Involuční osteoporóza – o čem mluvíme, když mluvíme o „osteoporóze“?

Japonský spisovatel Haruki Murakami miluje jazz, běh a knihy, vyrostl na Vonnegutovi a západní hudbě. Jeho dědeček byl buddhistický mnich, rodiče vyučovali japonskou literaturu. Je autorem známé knihy „O čem mluvím, když mluvím o běhání“. Díky svému původu, vzdělání a rozhledu má velmi komplexní, syntetizující a neotřelý pohled na problémy trápící západní civilizace. Z názvu jeho knihy se stala floskule, kterou bych si dovolil použít i ve verzi „O čem mluvíme, když mluvíme o osteoporóze?“.

Osteoporóza (OP) významně trápí civilizovaný svět a výhled jejího výskytu a následků pro další dekády je pandemický. Jedná se přitom především o tzv. involuční osteoporózu neboli osteoporózu II. typu spojenou s úbytkem kostní hmoty a zvýšeným výskytem zlomenin ve vztahu k postupujícímu věku. Situace kolem OP vázané na postmenopauzální období (OP I. typu) je poměrně jednoduchá. Náhlý a rychlý pokles hladin ženských pohlavních hormonů vede, především u predisponovaných osob, k rychlému úbytku kostního minerálu, dominantně v oblasti trabekulární kosti a na obratlích. Je třeba vytipovat rizikové osoby, měřit jejich kostní denzitu (BMD), zavést preventivní saturaci kalciem a vitaminem D, dbát o včasnou hormonální substituční terapii a v případě, že ani jeden z těchto postupů nestačí, máme dnes k dispozici řadu efektivních léků, které zlepšují kostní denzitu a snižuji riziko zlomenin.

Nový pohled na osteoporózu

Touto optikou je dnes ovšem nahlíženo na OP obecně, a to jak laickou veřejností, tak bohužel i značnou částí veřejnosti odborné. Problematika OP spojená s pokračujícím a prodlužujícím se věkem dožití je dnes podstatně komplikovanější. Aplikace měření obsahu kostního minerálu na čtvereční centimetr má své limity a v podmínkách geriatrie je nedostatečná. Tato situace vedla přední britskou osteoložku Ethel Sirisovou k sepsání článku „Co myslíme osteoporózou? Z čeho se skládá klinická diagnóza osteoporózy? (Siris ES, Boonen S, Mitchell PJ et al. What is in the name? What constitutes the clinical diagnosis of osteoporosis? Osteoporos Int 2012; 23: 2093-2097). Autorka v publikaci poukazuje na skutečnost, že OP je třeba chápat jako klinický syndrom a nelze ji redukovat na výstup z DXA přístroje. Významným pokrokem v identifikaci pacientů ohrožených zlomeninami bylo zavedení skórovacího systému FRAX, umožňujícího hodnocení absolutního desetiletého rizika hlavních OP zlomenin. Ani tento nástroj však adekvátně nereflektuje jeden z hlavních problémů geriatrické populace, kterým jsou frekventované pády. Dva typy zlomenin

Chápání osteoporózy jako souhrnu kostních vlastností – hustoty, změn architektury, změn geometrie apod. – jen omezeně vypovídá o riziku zlomenin. Existují totiž dva typy zlomenin vyššího věku. Jednak jsou to zlomeniny osteoporotické, spojené s významným poklesem hodnot kostní denzity a změnami mikroarchitektury. Existuje však ještě druhý typ zlomenin vyššího věku, a to zlomeniny spojené s pády. Právě tento typ zlomenin vede k významné invaliditě a kumulaci handicapů u geriatrických pacientů. Víme, že k většině zlomenin ve vyšším věku dochází u osob s hodnotami BMD mimo pásmo osteoporózy. Víme také, že aplikace klasických denzitometrických parametrů na osoby ve vyšších decenniích není vůbec možná. Tento jev byl dosud podceňován a nebyl zahrnut do většiny studií sledujících efekty a účinnost antiosteoporotických léků. Důvodů je řada – od obtížnosti klasifikace rizika pádů až po problémy metodologické. I v této oblasti však nyní dochází k významnému posunu.
Proces stárnutí je neodvratně spojen s poklesem funkce a anatomickou involucí neuro-muskulo-skeletálního systému jako celku. Cílem našeho snažení proto nemůže být izolované navyšování hustoty kostí či změny jejich architektury, ale podstatně komplexnější přístup ke geriatrickému pacientovi. Cílem léčby OP a snížení rizika zlomenin tedy nemůže být pouze zpevňování kostí, ale především snížení rizika pádů. Chceme-li omezit riziko zlomenin a pádů v geriatrické populaci, musíme do svého diagnostického rejstříku zahrnout i pojmy sarkopenie a frailty syndrom/syndrom křehkosti.

