Infekce močových cest – kontroverze a otazníky

6. partnerský den České nefrologické společnosti na téma „Současné kontroverze a otazníky v diagnostice a terapii infekcí močových cest“ proběhl 17. 2. v konferenčním sále Andel‘s Hotel Prague. Partnerem sympozia byla společnost HEATON.

Jak v úvodu programu zdůraznil předseda České nefrologické společnosti prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA, téma sympozia bylo zvoleno i velmi prakticky – právě infekce močových cest (IMC) jsou problematikou, se kterou se nefrologové setkávají dnes a denně, ale zároveň je to téma s řadou mezioborových konsekvencí. Iniciativou pořadatelů se na sympozium podařilo získat přednášející, kteří nefrologům přinesli pohled na IMC právě z těchto „jiných“, ale pro diagnostikování i terapii IMC velmi zásadních oborů.

Antibiotika – pokud ano, tak s rozmyslem

Tématem sdělení přednosty Urologické kliniky FN Hradec Králové doc. MUDr. Miloše Broďáka, Ph. D., byly vybrané problémy diagnostiky a léčby širokého spektra IMC z pohledu urologa. IMC jsou po respiračních infekcích druhými nejčastějšími, běžnější jsou u žen než u mužů – díky jejich delší uretře (20–25 cm) není přenos infekce tak snadný. Infekce dolních močových cest způsobuje bolesti a dyskomfort, ale na rozdíl od IMC ve vyšších pasážích zpravidla není spojena s celkovými příznaky. Nejčastějším zdrojem IMC bývá Escherichia Coli (v až 90 % případů). Infekce močových cest mohou být i asymptomatické. „Velmi častý nález je asymptomatická bakteriurie a právě ta je spojená s častými kontroverzemi o postupu – držme se toho, že ji nebudeme léčit antibiotiky, ovšem s výjimkou specifických stavů, jako je gravidita, imunosuprese nebo plánovaná operace,“ shrnul docent Broďák.
Velmi běžným onemocněním zejména u žen je cystidida. U její akutní formy, nejsou-li komplikace, není indikováno invazivní vyšetřování. Volbou z farmak bývá cotrimoxazol, furantoin, případně cefalosporiny 2. generace. Nesprávné by bylo nasadit chinolony. Zásadní, ale velmi běžnou chybou je jednorázová nebo jednodenní léčba. Dlouhodobá a ne zcela účinná bývá terapie recidivující nebo rezistentní chronické cystitidy. Kromě antibiotik (ATB) je třeba pamatovat i na vhodnou imunomodulaci a léčit také poruchy vyprazdňování, které toto onemocnění často provázejí. Velmi závažnou diagnózou je akutní pyelonefritida, nejčastěji vznikající jako ascendentní infekce. Závažná až život ohrožující je obstrukční pyelonefritida, u níž je základem léčby zajištění derivace moči a ATB. Primárně se u pyelonefritid nasazují širokospektrá baktericidní antibiotika pokrývající zejména G-flóru, u nemocničních kmenů i G+. Život ohrožující IMC je samozřejmě těžká sepse (charakterizovaná SpO2 < 90 % bez ohledu na oxygenoterapii, diurézou < 0,5 ml/ kg/h po dobu 2 hodin a déle, vzestupem sérového kreatininu > 176,8 µmol/l a dalšími příznaky). Celkově incidence IMC pomalu narůstá a spolu s tím i náklady na diagnostiku i léčbu. „Před několika lety velmi rozšířený názor, že díky novým antibiotikům se podaří boj s bakteriemi zcela zvládnout, se rozhodně nepotvrdil. Naopak se objevily nové infekce a značným problémem jsou infekce nozokomiální a také stále běžnější rezistence bakterií i na velmi silná antibiotika. Antibiotika je třeba používat velmi racionálně, a pokud ano, tak v dostatečné dávce a dostatečně dlouho,“ zdůraznil urolog.

