Infekce dýchacích cest, jejich komplikace a rizika

Infekce dýchacích cest patří k nejčastějším důvodům návštěv praktických lékařů a pediatrů. Jedná se o onemocnění především sezónního charakteru, s maximem výskytu v podzimních a zimních měsících. Zahrnují jak banální onemocnění, tak i život ohrožující stavy.

Převážná většina těchto infekcí dětského věku, ale i infekce horních cest dýchacích u dospělých, je virového původu. I při nekomplikovaném průběhu jsou velmi často a nevhodně léčeny antibiotiky. Jedním z důvodů je snaha vyhovět požadavku pacienta nebo rodičů dítěte na co nejlepší a účinnou léčbu. Přitom je zřejmé, že antibiotickou terapii je třeba rezervovat pro bakteriální záněty. Odhaduje se, že přibližně 80 % antibiotické preskripce se používá pro léčbu infekcí dýchacích cest. U dětí je situace alarmující. Až v 75 % případech jsou antibiotika ordinována pro záněty horních dýchacích cest. Nicméně tzv. preventivní podávání antibiotik u infekcí horních cest dýchacích nezrychlí a nezkrátí jejich léčbu, ale ani nezabrání případným pozdějším komplikacím. Proto je ve většině případů u pacientů bez imunologického postižení či jiných rizikových faktorů a závažných chronických přidružených chorob indikována symptomatická terapie.

Infekce horních cest dýchacích

U nekomplikovaných infekcí horních cest dýchacích a u imunokompetentních pacientů je základem symptomatická léčba. Akutní rinitida, sinusitida, otitis media, laryngitida a faryngitida jsou v 80-90 % případů vyvolány viry. Antibiotická léčba jejich klinický průběh prakticky neovlivní. V případech, že průběh onemocnění je podpořen průkazem bakteriálního agens z odebraného biologického materiálu a elevací zánětlivých parametrů, jsou indikována antibiotika. Také při prolongovaném průběhu s febriliemi trvajícím déle než týden lze již připustit bakteriální účast. Na obvyklé vyvolavatele -Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumonie a Chlamydia pneumonie – jsou citlivé aminopeniciliny, případně kotrimoxazol, makrolidy nebo tetracyklinové preparáty. Akutní epiglotitida je bakteriální etiologie a streptokoková tonsilitida jsou onemocnění, u kterých jsou penicilínová antibiotika nezbytná. Zvláště v případě epiglotitidy je nutná hospitalizace s parenterálním podáním širokospektrých penicilinů nebo cefalosporinů II. či III. generace doplněných o kortikoidy.

Infekce dolních cest dýchacích

Obdobné doporučení se týká i léčby infekce dolních dýchacích cest typu tracheobronchitidy a akutní bronchitidy. Virová etiologie je nejčastější a vyskytuje se až v 85 %. Ani v těchto případech není léčba antibiotiky nutná a je třeba ji ponechat jen pro onemocnění se závažným průběhem nebo imunokompromitované pacienty. Pokud se při protrahovaném a závažnějším průběhu prokáží tzv. intracelulární patogeny (Mycoplasma pneumonie, Chlamydia pneumonie, Coxiella burnetii) či je zjištěna Bordetella pertusis a Bordetella parapertussis, jsou lékem volby makrolidy, případně kotrimoxazol, doxycyklin.
Mezi nejčastější respirační infekční ataky patří akutní exacerbace chronické obstrukční choroby plicní (CHOPN). Ačkoli je známo, že exacerbace může být vyvolána řadou neinfekčních příčin, v praxi jsou antibiotika podána i v těchto případech. Etiologické agens se dle řady studií daří u CHOPN prokázat v 25-52 % případů. Přesto je sporné, zda bakterie Streptococcus pneumonie a Haemophilus influenzae, které chronicky osídlují dýchací cesty, jsou i patogeny při exacerbaci onemocnění. Dále bývá přítomna zvýšená produkce barevně změněného hnisavého sputa a zhoršení dušnosti spolu s poslechovým bronchitickým nálezem, někdy i horečka. Podání antibiotik je indikováno v případě elevovaných zánětlivých markerů, mezi které se řadí C reaktivní protein (CRP), leukocyty, sedimentace. Citlivějším reaktantem akutní fáze pro rozlišení bakteriálních a neinfekčních příčin zánětu je prokalcitonin. Jeho hodnota se zvyšuje již za 3-6 hodin a vrcholových hodnot dosahuje za 12-48 hodin. Mezi nejčastěji podávaná antibiotika patří aminopeniciliny, tetracyklin, z generace makrolidů pak claritromycin, azitromycin. Chinolonové preparáty by měly být rezervovány pro infekce, u kterých bylo prokázáno bakteriální agens se zachovanou citlivostí. Výhodou makrolidů je široké antibakteriální spektrum, vysoká koncentrace antibiotika v bronchiálním sekretu, dobrá tolerance a relativně nízká rezistence. I přes tato pozitiva by neměly být makrolidy podány jako antibiotika první volby. Neméně důležité jsou i relativně nízké náklady na léčbu. Léčba trvá zpravidla 5-7 dnů. Jejich účinnost a bezpečnost je srovnatelná.

