souvislosti se zavedením účinných substitučních preparátů. Pokud vyloučíme oběti AIDS, je mortalita hemofiliků v současné době o málo vyšší než v běžné populaci a lze ji srovnat např.
s mortalitou kuřáků.

Koagulační faktor IX (FIX)

FIX je jednořetězcový glykoprotein a je syntetizován v játrech. Jeho molekulová hmotnost činí 56 000 a koncentrace v plasmě je 3–5 µg/ml. Gen FIX je lokalizován na dlouhém raménku chromozomu X, odkud je řízena jeho syntéza. V plasmě se FIX vyskytuje jako neaktivní zymogen. Enzymatická forma – FIXa (aktivovaný FIX) – vzniká rozštěpením dvou peptidových vazeb a vyloučením aktivačního peptidu (domény). FIX může být aktivován vnitřní cestou aktivovaným faktorem XI (FXIa) nebo zevní cestou aktivovaným faktorem VII (FVIIa) za přítomnosti tkáňového faktoru (TF). Spolu s aktivovaným faktorem VIII (FVIIIa) a fosfolipidy, za přítomnosti kalciových iontů, tvoří FIXa enzymový komplex (aktivační komplex) aktivující koagulační faktor X na aktivní formu (FXa).

Funkce koagulačního faktoru IX v normální hemostáze

Koagulační proces probíhá jako řetězec proteolytických reakcí, ve kterých jsou proenzymy serinových proteáz

transformovány na aktivní formy. Tímto mechanismem vede počáteční malý stimul k vzniku velkého množství terminálního enzymu, trombinu, který následně mění fibrinogen na fibrin. Kromě této klíčové funkce hraje trombin důležitou roli také jako centrální regulační enzym kontrolující koagulační proces množstvím pozitivních a negativních zpětných vazeb. Koagulační faktor X, hrající v celém koagulačním řetězci klíčovou roli, je – jak již výše uvedeno – aktivován zevní cestou faktorem VIIa a vnitřní cestou aktivačním komplexem. Ten je složen z aktivovaných faktorů IX (FIXa), VIII (FVIIIa), kalciových iontů a destičkových fosfolipidů. V tomto komplexu je FIXa aktivní serinovou proteázou, která ve spojení s kofaktorem FVIIIa a povrchem buněčné membrány katalyzuje aktivaci FX signifikantně rychleji než faktor IXa samotný.

Dědičnost hemofilie B

Je stejná jako u klasické hemofilie, tj. gonosomálně recesivní. Gen je sublokalizován na Xq 27.1 a byl poprvé klonován v roce 1982. Sestává z 34 kilobází obsahujících 8 exonů. Genové defekty u hemofilie B jsou dobře charakterizovány a bylo popsáno přes 300 bodových mutací. Asi 5 % mutací tvoří delece a inzerce. S kompletní delecí genu bylo popsáno minimum pacientů a další s parciální delecí (15–40 kilobazí). Pro detekci přenašeček platí stejné principy jako u klasické hemofilie. Přenašečky deficitu FIX mají v průměru 50% aktivitu FIX jako výsledek nahodilé (random) inaktivace jednoho chromozomu X. Hladina FIX však v jednotlivých případech kolísá v širokém rozmezí 10 až 150 %.

Přenašečství hemofilie

V rozhovoru s ženskými členy hemofilických rodin či matkami hemofiliků v době, kdy není ještě známo, zda jsou či nejsou přenašečkami, je třeba si uvědomit následující fakta.

1. Žena je jistou přenašečkou, jestliže:

• je biologickou dcerou hemofilika, • je biologickou matkou více než jednoho syna s hemofilií, • je biologickou matkou jednoho syna s hemofilií

a jejím pokrevním příbuzným je další hemofilik.

2. Žena může, ale nemusí být přenašečkou, jestliže:

• je biologickou matkou jednoho syna s hemofilií, • je sestrou hemofilika, • je tetou, sestřenicí nebo neteří postiženého muže v rodině ze strany matky, • je biologickou babičkou pacienta trpícího hemofilií.