Významně podléčená infekce

Diagnostikou a epidemiologií sexuálně přenosných patogenů močových cest se zabývala MUDr. Hana Zákoucká z Národní referenční laboratoře pro diagnostiku syfilis (Státní zdravotní ústav Praha). Manifestace sexuálně přenosných nemocí na genitálu, a tedy i v oblasti uretry, je poměrně bohatá, ale ne vždy se jejich symptomům věnuje včas adekvátní pozornost.
Jednou z mála sexuálně přenosných nemocí, která má poměrně záhy silně obtěžující potíže, je gonorea, projeví se u ní v 70 % případů. „Paradoxně je právě kapavky v naší populaci mnohem víc, než se zpravidla uvádí, a je to u nás zároveň nemoc těžce podléčená,“ varovala MUDr. Zákoucká. Zdrojem infekce zpravidla bývají asymptomatické ženy. Nezbytností je kromě zahájení léčby i důsledná depistáž, která je leckdy velmi obtížně proveditelná, poučení a dodržení režimových opatření. Terapie je ceftriaxonem a azithromycinem, ostatní režimy jsou indikovány podle citlivosti agens. Opominout nelze hlášení všech případů!
V naší populaci jsou velmi rozšířené chlamydiové bakteriální infekce, často velmi rezistentní. U mužů mohou způsobit například uretritidu, prostatitidu nebo zánět varlat, u žen cervicitidu nebo například uretritidu. U obou pohlaví mohou být příčinou poruch reprodukce. „Málo se myslí i na to, že právě chlamydie mohou být i původcem konjunktivitidy,“ připomněla MUDr. Zákoucká.
Kultivačně poměrně náročné jsou mykoplasmové infekce. Lékařsky významná mykoplasmata jsou například Mycoplasma pneumoniae (infekce respiračního traktu), Mycoplasma hominis (infekce urogenitálního traktu) a Mycoplasma genitalium (uretritida). Základní léčbu představují ATB. I mykoplasmové infekce je třeba léčit zároveň u všech partnerů a i ony podléhají povinnosti případy hlásit.

Rizika pro matku i plod

„Infekce močových cest v těhotenství z pohledu gynekologa“ byl název přednášky doc. MUDr. Tomáše Faita, Ph. D., z Gynekologickoporodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Gravidita s sebou samozřejmě přináší i anatomické a funkční změny v močovém traktu. Zvýšená hladina progesteronu způsobuje snížení peristaltiky ureterů, zároveň močovody stlačuje rostoucí děloha. Uterus dislokuje kranioventrálně močový měchýř, což vede k jeho pomalejšímu a obtížnějšímu vyprazdňování.
Z hlediska IMC je významné i to, že těhotenství je obdobím imunotolerance až imunosuprese. I proto je třeba věnovat mnohem větší pozornost i asymptomatické bakteriurii. „Až ve 40 procentech neléčená asymptomatická bakteriurie v graviditě vede ke vzniku akutní pyelonefritidy. V těhotenství ji léčíme vždy,“ zdůraznil docent Fait. Její nejvyšší prevalence je mezi 9. a 17. týdnem těhotenství. Pokud dojde k obstrukční těhotenské pyelonefritidě, jako součást léčby se do uretry inzeruje stent. Nejčastější projev IMC v graviditě je akutní cystitida a podávat je u ní třeba ATB, stejně jako u asymptomatické bakteriurie. Základními léky pro terapii uroinfekcí v graviditě jsou amoxicilin a cefalosporiny. Nitrofurantoin a nifuratel jsou léky volby při léčbě asymptomatické bakteriurie a cystitidy a jako alternativa při alergii na ATB penicilinové řady v I. a II. trimestru gravidity. Ve III. trimestru těhotenství by u matky s deficitem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy mohl nitrofurantoin způsobit hemolytickou anemii.
Zcela kontraindikováno je v graviditě podávání fluorocholinů, dále tetracyklinů (prokazatelně způsobují mnohačetné malformace plodu), chloramfenikolu (kvůli vzniku gray syndromu, ten je charakterizován hypotenzí, hypoperfuzí orgánů) a aminoglykosidů (pro oto- a neurotoxické konsekvence). Obecně v těhotenství platí, že výběr antibiotika je omezen nejen stadiem gravidity, ale také alergickou anamnézou pacientky, kterou je vždy třeba včas odebrat. Antimikrobiální léčba v graviditě je vždy a zásadně cílená a kontrolovaná kultivací moči.
Prevence IMC v těhotenství spočívá zejména v režimových opatřeních. Žena by měla po celou dobu těhotenství dbát na dostatečný příjem tekutin, bránit se podchlazení, užívat probiotika a podle potřeby i přípravky s brusinkovým extraktem. „Ještě stále je pro řadu žen nikoli úplně samozřejmou záležitostí dodržování správných zásad hygienické očisty a měly by o nich vědět,“ podotkl docent Fait.