Sarkopenie a sarkoporóza

Termín sarkopenie poprvé použil Irwin Rosenberg v roce 1989 pro věkově podmíněný úbytek svalové hmoty. Přitom procesy úbytku kostní a svalové hmoty jsou velmi úzce propojené na několika úrovních. Roli hrají nepochybně faktory funkčně-mechanické, ale i genetické. Orwoll hovoří o „dialogu“ mezi svaly a kostmi (cross-talk between muscle and bone). Oba tyto procesy mají společný základ v dysbalanci. U osteoporózy je to dysbalance mezi resorpcí a formací, u sarkopenie mezi syntézou a degradací svalů.
V průběhu života ztrácí člověk 2030 % svalové hmoty, ve věku nad 90 let až 50 %. Ženy ztrácejí v průměru 1 kg a muži 2 kg svalové hmoty za dekádu života. Výskyt sarkopenie se udává kolem 5-13 % u osob mezi 60-70 roky a 10-50 % u osob nad 80 let věku. Podobně jako osteoporóza má i sarkopenie významný dopad na zdravotní stav geriatrických pacientů a následky obou stavů jsou spojeny s významnou ekonomickou zátěží. Sarkopenie zvyšuje riziko pádů dvojnásobně a riziko omezení fyzické samostatnosti pacientů trojnásobně. Při analýzách souborů geriatrických pacientů se ukazuje, že naprostá většina z nich trpí jak sarkopenií, tak osteoporózou. Někteří autoři proto hovoří o „sarkoporóze“. Jednou z priorit pro blízkou budoucnost je stanovení podobné definice, jakou máme pro osteoporózu, také pro sarkopenii.
Sarkopenie ale není synonymem pro prostý úbytek svalové hmoty. Její integrální součástí jsou také funkční poruchy – snížení svalové síly a snížení fyzické výkonnosti. Zdá se, že úbytek svalové hmoty může být odpovědný až za 60% snížení fyzické výkonnosti. Zbytek je otázkou svalové síly a kvality svalů.

Nebezpečná inaktivita

Sarkopenie má podobné etiopatogenetické příčiny jako osteoporóza. Může být primární – věkově podmíněná -, ale také sekundární, spojená s fyzickou inaktivitou, přidruženými chorobami nebo poruchami nutrice. Sarkopenie je dobře patrná a často se vyskytuje u osob s astenickým habitem. Klinický problém však představují i osoby obézní, u nichž dochází z různých příčin k úbytku svalové hmoty a kde se obvykle na tento problém pomyslí až výrazně později (sarkopenická obezita).
Z hlediska vztahu sarkopenie a osteoporózy je nejvíce alarmující situace u pacientů s frakturou krčku femuru. Ukazuje se, že desetidenní naprostý klid na lůžku u takto postižených pacientů může vést až ke ztrátě 1,5 kg LBM (lean body mass), což odpovídá 15% ztrátě svalové síly dolních končetin. To je spojeno se špatnou prognózou takto postižených osob, nejsou-li po operaci rychle zmobilizovány a suplementovány dostatečným množstvím substrátů pro syntézu proteinů.
Otázkou zůstává možnost farmakoterapeutického ovlivnění sarkopenie. Kandidátních látek jsou desítky, reálně prakticky využitelné z hlediska medicíny založené na důkazech jsou však jen vitamin D a alfakalcidol. Zcela zásadním terapeutickým i preventivním opatřením je pravidelná fyzická aktivita. Snížená mobilita vede ve velmi krátké době k významné progresi sarkopenie a později i k úbytku BMD.

