Imobilizačný syndróm a možnosti prevencie

Pri každom závažnejšom ochorení je pokoj na lôžku dôležitou liečebnou metódou. Ak však tento pokoj a nečinnosť trvajú viac dní, začne nastupovať opačný efekt inaktivity, najmä u starých ľudí. Postupne dochádza k zmenám viacerých orgánových systémov označovaných ako imobilizačný syndróm.

Príčinou môžu byť všetky stavy, pri ktorých musí pacient dodržiavať pokoj na lôžku (napr. pooperačné stavy, akútny infarkt myokardu a i.), alebo pri ktorých sa nemôže aktívne pohybovať (napr. hemiplégia, paraplégia a i.). Ku vzniku imobilizačného syndrómu prispievajú i vyšší vek, polymorbidita, podvýživa, výrazné prejavy celkovej artériosklerózy. Imobilita je syndróm s variabilným klinickým obrazom, vždy je následkom vážnej poruchy zdravia, vždy predstavuje vážne zdravotné riziko. Obmedzenie pohybu vyvoláva patologický stav s možnými následkami pre celý organizmus. Dlhodobá imobilizácia je pre ľudský organizmus silným stresorom.

Príčiny vzniku imobilizačného syndrómu

Príčiny sú početné a veľmi rôznorodé. Dajú sa rozdeliť do viacerých skupín: • všeobecné rizikové faktory – polymorbidita s viac ako 3 aktívnymi lekárskymi diagnózami, terminálne stavy ťažkých ochorení;

• rizikové faktory z lokomočného aparátu – osteoporóza, pokročilá artróza, pády a úrazy, úbytok svalovej sily, reumatoidná artritída;

• faktory vyplývajúce z nervového systému – náhle cievne mozgové príhody, sclerosis multiplex, Parkinsonova choroba, centrálne poruchy rovnováhy; • psychické príčiny – demencia, depresia, psychóza;

• poruchy zmyslových orgánov

– slepota, lézia statoakustiku;

• lieky a polypragmázia

– psychofarmaká; • iné rizikové faktory – ortostatická hypotenzia, recidivujúce uroinfekty, malígne ochorenia a ťažké anémie.
Z uvedených rizík si zasluhujú mimoriadnu pozornosť pády a úrazy. Pády obvykle nastávajú v dôsledku súhry vonkajších a vnútorných rizikových faktorov. Vnútorné faktory sa dotýkajú dvoch kľúčových funkcií, stability a mobility. Patria k nim najmä neurologické ochorenia a postihnutia pohybového systému. K vonkajším rizikovým faktorom patria všetky okolnosti zvyšujúce možnosť úrazu: šmykľavé podlahy, zlé osvetlenie, neočakávané prekážky, pohyblivé schody, nebezpečné verejné komunikácie a ďalšie. Riziko pádu je veľmi závažné, pretože asi tretina zdravých osôb nad 65 rokov a polovica 80 a viacročných ľudí žijúcich v domácnosti najmenej raz za rok spadne. Bezmála k 95 % pádov dochádza pri bežných činnostiach, ako je napríklad chôdza po schodoch, pošmyknutie, stoj na stoličke, rebríku. Ženy padajú častejšie ako muži a výskyt závažných komplikácií je u nich dvojnásobne vyšší. Zranenia pri pádoch sú 6.–7. hlavnou príčinou smrti u osôb nad 65 rokov. Potencionálne veľmi nebezpečnou sa môže stať i imobilizačná osteoporóza. Chorý je ohrozený kompresívnymi zlomeninami stavcov a patologickými zlomeninami vôbec. Opakovane sa tiež preukázal priamy vzťah medzi imobilitou, inkontinenciou a včasnou mortalitou. Prognózu starých ľudí zhoršuje i inkontinencia, ktorá sa vyskytuje až u 83 % pacientov, zatiaľ čo u mobilných len u 11 %.
Medzi ďalšie príčiny vzniku imobilizačného syndrómu patrí i slabosť, bolesť, strata rovnováhy a psychologické problémy. Príčinou slabosti môže byt i myopatia, podvýživa, ale aj ťažká obezita alebo poruchy elektrolytovej rovnováhy.