Chřipka

Chřipka je virové, infekční, vysoce nakažlivé onemocnění postihující všechny věkové skupiny. Po uplynutí inkubační doby, tj. 12-48 hodin, se projeví rychlým nástupem horečky, třesavky, velkými bolestmi hlavy, svalů, kloubů, pocitem těžké schvácenosti. Onemocněná doprovází dráždivý kašel, zažívací potíže a může dojít k dalším závažným sekundárním infekčním komplikacím. U dospělých lidí, kteří již trpí nějakou chronickou chorobou, chřipka její průběh často zhoršuje. Malé děti a senioři jsou nejohroženější skupinou. Odhaduje se, že průměrný sezónní výskyt chřipky dosahuje zhruba 850 tisíc případů v české populaci. Na místě je co nejrychleji nasadit symptomatickou léčbu s klidem na lůžku. V případě druhotných komplikací nebo u pacientů se závažnými riziky jsou indikována antibiotika.

Pneumonie

Základní diagnostické kritérium pro pneumonie a rozlišení od infekcí dolních dýchacích cest tvoří tyto nálezy: akutní kašel nebo výrazné zhoršení chronického kašle, dušnost, tachypnoe, teplota trvající déle než 4 dny a nový infiltrát na skiagramu hrudníku. Řadou studií bylo shodně prokázáno, že nejčastějším vyvolavatelem komunitní pneumonie v evropských zemích je Streptococcus pneumoniae, následují Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus a méně často gramnegativní bakterie. V léčbě komunitní pneumonie jsou aplikovány dva přístupy, které vycházejí ze závěrů především retrospektivních studií. Jde o kombinační léčbu betalaktamovým antibiotikem spolu s makrolidem či doxycyklinem, nebo monoterapii chinolonem. V první variantě je pozitivně využíván imunomodulační efekt makrolidů a zároveň jsou účinné v případech současné infekce Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla. Smíšená infekce s průkazem více patogenů se vyskytuje v 6-13 % případů. Pokud po 3 dnech nedochází k zlepšení klinického stavu nebo progreduje radiologický nález, je třeba přehodnotit původní volbu a změnit antibiotickou léčbu. Tomu mají předcházet nové odběry biologického materiálu z dýchacích cest včetně bronchoskopických cílených aspirátů a výplachů, aby léčba mohla být již plně cílená. V těchto případech je nutné pokrýt nejen obvyklé bakteriální spektrum, ale i kmeny často rezistentní – Streptococcus pneumonie, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus a anaerobní bakterie. U nozokomiálních pneumonií, u kterých infekční agens vychází z nemocničního prostředí, se uplatňuje široké bakteriální spektrum – jedná se nejčastěji o enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Staphylococcus aureus, anaeroby, ale i Streptococcus pneumoniae. Zde je velmi důležité včasné zahájení léčby nejpozději do 4 hodin, která je zpočátku necílená. Obvykle obsahuje v kombinaci i aminoglykosidy k pokrytí gramnegativní bakteriální populace a preparáty s účinností na anaerobní patogeny a plísně.