V některých případech se nemusí, ani s využitím nejmodernější techniky, přenašečství prokázat, i když žena přenašečkou je. Je tomu tak například v případě tzv. mosaicismu v zárodečných buňkách, kdy dojde k mutaci pouze v některých oocytech ženy. Ostatní somatické buňky mutaci nenesou, není v nich tedy prokazatelná. Z historie známou přenašečkou hemofilie B byla anglická královna Viktorie, která přenesla onemocnění do několika evropských panovnických rodů, v nichž se narodilo celkem 11 hemofiliků B. Nejznámější z nich je jistě carevič Alexej, syn cara Mikuláše II. a carevny Alexandry.

Reprodukční otázky

V případě, že je žena diagnostikována jako přenašečka, záleží na ní a jejím partnerovi, zda se rozhodnou riskovat narození dítěte trpícího hemofilií. Přestože jsou k dispozici moderní metody prenatální diagnostiky a přerušení těhotenství je pro ženu spojeno jen s malým zdravotním rizikem, řada žen prenatální diagnostiku odmítá nebo se rozhoduje porodit chlapce s hemofilií. Vzhledem k tomu, že hemofilie je dnes plně kurabilní chorobou, je třeba její rozhodnutí respektovat.

Prenatální diagnostika

Metodou volby je dnes odběr choriových klků – provádí se v 10.–12. týdnu gravidity endoskopicky, fetální buňky jsou kultivovány a DNA z nich získaná je pak molekulárně geneticky vyšetřena. Ze získaných fetálních buněk lze rovněž provést chromozomální vyšetření, sestavení karyotypu a určit s jistotou pohlaví plodu. Vzhledem k tomu, že se jedná o vyšetření invazivní, je tato metoda spojena s malým rizikem (do 1 %) pro matku i plod.

Klinické projevy hemofilie

Klasická hemofilie B i hemofilie A se projevují excesivním krvácením a nelze je od sebe podle klinických projevů odlišit.

Klinické projevy se liší podle tíže postižení. U těžkých hemofiliků s hladinou FIX pod 1 % se setkáváme se spontánními a opakovanými projevy krvácení a většinou i krvácením do kloubů a svalů již v útlém věku. Středně těžcí hemofilici s hladinou FIX 1–5 % nemají obvykle spontánní projevy krvácení, krvácejí však i při drobných traumatech plynoucích z běžné pohybové aktivity. Lehcí hemofilici s hladinou FIX nad 5 % mají při běžném životním režimu minimum krvácení, vzácně krvácejí do kloubů a s většími projevy krvácení se u nich setkáváme pouze při těžších úrazech nebo operačních výkonech. Dobře známá a prokázaná je určitá sezónnost krvácení – postižení chlapci nejvíce krvácejí na jaře a na podzim. Nepochybné je také negativní působení stresu, které se projevuje zvýšenou frekvencí krvácení v období školních zkoušek apod.

V novorozeneckém věku je krvácení poměrně vzácné, avšak u těžkých forem onemocnění se při porodu per vias naturales můžeme setkat s nápadně rozsáhlým porodním nádorem, subperiostálním krvácením, velkými podkožními hematomy a dalšími projevy posttraumatického krvácení. K nejtěžším projevům krvácení patří v novorozeneckém věku intrakraniální krvácení, které může být fatální. Maximum krvácivých projevů se objevuje až s rozvojem pohybové aktivity dítěte, tj. kolem 1 roku věku. V tomto období se setkáváme především s podkožními a někdy i svalovými hematomy na exponovaných místech, především na hlavě, hýždích a končetinách. Projevy mohou být tak nápadné, že mohou budit podezření na syndrom týraného dítěte. V batolecím období jsou častá také krvácení v dutině ústní, zejména po poranění jazyka a uzdičky horního rtu po pádech na obličej. S dalším rozvojem motoriky, zejména chůze a běhu, se začínají objevovat krvácení do kloubů. U malých dětí (batolat a předškolních) jsou častým místem postižení hlezenní klouby, u starších pak zejména kolenní a loketní klouby. Podobně se setkáváme i s krvácením do svalstva, většinou dolních končetin a hýždí. U starších dětí a dospělých přibývá krvácení do lokomočního aparátu v souvislosti s běžnou pohybovou aktivitou, sportovními a dopravními úrazy. Z vnitřních krvácení se u pacientů s hemofilií setkáváme nejčastěji s krvácením do urogenitálního traktu, méně často do GIT a naštěstí vzácně do CNS. Slizniční krvácení není pro hemofilii typické.

