Jáchymovské revmatologické dny 2013

Z programu již tradičního revmatologického sympozia jsme vybrali několik příspěvků týkajících se problematiky únavy a bolesti v kontextu revmatických onemocnění.

Sympozium Jáchymovské revmatologické dny 2013 proběhlo ve dnech 4.–6. prosince. Jeho pořadatelem byl výbor České revmatologické společnosti ČLS JEP a spolupořadatelem Léčebné lázně Jáchymov, a. s. Koordinátorem vědeckého programu sympozia byl prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

V sekci určené lékařům byly příspěvky hlavního programu rozděleny do šesti přednáškových bloků: Únava a revmatická onemocnění; Velmi časná spondylartropatie; Osteoartróza – shrnutí relevantních dat v chondroprotektivní léčbě; Bolest v kontextu revmatických onemocnění; Ultrazvuk při hodnocení aktivity zánětlivých onemocnění – fakta svědčící pro a proti; Nové laboratorní testy v revmatologii.

Bolest a revmatická onemocnění

Bolest je podle obecně přijímané definice Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) „nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání“. Podle délky trvání rozlišujeme mezi bolestí akutní a chronickou. Možnostmi léčby akutní bolesti v revmatologii se ve svém příspěvku zabývala MUDr. Olga Šléglová z Revmatologického ústavu v Praze. Akutní bolest charakterizovala jako bolest dobře lokalizovanou, která trvá po limitovanou dobu, vyznačuje se převážně periferní etiologií a doprovázejí ji některé vegetativní symptomy.

Léčení primární příčiny akutní bolesti je vždy zásadním a logickým krokem. Vyvolávající příčinu se však často nepodaří odstranit okamžitě, proto je téměř vždy zároveň nutné bolest tlumit. Pokud se tak nestane rychle a efektivně, dojde k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a prohloubení stresu. Efektivně vedená léčba akutní bolesti má preventivní význam jako zábrana jejího přechodu do bolesti chronické, která je farmakologicky obtížněji ovlivnitelná. Běžné akutní bolesti v revmatologii mívají převážně mírnou až střední intenzitu. Metaanalýzy naznačují, že u těchto bolestí mají velmi dobrý analgetický efekt nesteroidní antirevmatika (například ibuprofen, diklofenak, koxiby), kombinace paracetamolu s opioidy a metamizol. Takto dosažený analgetický efekt by mohl být srovnatelný i se silnými opioidy.

Bolest u pacientů s RA léčených anti-TNF terapií

Se zajímavými daty z národního registru biologické léčby ATTRA týkajícími se i tělesné bolesti a kvality života u zánětlivých revmatických onemocnění účastníky konference seznámil příspěvek MUDr. Jakuba Závady z Revmatologického ústavu v Praze a Bc. Michala Uhra z Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. Ve své práci zkoumali vztah tělesné bolesti u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) k věku, pohlaví, aktivitě onemocnění a ročnímu období. Analyzovali data celkem 823 nemocných při zahájení a po 12 měsících léčby anti-TNF léky, 82 % z nich tvořily ženy a průměrný věk činil 50 let. Ve skóre 0–100, kde vyšší skóre reprezentuje lepší zdraví a funkci, bylo u bolesti na začátku dosaženo průměru 26 ± 15 a po roce léčby stouplo na 56 ± 23. Ženy ve věku 40–49 let hodnotily tělesnou bolest jako méně závažnou než stejně staří muži, jinak ale nebyl pozorován žádný systematický trend k rozdílnému hodnocení tělesné bolesti mezi pohlavími či jednotlivými věkovými skupinami. Zjištěna nebyla ani žádná závislost mezi skóre bolesti a ročním obdobím či průměrnou teplotou.

Únava a revmatická onemocnění

Úvod do problematiky únavy a jejích souvislostí s revmatickými onemocněními si pro účastníky Revmatologických dnů připravila MUDr. Olga Kryštůfková z Revmatologického ústavu v Praze. Obecně je únava fyziologická reakce organismu, která funguje jako obranný mechanismus vůči možnému poškození z přetížení. Energeticky proces únavy souvisí s náročnými fyziologickými ději, jako je imunitní odpověď na infekci a hojení. Ze zánětlivých cytokinů se klade do souvislosti s interleukinem 1, TNF-ɑ a interleukinem 6, které známe velmi dobře ze systémových revmatických onemocnění.