Současné trendy antimikrobiální léčby

Doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK Praha a FN Motol přehledně shrnula současné trendy v terapii infekcí močového traktu (IMT). Optimální diagnostický a následně terapeutický postup komplikuje řada faktorů. Mohou jimi být vrozené (třeba divertikul močového měchýře) nebo získané (například lithiáza, striktura uretry nebo ureteru, ale i postoperační nebo postradiační) anatomické změny močových cest. Vždy je nutné zohlednit funkční změny močového systému a možné komorbidity, typicky špatně kompenzovaný diabetes mellitus, pozdní komplikace jaterní či renální insuficience nebo cystické choroby ledvin. Stále častějším a velmi závažným faktorem jsou poruchy imunity, například v souvislosti s chemoterapií.
Z diagnostického a terapeutického hlediska je optimální nejprve odlišit komplikované a nekomplikované formy IMT a podle toho postupovat dále. Při farmakoterapii nekomplikované infekce dolních močových cest (cystitidy) si terapeut obvykle vystačí s nitrofurantoinem. U diagnózy komplikované IMT dolních močových cest, ale i pyelonefritidy anebo bakteriemie je třeba léčit přípravky se spolehlivým systémovým účinkem a v závažnějších případech je alespoň zpočátku podávat parenterálně.
Dále docentka Horáčková upozornila na úskalí empirické volby ATB. Riskantní je například zahájit ATB terapii u pacientů s recidivujícími IMT nebo rizikovými faktory, aniž bychom ověřili vyvolávajícího původce léčeného onemocnění. Opomíjet se nesmí (ale v praxi se to děje) ani kontrola účinnosti a dlouhodobého efektu terapie ATB u komplikovaných anebo recidivujících onemocnění. „Při rozhodování je zásadní zohlednit recentní situaci rezistence původce vůči antibiotiku. Už 15- až 20procentní rezistence významně zvyšuje riziko selhání iniciální léčby. V terapii IMT je v současnosti největším problémem narůstající rezistence mikrobů vůči antibiotikům,“ varovala docentka Horáčková. „Karbapenemy a nové kombinace cefalosporinů s inhibitory betalaktamáz by měly zůstat vyhrazeny pro závažné formy infekčních onemocnění močových cest spojených s bakteriemií a rizikem sepse,“ zdůraznila lékařka závěrem.

Nejčastější jsou chlamydiové infekce

O tom, že mezioborová spolupráce je i v oblasti infekce močových cest opravdu nutností, účastníky sympozia přesvědčila i přednáška přednostky Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce prof. MUDr. Jany Hercogové, CSc., MHA. Nazvala ji „Infekce močových cest jako sexuálně přenosná onemocnění z pohledu dermatovenerologa“. „Dnes se spíše než o sexuálně přenosných nemocech, zkráceně STD, hovoří o sexuálně přenosných infekcích, tedy STI. Infekce se totiž jako nemoc nemusí projevit,“ uvedla na začátku příspěvku prof. Hercogová. Nejčastějšími STI u nás jsou chlamydiové infekce, co do incidence následují gonorea a syfilis. Jednou z méně známých sexuálně přenosných infekcí je lymphogranuloma venereum, tedy venerický lymfogranulom, jehož výskyt v posledních letech i u nás značně narůstá. V ordinaci dermatovenerologa se pod obrazem IMC zpravidla nachází STI uretritida. Podle názoru profesorky Hercogové tyto infekce patří do péče dermatovenerologa, samozřejmě za přispění dalších odborníků. Rychlá a správná diagnostika pomocí laboratorních vyšetření je tu velmi důležitá. Rozšiřuje se i spolupráce s urology a nefrology.
Pro i jen zběžnou orientaci je užitečné znát alespoň některé typické projevy nejčastějších STI. Vředy (erozemi) se projevuje syfilis, HIV, venerický lymfogranulom, ulcus molle (měkký vřed) a granuloma inguinale. Výtoky jsou typické pro kapavku, chlamydiózy genitálu, Trichomonas vaginalis, dále pro ureaplasma, mykoplasma, bakteriální uretritidy, virové infekce (HSV1,2) a kandidózy. „Terapie je u již stanovené diagnózy určena podle citlivosti původce na léčbu, a pokud nehovoříme o rezistentní kapavce, bývá – ale velmi relativně – jednodušší. Do určité míry specialitou dermatovenerologie je povinnost provádět depistáž, hlásit choroby a starat se i o partnery pacientů. Důležitá jsou rovněž vyšetření po léčbě a dispenzarizace,“ řekla v závěru svého vystoupení profesorka Hercogová.

MUDr. Hana Zákoucká
Zleva prof. Ivan Rychlík, prof. Jana Hercogová, doc. Miroslava Horáčková, doc. Tomáš Fajt a doc. Miloš Broďák

Ohodnoťte tento článek!