Hepatitida C je dnes vyléčitelné onemocnění

Jedním z odborných bloků, které byly součástí Májových hepatologických dnů 2018 (16.–18. května, České Budějovice), bylo satelitní sympozium pořádané společností Gilead Sciences. Sympozium se zaměřilo na novinky v doporučených postupech léčby chronické hepatitidy C (HCV), možnosti terapie po selhání přímo působících antivirotik a možnosti eliminace HCV v souladu s cíli WHO.

„Nosným tématem terapie virové hepatitidy C se v poslední době staly pangenotypové režimy. S jejich základními principy vás chceme seznámit v tomto sympoziu. Také chceme ukázat možné cesty terapie do budoucna,“ uvedl předsedající bloku prof. MUDr.
Petr Urbánek, CSc., vedoucí lékař oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu ÚVN Praha a koordinátor odborného programu kongresu.

Změní se strategie léčby HCV?

Zda a jak mění nová evropská doporučení strategii léčby HCV v České republice, se v prvním příspěvku zamýšlel prof. MUDr. Petr Husa, CSc. z Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno. Doporučení Evropské asociace pro léčbu jater (EASL) pro léčbu hepatitidy C publikovaná letos na jaře zahrnují několik klíčových principů. Patří k nim: bezinterferonová léčba, léčba bez ribavirinu, zahájení léčby bez nutnosti testování rezistence HCV na virostatika a maximální simplifikace léčby, která je zajišťována především použitím léků s pangenotypovou účinností. V léčbě HCV se v současnosti nabízejí fixní kombinace léků: sofosbuvir/ velpatasvir (SOF/VEL); glekaprevir/ pibrentasvir (GLE/PIB); sofosbuvir/ velpatasvir/ voxilaprevir (SOF/VEL/ VOX); ledipasvir/sofosbuvir (LDV/ SOF); grazoprevir/elbasvir (GZR/EBR) a ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir (OBV/PTV/r + DSV). Uvedené kombinace jsou indikovány podle jednotlivých genotypů, stupně jaterního postižení a (ne)přítomnosti cirhózy.

Určité disproporce jsou podle Husy v doporučeních (např. EASL vs. AASLD) týkajících se léčby HCV s genotypem 3 u cirhotických pacientů. Základem léčby je vždy NS5A inhibitor druhé a vyšší generace (SOF/VEL nebo SOF/VEL/VOX nebo GLE/PIB), jednotlivá doporučení se však liší v indikacích a délce léčby zejména u pacientů s kompenzovanou cirhózou. Odlišnosti jsou i mezi SPC a doporučení a v preskripčních omezeních.

Podkladem pro nová doporučení jsou především výsledky studií ASTRAL. Studie ASTRAL 3 ukázala superioritu kombinace SOF/VEL nad kombinací SOF + RBV. Studie POLARIS (1–4) pak potvrdila vynikající účinnost fixní trojkombinace SOF/VEL/VOX (SVR 12 dosáhlo více než 95 % nemocných).
Navíc se ukázalo, že doporučovaná 12týdenní léčba kombinací SOF/ VEL/VOX u naivních pacientů není vždy nezbytná – léčebného efektu je dosahováno již po 8 týdnech.
Studie prokázaly vysokou účinnost pangenotypové léčby u kompenzovaných cirhotiků s HCV s genotypem 3 (min. 96 % dosáhlo SVR 12 po 12 týdnech léčby).

Nicméně česká doporučení v postupech léčby HCV infekce, jak uvedl Petr Husa, se zatím příliš nemění. Možnosti kombinované léčby HCV v ČR jsou totiž limitované indikačními omezeními. Podrobnosti lze nalézt na stránkách SÚKL.

Je možné dosáhnout eliminace HCV v ČR?

Touto otázkou se zabývala MUDr. Soňa Fraňková z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, Praha. Světová zdravotnická organizace vyhlásila v roce 2016 globální strategii s cílem eliminovat do roku 2030 virovou hepatitidu C coby celosvětovou hrozbu pro veřejné zdraví. Dílčí cíle této strategie usilují o 80% redukci nově diagnostikovaných HCV infekcí, 65% redukci mortality v důsledku infekce HCV, dále by do roku 2030 mělo být 80 % pacientů s HCV léčeno a 90 % by mělo o svém onemocnění vědět. Součástí strategie jsou i postupy „harm reduction“, zahrnující například poskytování sterilních jehel a výměnu stříkaček pro uživatele injekčních drog (IVDU).