Únava je subjektivním pocitem jednotlivce, proto se obtížně hodnotí objektivně. Existuje pro ni řada fyziologických příčin, vyvolat ji může fyzické či psychické přetížení, nedostatek odpočinku, vzniká i v důsledku dietní změny a režimových návyků včetně absence pravidelných tréninků u sportovců, častým důvodem únavy bývá nedostatek spánku. Přítomná je i u fyziologických stavů, jako je gravidita. Samozřejmě je též projevem některých akutních onemocnění, jako jsou virové infekce, úrazy či operační výkony. Takto vzniklá únava zpravidla odezní po zhojení stavu, kvůli kterému vznikla.

Chronickou únavu definujeme jako významné snížení výkonnosti po dobu delší než 6 měsíců. Jedinec má pocit celkové únavy a je pro něj obtížné začít aktivitu či v ní pokračovat, snadno se vyčerpá. Zhruba ve dvou třetinách chronické únavy tato vzniká na základě celkového nebo psychiatrického onemocnění, z nichž dominuje deprese. Zhruba v jedné třetině nelze prokázat primární onemocnění. Chronický únavový syndrom se však projevuje u necelých 9 procent z pacientů trpících chronickou únavou. Jednou z primárních příčin únavy jsou i systémová revmatická onemocnění.

Prof. Karel Pavelka.

Po čem pátrat a co léčit

Anamnesticky je při únavě vždy třeba cíleně pátrat po příznacích primárního onemocnění, které by mohlo být spojené s únavou, či dokonce být její příčinou. Sekundární únava je obvykle vázaná na aktivitu tohoto onemocnění a jeho závažnost. S kompenzací základního onemocnění ustupuje i únava. V objektivním vyšetření se soustředíme na hledání základního onemocnění, jež by mohlo být příčinou únavy. Laboratorní vyšetření by nemělo být extenzivní, ale cílené podle anamnézy. Při léčbě únavy především léčíme základní onemocnění, pokud je známo. S pacientem je také třeba probrat jeho denní aktivity, upravit jeho denní a dietní režim, zhodnotit jeho spánkovou hygienu. Upozornit je třeba na negativa častého chronického užívání stimulancií, doporučuje se zvážit jejich náhradu krátkým spánkem během dne.

Odlišit od únavy je potřeba poruchy spánku, depresi, dušnost a slabost. Pacienti totiž používají termín únava i pro pocity, které vnímají v souvislosti s nimi, typicky například při myopatii nebo neuropatii. Součástí anamnézy musí být podrobná farmakologická anamnéza, protože s únavou je spojená léčba hypnotiky, myorelaxancii, hypotenzivy, antidepresivy, antihistaminiky a opioidy.

U systémových revmatických onemocnění je únava často opomíjeným subjektivním pocitem. Souvisí se zhoršenou kvalitou života a ztíženým společenským uplatněním. Vnímání a interpretace je individuální a byla studována vazba únavy na různé projevy systémových zánětlivých onemocnění. Bylo zjištěno, že u pacientů s revmatoidní artritidou spíše souvisela s bolestí, neschopností či poruchami spánku a depresí než s klinickou a zánětlivou aktivitou základního onemocnění a laboratorními biomarkery. Co se týče deprese, může být příčinou i následkem chronické únavy. Specifickým druhem je únava mentální.

Diskrepance v pohledech lékaře a pacienta

Otázky související s hodnocením únavy rozvinula MUDr. Liliana Šedová z Revmatologického ústavu v Praze. Nejprve na výsledcích studie ukázala, že v praxi mají lékaři a pacienti úplně jiný pohled na nemoc a názorové diskrepance mezi nimi se týkají především hodnocení celkové aktivity choroby a spokojenosti s léčbou. Lékaři totiž hodnotí především objektivní ukazatele, mimo jiné počty bolestivých či oteklých kloubů. Pacienti naopak kladou důraz na komponenty zdraví, které je bezprostředně limitují, jako je především únava, bolest, omezení v práci, denních aktivitách a soběstačnosti.

Zajímavé je, že lékaři vždy hodnotí stav lepším skóre než pacienti, a to i tehdy, když se pohybují ve stejných škálách. Rozdíly se vyskytují až ve 42 % případů. Především se to týká hodnocení celkové aktivity choroby, celkového zdraví a hlavně ochoty riskovat změnu terapie v zájmu zlepšení. Přitom chronická únava je velmi pravděpodobně jedním z faktorů, které za tuto diskrepanci mezi názorem lékaře a pacienta na jeho chorobu mohou.

MUDr. Liliana Šedová a MUDr. Olga Kryštůfková.