Nefrotický syndrom

Bývá popisován u hemofiliků B v souvislosti s imunotoleranční léčbou inhibitoru a právě z tohoto důvodu se někteří z autorů od tohoto způsobu terapie odklánějí. Příčiny vzniku této komplikace nejsou zatím objasněny. Hemokoagulační vyšetření

1) APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) je u hemofilie různou měrou prodloužený, pokud je hladina FIX nižší než 25–30 %. Menší pokles hladiny obou koagulačních faktorů tento test nezachytí.
2) Hladina FIX, resp. jeho koagulační aktivity (FIX:C), jednostupňovou metodou. Snížení hladiny faktorů pod 1 % svědčí pro těžkou, 1–5 % pro středně těžkou a nad 5 % pro lehkou hemofilii.
3) Antigen von Willebrandova faktoru (vWf:Ag), ristocetin kofaktor (vWf:Rco) jsou u hemofilie v normálních rozmezích. Vyšetření se využívá hlavně k diferenciální diagnóze von Willebrandovy nemoci, kde jsou obě tato vyšetření patologicky snížena.

Ostatní koagulační testy (s výjimkou prodloužení rekalcifikačního času a zkrácení testu konzumpce protrombinu) včetně krvácivosti jsou u hemofilie normální!

Substituční léčba

Hlavním léčebným prostředkem při terapii hemofilie jsou substituční preparáty, ať již vyrobené z krevní plasmy nebo rekombinantní technologií (genetické inženýrství). Koncentráty koagulačních faktorů VIII a IX znamenaly v léčbě hemofilie doslova revoluci a dramaticky změnily životy pacientů. Pacienti díky nim přestali být závislí na zdravotnických zařízeních a díky domácí a profylaktické léčbě mohou vést prakticky normální život. U nekomplikovaných případů hemofilie B může být zajištěna hemostáza podáním adekvátního množství FIX obsaženého v substitučním přípravku. Při výpočtu dávky se vychází ze známého poznatku, že 1 IU (mezinárodní jednotka aktivity) FIX podaná na 1 kg tělesné hmotnosti zvýší hladinu FIX v plasmě pacienta o 0,8–1 %. K dosažení účinné hemostázy je třeba, aby hladina FIX dosáhla minimálně 20 % a v řadě klinických situací hladiny normální.

Substituční preparáty

Jak již bylo uvedeno výše, v současné době se k substituční léčbě hemofiliků používají v ekonomicky vyspělých zemích takřka výhradně koncentráty koagulačních faktorů. V České republice používáme plasmatické koncentráty FIX vysoké čistoty a k dispozici jsou již i první dva rekombinantní preparáty Rixubis (Baxalta) a Benefix (Pfizer). Faktor IX je ve srovnání s FVIII mnohem stabilnější a například v citrátové krvi při 4 °C se při skladování zachová 80 % jeho původní aktivity až po dobu 3 měsíců. Koncentráty FIX jsou v lyofilizované podobě dlouhodobě stabilní i při pokojové teplotě a rozpouštějí se v malém množství rozpouštědla. Vysoce čištěné koncentráty FIX vyráběné z plasmy jsou, díky výběru dárců a ošetření preparátů proti krví přenosným nákazám, bezpečné a dobře snášené, vrchol bezpečnosti pak představují preparáty rekombinantní.