Následky imobilizačného syndrómu

Je možno ich rozdeliť na psychické a somatické.
Psychické následky sa manifestujú apatiou, depresiou, alebo nepokojnosťou a podráždenosťou. Psychická reakcia na stratu fyzickej aktivity sa môže prejaviť ako apatia, strata motivácie a neochota komunikovať, ako depresia a odmietnutie terapeutických postupov či ako strach, podráždenosť a nepokoj, poruchy správania a akcelerácia demencie.
Somatické následky imobility sa premietajú do funkcie celého radu orgánov a systémov. Výrazné zmeny vznikajú vo svalovom systéme. Svalová sila sa následkom nečinnosti zmenšuje, podľa správ je strata svalovej sily 1–3 % denne alebo 10–15 % za týždeň. Ak nehybnosť trvá dva mesiace, môže svalová hmota atrofovať na polovicu pôvodného objemu, väčšie svaly sú pritom postihnuté viac než tie menšie. Navyše svaly dolných končatín môžu strácať silu dvakrát rýchlejšie ako svaly horných končatín. Vznikajú kontraktúry, ktoré sú klinicky definované ako zníženie alebo nemožnosť plného pasívneho rozsahu pohybu. Kontraktúry sú výsledkom znehybnenia svalu v skrátenej polohe a môžu vzniknúť už po 8 hodinách. Nanešťastie sa kontraktúry vyskytujú i napriek preventívnym opatreniam a rozdeľujú sa do troch skupín na artrogénne, myogénne a kontraktúry mäkkých tkanív. Myogénne a kontraktúry mäkkých tkanív sú najčastejšie spojené s predĺženým pobytom na lôžku. Funkcia

kardiovaskulárneho systému

sa následkom imobility zhoršuje, čo podporuje vznik štyroch nežiaducich javov. Sú nimi ortostatická hypotenzia, zmeny v zložení telesných tekutín, zhoršenie kardiálnej funkcie a zvýšenie rizika tromboembolických príhod.
Ortostatická hypotenzia sa môže u starších ľudí objaviť už po niekoľkých dňoch pobytu na lôžku. Keď človek zaujme ležiacu polohu, presunie sa 500–700 ml krvi z dolných končatín do hrudníka, čo spôsobí zníženie pulzovej frekvencie a zvýšenie minútového objemu. Spomalenie venózneho návratu a aterosklerotické zmeny ciev vytvárajú podmienky pre vznik flebotrombóz a tromboflebitíd. Najčastejšie vznikajú na dolných končatinách, v kýpťoch po amputáciách a v malej panve. Zhoršenie srdcovej funkcie začína po 3–5 dňoch imobility. Dochádza k zníženiu pulzového a minútového objemu, k zníženiu periférneho cievneho odporu a systolického krvného tlaku. Často je treba 20–72 dní k obnoveniu kardiovaskulárnej rovnováhy na úroveň pred upútaním na lôžko. Respiračný systém je dlhodobou nepohyblivosťou veľmi zaťažený, čo má za následok vznik atelektáz, zhoršenie saturácie kyslíka a predispozíciu k vzniku pneumónie. Pri chronickom pobyte na lôžku sa bránica posúva nahor, čím zmenšuje objem hrudníka a znižuje prúdenie krvi v pľúcnom riečišti. S tým súvisí i zníženie pohybu bránice a medzirebrových svalov, výsledkom je plytké dýchanie a väčšia účasť brušných svalov na dýchaní. Pri dlhodobom pobyte na lôžku sa zhoršuje i funkcia cilií, schopnosť vykašliavať hlien, čo pri spieva k stagnácii bronchiálneho sekrétu a zvyšuje sa riziko zápalovej infiltrácie. Pokles ventilácie pľúc a stáza krvi v pľúcach podporujú vznik hypostatickej pneumónie. V urogenitálnom systéme – zhoršuje sa vyprázdňovanie mechúra, následkom obmedzeného pohybu bránice, neúplnej relaxácie panvového dna a neschopnosti vyvinúť dostatočný brušný lis, čo všetko vedie k retencii moču, inkontinencii, tvorbe konkrementov v močovom mechúre, k infekcii močového traktu. Najbežnejšími dôsledkami nepohyblivosti v gastrointestinálnom systéme sú zmenšená chuť do jedla, oslabenie peristaltiky so zápchou a zadržanie stolice. Fyzická nečinnosť v neurosenzitívnom systéme podporuje senzorickú a psychosociálnu depriváciu, znižuje kvalitu života a bráni snahe o rehabilitáciu. Absencia fyzikálnej a psychosociálnej stimulácie vyvoláva zreteľný úpadok intelektuálnych i emocionálnych vlastností. Navyše sa pri zmyslovej izolácii objavuje nepokoj, úzkosť, depresia, strach, rýchle zmeny nálady, nespavosť, agresivita. V kožnom systéme imobilita predisponuje k tvorbe dekubitálnych vredov. Navyše sa u starších ľudí pripútaných k posteli často objavuje trhanie a trenie, čo zraňuje ich krehkú kožu a prispieva k jej poškodeniu.