Frailty syndrom

Frailty syndrom (FS) patří k základním geriatrickým syndromům. Bývá označován za samotné jádro současné geriatrie. Jeho principem je kumulace deficitů spojená se stárnutím, která vede ke snížené schopnosti odpovídat na zevní stresory a udržovat systémovou homeostázu. Dochází zde ke snižování fyziologických rezerv a zvyšování rizika nepříznivých konsekvencí stárnutí. Zjednodušeně řečeno se jedná o akcelerované, neúspěšné stárnutí.
Osobní biologický věk je podmíněn množstvím různých deficitů, které jedinec získá v průběhu života, a může být individuálně velmi podstatně odlišný. FS představuje období a stav v průběhu života, kdy se jedinec stává zranitelným v důsledku nepříznivé zevní příčiny (trigger event) spouštějící kaskádu následků s nepříznivým vyústěním. Jedná se o pády, zranění, recidivující infekty, opakované hospitalizace, zhoršenou rekonvalescenci, zvýšené riziko iatropatogenních poškození – to vše pak vede k nesamostatnosti v osobním životě, v nejhorším případě až ke smrti pacienta.
Na druhé straně to je životní období, v němž pomocí správné intervence můžeme dalším problémům účinně zabránit. Jde o jakési „terapeutické okno“ v procesu stárnutí, spojené s možností reverzibility. Nejjednodušší a klinicky nejpraktičtější klasifikace frailty fenotypu je založena na syndromologii podle L. Friedové. Osoby s negativním skóre jsou označovány jako „robust“ (zdatné). Splnění 2 kritérií hodnotí pacienta jako „pre-frail“, při splnění 3 a více kritérií je osoba hodnocena jako „frail“ (křehká). Prevalence FS v populaci je odhadována na 10-25 % u osob nad 65 let a 30-45 % u osob nad 85 let. Adaptovaná kritéria podle Friedové byla převzata Americkou geriatrickou společností a jsou v současnosti užívána i v osteologii.
Podobně jako u sarkopenie může i u frailty syndromu představovat diagnostický problém skupina osob s nadváhou. Zde hovoříme o fat-frail syndromu. Víme, že obézní osoby mívají lepší hodnoty BMD než osoby astenické, ale přesto mají větší sklon k pádům a tím i zlomeninám. Bludný kruh začíná snižováním fyzické aktivity, což vede ke snižování funkční rezervní kapacity vícečetných orgánových systémů. Primárním preventivním i terapeutickým přístupem proto musí být pravidelná fyzická aktivita.

Pády a studie

Jak již bylo uvedeno, primárním cílem řešení osteoporózy nemůže být pouhé navyšování mechanické odolnosti kostí, ale také snižování rizika pádů a následných fraktur. Pády utrpí ročně až 35 % osob nad 65 let, nad 70 let dokonce 42 % osob. Kolem 50 % pádů vede ke zraněním, 10-15 % pádů k závažným zraněním a 1-2 % končí frakturou krčku femuru. Strach z pádů, vedoucí k omezování fyzické aktivity, má přitom 60 % osob nad 65 let.
Všechny osteoporotické studie mají klasický design – pokles BMD pod -2,5 SD a eventuálně rozdělení na pacienty se zlomeninami či bez nich. Existuje jen málo prací provedených na osobách s hodnotami BMD lepšími než -2,5 SD. Víme přitom, že 50 % zlomenin krčku femuru se vyskytuje u osob mimo pásmo osteoporózy dle WHO kritérií pro BMD. V mnoha studiích bylo prokázáno, že pády jsou nezávislým prediktorem osteoporotických fraktur. Problémem je, že pády, jejich definice, frekvence a hodnocení rizika dosud nebyly součástí klasických studií hodnotících efekt přípravků na snížení rizika zlomenin. Nepochybně odlišné charakteristiky mají pády „indoor“ a „outdoor“, jiné jsou pády u osob institucionalizovaných a jiné u osob žijících samostatně. Nebyly hodnoceny ani pády současně s klasifikací rizika podle frailty syndromologie či rozsahu sarkopenie. Frailty syndrom zvyšuje riziko pádů dvojnásobně a riziko hospitalizace trojnásobně.
V současné době jsou analyzovány a postupně publikovány výsledky GLOW cohort study (Global Longitudinal study of Osteoporosis in Women). Studie se zúčastnilo 723 pracovišť ze zemí EU, Severní Ameriky a Austrálie. Sledováno po dobu 3 let bylo celkem 60 393 postmenopauzálních žen, BMD měřeno nebylo, bylo ale hodnoceno riziko pádů. Ve sledovaném souboru bylo 22 % žen vyhodnoceno jako frail a 31% jako pre-frail. FS zvyšoval riziko zlomenin (OR 1,23; CI 1,07-1,42), riziko disability (OR 2,29; CI 2,09-2,51) a riziko opakovaných pádů (OR 1,68; CI 1,541,83). Během sledovaného období utrpělo náhodnou zlomeninu 6,8 % pacientek. Riziko zlomenin bylo nejvyšší u žen s komorbiditami z oblasti neurologie – Parkinsonova nemoc (HR 3,89; 2,78-5,44), roztroušená skleróza (HR 2,7; 1,93,8), cerebrovaskulární příhody (HR 2,0; 1,67-2,46). Revmatoidní artritida zvyšovala riziko zlomeniny s HR 2,15 (1,53-3,0).