Komplikace a rizika respiračních infekcí

Mezi nejvážnější a zároveň život ohrožující komplikace patří epiglotitida. Při těžkém průběhu může dojít až k dušení. Pneumonie je další závažné onemocnění, jehož průběh je doprovázen příznaky celého organismu. V některých případech je průběh velmi rychlý, vedoucí k těžkému stavu s nutností hospitalizace. Mezi časté komplikace pneumonií patří zánět pohrudnice. Někdy se může vytvořit výpotek. Při této komplikaci většinou píchavá bolest ustoupí a dojde k zhoršení dechu, protože plíce je utlačena tekutinou vytvořenou mezi listy pohrudnice. V některých případech je pneumonie provázena rozpady tkáně, vznikem plicního abscesu, vzácně gangrénou u pacientů s imunodeficitem či masivní bakteriální infekcí. Těžký průběh pneumonie může vyústit až v tzv. sepsi se vznikem septického šoku. V tomto -naštěstí vzácném – průběhu se jedná o těžký zánět celého organismu s rizikem multiorgánového selhání. Nezbytná je pak umělá plicní ventilace, podávání kombinace velmi silných antibiotik a podpora základních životních funkcí. Je třeba počítat s tím, že průběh relativně nezávažného respiračního infektu může být negativně ovlivněn řadou rizikových faktorů pacienta. Mezi nejčastější se řadí chronické kuřáctví včetně pasivního, věk nad 65 let, abusus alkoholu, kontakt s dětmi, domácími zvířaty, nedobré sociální podmínky, špatná dentální hygiena. U pacientů pak chronická onemocnění – diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, onemocnění jater, ledvin, imunosupresivní léčba při různých jiných chorobách – představují závažný rizikový faktor, který může onemocnění dýchacích cest vážně zkomplikovat až do situace život ohrožujícího stavu.

Protichřipková vakcinace

Chřipkové epidemie se téměř každý rok vyskytují po celém světě s menší či větší intenzitou. Při dnešní globalizaci ani protichřipková vakcinace nedokáže tuto skutečnost spolehlivě zvládnout a dostat pod kontrolu. Situace se ještě komplikuje výskytem nových mutací virů s následkem pak rychle se šířících virových epidemií. Lidské onemocnění chřipkou nejčastěji způsobují chřipkové viry typu A a B a jen okrajově i typ C. Chřipka jako sezónní onemocnění se nejčastěji vyskytuje v zimních a časných jarních měsících. Jejím zdrojem bývá člověk nebo zvíře. Přenos se děje kapénkovou nákazou – tj. mluvením, kašláním, kýcháním. Dobrovolné očkování a očkování rizikových skupin zůstává stále jediným účinným preventivním opatřením. V současné době existují tři základní typy chřipkových vakcín. Liší se složením, kdy obsahují buď inaktivovaný virus, inaktivované virové částice, nebo jen antigeny hemaglutinin a neuraminidázu. Dalším rozlišením je jejich reaktogenita a imunogenita. Nejčastěji se používá inaktivovaná trivalentní vakcína z inaktivovaných virových částic. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje používat právě trivalentní vakcíny se dvěma subtypy viru chřipky A a jedním subtypem viru chřipky B. Výběr je každoročně prováděn WHO, zvlášť pro severní a jižní polokouli. Jedná se o kmeny příbuzné těm, které způsobovaly onemocnění nejčastěji v předchozím roce. Každá dávka očkovací látky obsahuje v 0,5 ml 15 g antigenu hemaglutininu od každého ze tří typů pro daný rok zvolených virů. U většiny zdravých dospělých jedinců se protilátky vytvoří za 2 týdny po očkování a vrcholu hladiny v krvi dosahují mezi 4.-6. týdnem. Hladiny protilátek pak postupně klesají a za 6 měsíců jsou poloviční proti postvakcinační hodnotě. Bohužel proočkovanost proti chřipce není u nás vysoká, pohybuje se kolem 5 %. Nejčastějším důvodem je obava pacientů z následného onemocnění po očkování. Protichřipková vakcinace představuje dnes velice účinnou možnost prevence proti chřipce. Je nezbytné takto chránit zejména rizikové skupiny pacientů, ale i zdravé osoby, u kterých chřipka v době epidemie znamená značné ekonomické ztráty způsobené pracovní neschopností. Není-li možno očkovat nebo se předpokládá, že vakcinace by nemusela být dostatečně účinná, měla by být podána ve skupině rizikových osob protichřipková antivirotika. Kombinace očkování a profylaxe antivirotiky zvyšuje ochranu proti chřipce a jejím následným komplikacím. V současnosti je hrazeno očkování proti chřipce ze zdravotního pojištění všem osobám starším 65 let a osobám mladším, které trpí chronickým onemocněním srdce, plic, cév, ledvin a diabetem.