Inhibitor koagulačního faktoru IX

Přítomnost inhibitoru (neutralizující protilátka proti FIX) dnes znamená pro pacienta trpícího hemofilií B nejzávažnější komplikaci. Inhibitor významně zvyšuje morbiditu i mortalitu nemocných, a to zejména pro obtíže spojené se substituční léčbou a zástavou krvácení. Na léčbu inhibitoru dodnes není jednotný názor a je nesmírně finančně nákladná, což dále ztěžuje situaci. Protilátky proti FVIII se objevují častěji než proti FIX a lze konstatovat, že jejich léčba je propracovanější a o něco méně obtížná. O inhibitoru FIX je k dispozici podstatně méně informací než o inhibitoru FVIII, což je dáno nižším počtem hemofiliků B a nižším výskytem inhibitoru (1,5–3,0 %) u těchto nemocných (u hemofilie A až 30 %). Genetická dispozice je, podobně jako u hemofilie A, dána především mutacemi, a to především těmi, které vedou k nepřítomnosti antigenu FIX v plasmě. Jedná se zejména o velké genové delece nebo nonsens mutace. Diagnóza se neliší od diagnózy inhibitoru hemofilie A, titr je udáván rovněž v BU (Bethesda jednotky). V terapii lze použít podobné postupy jako u hemofilie A, avšak s velkou opatrností pro vyšší tendenci hemofiliků B k trombotickým komplikacím. U pacientů s hemofilií B byly navíc popsány anafylaktické reakce po některých preparátech užívaných v léčbě inhibitoru a rovněž vznik nefrotického syndromu, jak uvádím výše.

Nové možnosti léčby hemofilie B

Zásadní nevýhodou všech dosud užívaných substitučních preparátů je jejich krátký poločas účinku. Poločas účinku FIX se pohybuje mezi 18 a 24 hodinami. Abychom při profylaktické léčbě udrželi hladinu FIX trvale nad 1 %, musíme koncentrát FIX podávat minimálně 2x týdně intravenózně. Netřeba jistě zdůrazňovat, co to znamená zvláště pro dětské pacienty. Značná pozornost je tedy věnována vývoji preparátů s prodlouženou dobou účinku.

Další sledovanou vlastností užívaných preparátů je jejich imunogenicita a schopnost vyvolat tvorbu inhibitoru (protilátky proti zevně dodávanému FIX). Snahou výrobců substitučních preparátů v současné době je proto vyvinout koncentráty s prodlouženou dobou účinku a nižší imunogenicitou. Samostatnou kapitolou je potom genová léčba hemofilie.

Koncentráty FIX s prodlouženou dobou účinku

Schopnost koncentrátů působit v hemostáze delší dobu vede k prodloužení intervalu mezi jednotlivými infuzemi při profylaktické léčbě a omezení počtu nutných i. v. injekcí. Několik takových preparátů je v současné době v klinickém zkoušení a první z nich již i v prodeji. Prodloužení účinku lze dosáhnout několika způsoby.
1) FC fúze. Fúze biologicky aktivního proteinu s FC doménou lidského IgG1 je spojena s ochranou proteinu před lysosomální degradací a prodloužením jeho biologického účinku. Takto ošetřená přirozená molekula FIX vykazuje až trojnásobné prodloužení doby účinku a prodloužení poločasu až na 82 hodin.
2) Fúze s albuminem. Albumin je protein přirozeně se vyskytující v krvi a jeho biologický poločas zde dosahuje více než 20 dnů. Je široce používaný jako bílkovinný stabilizátor při výrobě řady léčiv. Rekombinantní FIX s navázaným rekombinantním albuminem (rIX-FP) dosahuje poločasu až 102 hodin což je 4,3x více než u běžných preparátů FIX. Preparát tohoto typu zkoušíme na naší klinice u jednoho chlapce s těžkou hemofilií B a k účinné profylaktické léčbě stačí aplikace 1x 40 IU/kg za 7 dní. První rekombinantní preparát FIX tohoto typu je již v prodeji.
3) Pegylace. Pegylace znamená kovalentní připojení polyetylen glykolu (PEG) k proteinu, peptidu nebo malé lékové molekule. Pegylace prodlužuje biologický poločas bílkovin několika mechanismy.
4) Polysialyzace (PSA). Vazba koagulačního proteinu na kyselinu polysialovou vede k podobnému efektu jako pegylace a prodlužuje poločas účinku FIX.
5) Další možnosti: Inhibice TFPI (tissue factor pathway inhibitor). TFPI je inhibitor v plasmě, který moduluje koagulaci spuštěnou tkáňovým faktorem (TF). TFPI váže a inhibuje komplexy TF-FVII/FVIIa. Pokud je TFPI inhibován, zvyšuje se generace trombinu. K inhibitorům TFPI patří aptamery (jednovláknové nukleové kyseliny) a fucoidany (polysacharidy podobné heparinům bez antikoagulačních vlastností) extrahované z mořských řas. Aptamery lze podávat podkožně, fucoidany podkožně a dokonce i perorálně. Jedná se o nadějné látky, které by umožnily léčbu hemofilie bez nutnosti i. v. injekcí.