Hodnocení a prevence

Jak nakládáme s informacemi o pádech získanými od našich pacientů v klinické praxi? V současné době jsou minoritně užívané skórovací systémy Garvan Fracture Risk Calculator a Q Research Fracture Score. První z nich registruje a hodnotí anamnézu pádů i zlomenin systémem 0, 1, 2 a nad 2 příhody, druhý pouze systémem ano/ne. V klinicky nejčastěji užívaném skórovacím systému rizika FRAX pády hodnoceny nejsou. Podle expertní skupiny pro FRAX v porovnání s osobami bez pádů, anamnéza pádu v předchozím roce zvyšuje u žen desetileté riziko zlomeniny krčku femuru o 30 %.
Lze pádům efektivně předcházet? Základem je zlepšování fyzické kondice ohrožených osob. Patří sem trénink chůze s balančními cvičeními, zvyšování svalové síly, vytrvalostní cvičení, podpora flexibility a cvičení zlepšující orientaci v prostoru. Tímto přístupem lze omezit riziko pádů i zlomenin. K účinným preventivním opatřením patří i úprava rizikové farmakoterapie. Je známo, že starší osoby užívající více než 3 druhy léků mají vyšší riziko zlomenin. Omezení psychotropní medikace ovlivňující vigilitu snižuje riziko pádů velmi významně.

Kdo má vlastně osteoporózu?

Z uvedených skutečností vyplývá, že typický pacient je sice často osteoporotik dle DXA kritérií WHO, častěji však spíše spadá do pásma osteopenie. Má určité absolutní riziko zlomenin dle FRAX, určitý stupeň presarkopenie, či dokonce sarkopenie a do různé míry vyjádřený frailty syndrom. Většinou trpí také osteoartrózou, která, jak se ukazuje, má stále více společných styčných bodů s osteoporózou. Zdá se, že osteoporóza je spíše klinický syndrom než nozologická jednotka. Vztah sarkopenie a frailty syndromu vede některé autory k návrhu nového termínu „dysmobility syndrom“. Zlomenina coby nepříznivý důsledek tohoto stavu pak představuje spíše „perignózu“ než diagnózu. Klinická intervence musí být komplexní. Je třeba identifikovat osoby ohrožené pády a zlomeninami, komplexně zhodnotit jejich specifické riziko a navrhnout individuální intervenční program. Skupina osob, které nemají osteoporózu podle současné definice, ale přesto často padají a trpí zlomeninami, se rychle zvětšuje. Samotné podávání kalcia, vitaminu D a antiosteoporotik je z hlediska prognózy geriatrických pacientů přístupem nedostatečným, ignorujícím riziko pádů a zlomenin.

O autorovi| MUDr. Jiří Jenšovský, CSc., Interní klinika I. LF UK a ÚVN, VFN Praha

Ohodnoťte tento článek!