Chronická únava u RA

Chronická únava bez organické příčiny bývá bez souvislosti s námahou, bez ústupu po odpočinku, čili je trvalá. Pokud nastala z organických příčin, spíše se jedná o neschopnost začít nebo dokončit aktivitu. Příčiny chronické únavy u revmatoidní artritidy tkví především v samotném onemocnění. Je to jednak bolest nedopřávající odpočinek, jednak samotný zánět – prostřednictvím cytokinů a anemie omezuje schopnost pacienta odpočívat a pracovat. Dále se jedná o pokles funkční schopnosti, který vede k tomu, že je třeba vynakládat větší úsilí na vykonávání běžných činností, vadí mu i poruchy spánku. Častým negativním faktorem jsou nežádoucí účinky léčby, například v případě methotrexátu je relativně častý trvalý diskomfort GIT, což vede k prohloubení únavy. Další příčiny jsou pochopitelně sociálního rázu a s tím souvisejí následné stresy z omezení, které nemoc přináší.

Hodnocení únavy má dle MUDr. Šedové nezastupitelné místo pro patient reported outcome, jenž je zdrojem informací o subjektivním stavu pacienta. Tyto informace se zjišťují pomocí dotazníku, existuje i zajímavý dotazník vzniklý ve spolupráci s pacienty, kteří si sami našli několik nejdůležitějších faktorů ovlivňujících jejich zdraví v rámci jejich onemocnění (šlo o revmatoidní artritidu) a po diskusi s lékaři stanovili i koeficient důležitosti těchto faktorů. Únava se mezi nimi dostala na třetí nejdůležitější místo.
Hodnocení únavy u pacientů s revmatoidní artritidou podle tohoto dotazníku popisuje celkový dopad choroby na nemocné. Je nutné poskytnout účinné prostředky ke zvládnutí únavy, tedy jak adekvátní kontrolu zánětlivé aktivity, tak psychologickou podporu a poradenství, úpravu spánku a denního režimu, je třeba i bojovat s depresí. Nutná bývá také sociální a finanční pomoc.

Terapie „lupusové“ únavy

Souvislostmi mezi únavou a systémovým lupus erythematodes (SLE), jehož je velmi častým projevem, se ve své přednášce zabývala MUDr. Dana Tegzová z Revmatologického ústavu v Praze. Nejprve doložila multifaktoriální etiologii únavy doprovázející SLE. Její příčinou tu nejsou jen vlastní důsledky SLE, ale je asociována i s řadou nespecifických parametrů, například fyzickou aktivitou, respektive sníženou fyzickou zdatností, jejímž důvodem je i snížená aerobní zdatnost. Aerobní kapacita pacientů se SLE je bohužel srovnatelná s hodnotami u pacientů s vážným kardiopulmonálním nebo metabolickým onemocněním. Dalšími faktory jsou obezita, častější poruchy spánku (ty mají u SLE prevalenci až 90 %) a deprese, nižší hladiny vitaminu D. Nedostatek vitaminu D bývá u pacientů se SLE značný a jeho suplementace u nich vede i ke snížení únavy. Dalším negativním faktorem vzniku únavy bývají někdy i souběžně se SLE se vyskytující fibromyalgie, onemocnění štítné žlázy a anemie.

U nemocných se SLE nebyly nalezeny žádné významné asociace mezi terapií glukokortikoidy a závažností únavy, podle studií netrpí únavou více či méně než skupiny léčené jiným způsobem, bez glukokortikoidů. Naopak taková asociace je prokázána u pacientů léčených nesteroidními antirevmatiky (NSA), ale u těch patrně hraje hlavní roli důvod, proč NSA vůbec užívali – tím byla v naprosté většině případů bolest a ta se zvýšenou únavou asociována samozřejmě je. V každém případě složitou otázkou je nejen posuzování únavy, ale nesnadné bývá i odlišení „lupusové“ únavy od takzvaně běžné, kterou trpí i naprostá většina zdravé populace.

Co se týká léčby únavy při SLE, jestliže pomineme vlastní terapii základní nemoci, jednoznačný vliv na samotnou únavu mají prokázány dva léky, konkrétně dehydroepiandrosteron a belimumab, což je první biologický lék registrovaný pro léčbu SLE. Z nefarmakologického působení se při terapii únavy při SLE již osvědčily psychologické intervence, fyzické cvičení (třikrát týdně, vždy 30 minut) a studován byl i vliv akupunktury, který se také zdá být slibný.

Ohodnoťte tento článek!