Koncentráty FIX se sníženou imunogenicitou

Vývoj substitučních preparátů se sníženou imunogenicitou je zaměřen na snížení počtu pacientů s inhibitorem FIX.

V terapii pacientů s inhibitorem se v současnosti používají tzv. bypassing preparáty, které aktivují FX na FXa i bez přítomnosti FIX. V klinickém použití jsou v nezměněné podobě již řadu let preparáty aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC – FEIBA) a rekombinantní aktivovaný FVII (NovoSeven). Ani v této oblasti se vývoj nezastavil a jsou vyvíjeny nové molekuly rFVIIa, které by měly mít lepší farmakologické vlastnosti, zvláště prodloužení účinku, který je u stávajícího rFVIIa velmi krátký. K prodloužení účinku a výraznější generaci trombinu vede vazba s pegylovanými liposomy, k rychlejšímu a déle trvajícímu účinku vede analog rFVIIa, vatreptacog alfa. Zkoumány jsou také varianty rFVIIa vzniklé různými arteficiálními změnami aminokyselin v řetězci rVIIa. V klinickém zkoušení je rovněž transgenní lidský rVIIa získávaný z mléka králíků, který by měl být méně imunogenní, dostupnější a levnější než současný preparát.

Genová léčba hemofilie

Odhalení struktury a klonování genu pro FIX na počátku 80. let minulého století umožnilo nejen výrobu rekombinantních substitučních preparátů, ale dalo i základní teoretický předpoklad pro tuto léčbu. Hemofilie se svou jednoduchou dědičností a snadným sledováním účinku léčby (hladina FVIII/FIX) je ideálním modelem pro genovou terapii. Po počátečním entusiasmu se ukázalo, že genová terapie má řadu úskalí a její zavedení nebude tak rychlé, jak se předpokládalo. Po celé řadě experimentálních prací na zvířatech byly již v roce 1999 zahájeny v USA (a později v dalších zemích) první klinické zkoušky na lidech. Jako schůdnější se ukázala genová léčba hemofilie B a v současné době lze shrnout, že dospělý nemocný s těžkou hemofilií B, který je HCV RNA-negativní a nemá protilátky proti AAV (adeno-associated virus), vektoru přenosu, může podstoupit intravenózní infuzi vektoru AAV s genem přirozeného FIX. Po infuzi lze očekávat nejméně 3letou sekreci FIX s dosažením hladiny kolem 5 %. Jedná se o výrazný úspěch, kdy se těžká hemofilie mění v lehkou a dramaticky se tak mění klinický průběh nemoci.

V běhu je několik klinických studií u hemofilie B, kde lze očekávat podobné výsledky. Genová terapie však postihuje pouze somatické buňky a může zlepšit zdravotní stav daného jedince. Protože ale nepostihuje zárodečné buňky, nezabrání přenosu defektního genu na pacientovy dcery, které se tak, stejně jako dosud, stanou přenašečkami. O skutečném vyléčení hemofilie budeme moci hovořit teprve tehdy, až bude k dispozici genová léčba postihující i zárodečné buňky.

Závěr

Jak je z uvedeného přehledu patrno, hemofilie B je dnes dobře léčitelným onemocněním a díky domácí a profylaktické léčbě choroby se již u mladých pacientů setkáváme jen velmi vzácně s dříve tak častým poškozením lokomočního aparátu. Pacienti s hemofilií dnes mohou žít plnohodnotný život a mají velkou šanci dožít se stejného věku jako ostatní populace. Výzkum se soustředí především na další zdokonalení současných substitučních preparátů a nalezení takových léků, které by nevyžadovaly intravenozní aplikaci. Ve hře bude jistě dostupnost nových preparátů, především z ekonomického hlediska. Práce byla vytvořena s podporou VZ FNM č. MZO 00064203

O autorovi| MUDr. Vladimír Komrska, CSc., Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol

Hemofilie B – přehled problematiky
Ohodnoťte tento článek!