Prevencia imobilizačného syndrómu

Prevencia imobilizačného syndrómu spočíva aj v odstránení príčin, ktoré vedú k imobilizácii. Pobyt na lôžku musí byt skrátený na nevyhnutný čas, treba sa vyvarovať zbytočným hospitalizáciám a ústavnému pobytu starých ľudí. Prevenciu imobilizačného syndrómu môžeme rozdeliť na primárnu prevenciu a sekundárnu prevenciu zameranú na prevenciu problémov z imobility. • Súčasťou primárnej prevencie je napríklad povzbudzovanie pacienta k aktivite spojenej s prekonávaním tiaže. To znamená, že pacientovi pomáhame vstať z postele a začíname s ním chodiť čo najskôr. Pacient najprv sedí na posteli, potom na jej boku. Neskôr mu pomôžeme z postele vstať a prejsť na stoličku. Napokon chodí s pomocou, pričom vzdialenosti postupne zvyšujeme. Státie alebo chôdza spôsobujú nielen úplnú extenziu bedrových a kolenných kĺbov, ale vyvolávajú aj gravitačné zaťaženie, ktoré zamedzuje strate kalcia z kostí. Pacientom, ktorí nemajú dosť síl na státie či chodenie, alebo neudržia rovnováhu, môžeme pomôcť nácvikom pasívnej antigravitácie použitím sklopného stola alebo špeciálnej sklopnej postele. Posteľ sa postaví do vertikálnej polohy, čo umožňuje pacientovi stáť a niesť svoju hmotnosť. Program fyzických cvičení zahŕňa pasívne a aktívne cvičenia na rozsah pohybu. Príkladom vhodného cvičenia je používanie trapézového závesu pri zdvíhaní tela z postele. Aktívne cvičenia na rozsah pohybu sú cviky, pri ktorých pa cient pohybuje každým kĺbom tela, pričom maximálne napína všetky svalové skupiny v okolí kĺbu. Tieto cvičenia udržiavajú alebo zvyšujú svalovú silu a vytrvalosť. Počas nich pacient používa silnejšiu ruku alebo nohu opačnej strany na vykonávanie pohybu kĺbov končatiny neschopnej aktívnej činnosti. Počas pasívnych cvičení na rozsah pohybov iná osoba pohybuje so všetkými kĺbmi pacienta v ich kompletnom rozsahu, maximálne napína každú svalovú skupinu každým smerom a nad každým kĺbom. Do oblasti prevencie môžeme zahrnúť aj povzbudzovanie k samostatnému vykonávaniu bežných denných aktivít, ďalej zabezpečenie vhodného príjmu potravy a tekutín, starostlivosť o kožu tak, aby bola čistá a suchá, zabezpečovanie mechanických zariadení na zmenšenie tlaku podložky na oblasti výstupkov kostí, plánovanie stimulačných aktivít.
Sekundárna prevencia je zameraná na prevenciu problémov z imobility. V jednotlivých systémoch sa zameriavame na tieto preventívne opatrenia. Na prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií vyvolaných imobilitou sú vhodné pohyby a cvičenia každého druhu (najmä s dolnými končatinami), cviky na nezávislosť v bežných aktivitách, otáčanie sa a iné pohyby v posteli. Tieto aktivity spomaľujú frekvenciu srdca a zvyšujú jeho rezervu, stimulujú sympatikový nervový systém k znovuobnoveniu periférnej vazokonstrikcie počas zmien polohy, zlepšujú svalový tonus, a teda zabraňujú vzniku edému, ako aj trombov a embolov. Ďalším zásahom je posilňovanie periférnej vazokonstrikcie vertikálnou polohou. Patrí sem postupné zvyšovanie prednej časti postele. Sestra starostlivo sleduje prípadný pokles tlaku, sťažnosti pacienta na závrate či neistotu vo vzpriamenej polohe. Ak sa tieto ťažkosti vyskytnú, je nutné prednú časť postele znížiť.