Jak dále vyzdvihla Soňa Fraňková, podle doporučení pro léčbu HCV, které vydala EASL, se v současnosti mají léčit všichni pacienti s HCV infekcí, kteří se léčit chtějí a nemají jednoznačnou kontraindikaci. Důraz je kladem zejména na skupiny s vysokým rizikem přenosu na ostatní osoby. Cílem léčby HCV je kromě přenosu infekce především prevence progrese jaterní choroby a jejích komplikací a zlepšení kvality života infikovaných osob. Doporučení EASL dále zdůrazňují, že k léčbě má být jednoznačně použit bezinterferonový režim, pro nějž jsou charakteristické 100% účinnost, dostupnost, aplikace 1x denně, minimum nežádoucích účinků, lékových interakcí a rozvoje rezistence, krátká léčba (8–12 týdnů) a účinnost na všechny genotypy.

Uživatelé drog nemají horší adherenci

Soňa Fraňková informovala také o situaci v České republice. Zde, stejně jako v ostatních západních zemích, je nejčastějším rizikovým faktorem HCV infekce injekční užívání drog. Z loňské práce Chlíbka a kol. uveřejněné v Plos One vyplynulo, že 51 % injekčních uživatelů drog je anti-HCV pozitivních, u 23,4 % pak byla prokázána RNA pozitivita. Injekční uživatelé drog představují v současnosti 50–80 % nově diagnostikovaných HCV infekcí.
Výhledově jsou v ČR do roku 2030 stanoveny tyto cíle: 10% zvýšení počtu léčených pacientů ročně, snížení incidence HCV infekce o 90 %, snížení mortality na HCV o 65 %. V současnosti není ve většině západních zemí vyžadována u IVDU úplná abstinence od drog. Tato podmínka totiž může být překážkou zahájení léčby HCV infekce. Je však nutno eliminovat všechna rizika možné reinfekce. Donedávna se předpokládalo, že u těchto pacientů je špatná „compliance“ s antivirovou léčbou. Jako ovšem ukázaly již studie adherence k léčbě TBC a HIV, u injekčních uživatelů nebyla adherence statisticky významně horší než u ostatních lidí. Podobně studie C-EDGE CO-STAR, která sledovala 300 pacientů během 12 týdnů léčby HCV infekce kombinací elbasvir/ grazoprevir, zjistila, že účinnost léčby byla 95% a nebyla ovlivněna nonadherencí v důsledku pokračujícího užívání drog během studijního období. Další studie, SIMPLIFY, která sledovala 103 HCV pozitivních pacientů léčených kombinací sofosbuvir/velpatasvir, potvrdila vyléčení u 97 z nich nezávisle na IVDU.

Jak shrnula Soňa Fraňková, v roce 2018 není hepatitida C tabu, je to jednoduše léčitelná a zcela vyléčitelná infekce. Zásadní změnu v léčebném přístupu představuje bezinterferonová léčba, a to zejména ve skupinách, které byly dříve léčitelné obtížně. Zásadní pro budoucí vývoj a případnou eliminaci HCV infekce je nejen osvěta a screening, ale především brzké poskytnutí léčby.
Vzhledem k tomu, že podle dosavadních zjištění je v ČR nejvyšší prevalence diagnostikované infekce hepatitidy C ve věkové skupině 30–44 let (Fraňková a kol., 2018), včasný záchyt a nasazení antivirové léčby u těchto pacientů může vést k významnému snížení výskytu a šíření HCV, stejně jako k zabránění rozvoje závažných důsledků této donedávna obtížně léčitelné infekce.

Pacient po selhání DAA

Přímo působící antivirotika (direct acting antiviral agents – DAA) dramaticky zlepšila prognózu nemocných s infekcí virem hepatitidy C. S jejich dostupností významně vzrostl počet vyléčených pacientů s HCV. Kritériem vyléčení je trvalá eliminace viru, která brání rozvoji jaterních i mimojaterních komplikací.
Touto eliminací je myšlena negativita sérové HCV RNA po skončení protivirové léčby, neboli setrvalá virologická odpověď (SVR). Přestože je účinnost bezinterferonových anitivirotik vysoká, u některých jedinců dojde k selhání této léčby. Jak řešit tyto případy prezentoval v dalším příspěvku MUDr. Jan Šperl, CSc., z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, Praha.

U pacienta po selhání léčby P/R/+proteázový inhibitor se ukázala jako účinná dvojkombinace ledipasviru se sofosbuvirem. Podklady k této indikaci poskytly výsledky studie ION-2. U pacientů po selhání léčby kombinací DAA se pak nabízí podávání trojkombinace sofosbuvir/ velpatasvir/voxilaprevir. Tento nový lék s pangenotypovou účinností byl schválen v polovině loňského roku jako první přípravek určený pro nemocné po selhání DAA. Účinek fixní kombinace zkoumala klinická studie, POLARIS 1, 2, 3, 4, fáze III, viz výše. Podle Šperla představuje nový lék účinný nástroj pro malou skupinu pacientů, u nichž selhala léčba kombinací přímo působících antivirotik. Fixní trojkombinace SOF/ VEL/VOX je hrazena ze zdravotního pojištění od dubna 2018.

Ohodnoťte tento článek!