Očkování proti pneumokokovým infekcím

Původcem pneumokokových onemocnění jsou bakterie Streptococcus pneumoniae, kterých se rozlišuje více než 90 sérotypů. Nebezpečná jsou tzv. invazivní pneumokoková onemocnění, která vyvolávají pneumokokové pneumonie, meningitidy, záněty středouší, sepse, artritidy. Rizikovou skupinou jsou jednak osoby starší 60 let, často polymorbidní, a děti do 5 let věku. Zdrojem infekce je nemocný člověk nebo bacilonosič a přenáší se kapénkovým způsobem. Doba inkubace je krátká, v rozmezí 1-3 dnů. Očkování proti pneumokokovým nákazám polysacharidovou očkovací látkou se provádí u osob umístěných v léčebnách dlouhodobě nemocných a v domovech pro seniory. Dále je očkování proti pneumokokovým nákazám určeno pacientům, kteří trpí chronickým onemocněním dýchacích cest, onemocněním srdce, cév, ledvin, diabetem mellitem léčeným inzulinem. Očkováni by měli být nemocní po orgánových transplantacích, s onkologickým onemocněním, osoby užívající dlouhodobě imunosupresivní terapii. K vakcinaci se nejčastěji používá 13valentní konjugovaná vakcína, obsahující polysacharidy 13 sérotypů, nebo 23valentní vakcína. Pokrývají až 90 % typů pneumokoků, které jsou obvykle rezistentní proti běžně užívaným antibiotikům. Obdobně jako po každém očkování se i po pneumokokové vakcinaci mohou vyskytnout nežádoucí účinky typu lokálního otoku a bolestivosti, dále nechutenství, podráždění, teplota, reakce uzlin. Je třeba si uvědomit, že pneumokoková onemocnění patří mezi časté příčiny úmrtí, a tuto situaci lze příznivě ovlivnit právě pneumokokovou vakcinací.

Závěrem

Respirační infekce jsou velmi časté a postihují prakticky celou populaci. Převážná část je léčena ambulantně a tento trend lze předpokládat i do budoucna. Jedním z velmi důležitých momentů terapie považuji rozhodnutí, zda je indikována „jen“ léčba symptomatická a kdy je nutná léčba antibiotická. Zvláště u infekcí horních cest dýchacích a akutní bronchitidy bez zjevného bakteriálního agens je účinná kombinace antipyretik, dostatku tekutin a vitaminů. Často bývá efekt této terapie podceněn. V úvahu je třeba vzít daná rizika každého pacienta a případné hrozící komplikace. V současnosti je pro léčbu bakteriálních infekcí k dispozici široká škála antimikrobiálních preparátů. Kromě nesporného přínosu této léčby je nutné počítat i s nežádoucími účinky. Jsou individuální a u každého pacienta mohou mít různé projevy. Dále je třeba zvažovat permanentní riziko rozšíření a nárůstu antibiotické rezistence k původně citlivým patogenům. Kvalifikované použití antibiotik může problém zredukovat a zabránit znehodnocení těchto preparátů. Vakcinace, zdravý životní styl a redukce uvedených rizikových faktorů pacienta může omezit četnost a komplikace respiračních infekci.

O autorovi| MUDr. Václava Bártů, Ph. D., plicní oddělení, Medicon, a. s., Praha

Ohodnoťte tento článek!