Prevencia tromboembolickej choroby zahŕňa používanie elastických pančúch alebo bandáže, ktoré napomáhajú predchádzať ortostatickej hypotenzii a nahromadeniu krvi v žilách dolných končatín, ktoré spôsobuje dilatáciu žíl, ich preplnenie s následným edémom a možnosťou vzniku trombov. Pančuchy treba dvakrát denne vyzliecť na 20–30 minút. Pri podozrení na trombózu pacientovi ukladáme dolné končatiny do zvýšenej polohy. Pacienta upozorníme, aby si nemasíroval lýtka, lebo masáž by mohla uvoľniť prípadný trombus. Súčasťou prevencie tromboembolickej príhody je i aplikácia nízkych dávok warfarinu alebo subkutánna aplikácia heparínu.

Cvičenia hlbokého dýchania

a kašlania predstavujú efektívny spôsob na dosiahnutie správneho dýchania. Príjem tekutín najmenej 2000 ml denne uľahčuje expektoráciu. Bránicovobrušné dychové cvičenia znižujú množstvo nevymieňajúceho sa a stagnujúceho vzduchu v alveolách a redukujú úsilie potrebné na dýchanie. Pri týchto cvikoch pacient leží na chrbte a sleduje pohyby brucha, brucho dvíha s hlbokými vdychmi, s pomalými úsilnými kontrakciami abdominálnych svalov zase brucho klesá.
Prevencia metabolických a výživových problémov vyžaduje, aby pacient prijímal dostatočné množstvo proteínov, tukov a vláknin. Vysokoenergetická strava napomáha znovuzískaniu spotrebovanej energie a hojeniu tkanív. Vláknina je dôležitá na prevenciu zápchy. Pacient tiež potrebuje dostatočné množstvo minerálnych látok a vitamínov, ktoré napomáhajú obnoveniu bielkovinových zásob.
Na prevenciu močových a endokrinných problémov je vhodné časté otáčanie a polohovanie, ktoré znižuje množstvo stagnujúceho moču v obličkách a močovom mechúre a napomáha lepšiemu vyprázdňovaniu pri každom močení. Pacientovi odporúčame piť aspoň 2000 ml tekutín denne. Tekutiny zvyšujú objem moču, znižujú jeho stagnáciu a zmenšujú riziko tvorby obličkových kameňov a močových infekcií.
Preventívne opatrenia na zníženie rizika vzniku preležanín zahrňujú úpravu prostredia, správne polohovanie, výživu a úzkostlivú hygienu. Poloha pacienta by sa mala meniť každé dve hodiny, ak je potrebné aj častejšie. Pacient sa musí dvíhať, nikdy nie ťahať do sediacej polohy. Ak je viacero predisponujúcich faktorov, je vhodný antidekubitový matrac.

Záver

Najvážnejšie komplikácie hroziace imobilnému starému pacientovi sú hypostatická pneumónia, dekubity, tromboembolické príhody, psychická deprivácia, kontraktúry a osteoporóza s jej dôsledkami a adaptačné zlyhanie. Preto je potrebné realizovať všetky preventívne opatrenia tak, aby sa riziká a následky IS eliminovali.

O autorovi| Literatúra u autoriek Jarmila Dučaiová, Blažena Litvínová, Stredná odborná škola, Vranov, SR, jducaiova@centrum.sk

Ohodnoťte tento článek!