Jak české zdravotnictví zvládá migraci a kdo z ní těží?

Na příkladu tuberkulózy, zasazení její léčby do české legislativy, jejím financování, problematice poskytovatelů této péče či zdravotního pojištění pacientů-cizinců je patrné, že pohyb cizinců po území ČR neovlivňuje jen úzký výsek medicíny, kterým je v ČR zvládnutá TBC.

Česká republika je na tom v kontrole TBC dlouhodobě dobře. Patříme k evropským špičkám nejen nejnižším počtem nakažených, ale i díky dobrým léčebným výsledkům, a to i u multirezistentních kmenů TBC. Vysoká úspěšnost je také v prevenci onemocnění. Jejím synonymem je vakcína, která je od roku 2010 podávána selektivně – dětem ze specifických rizikových skupin (narodily se v zemi s vysokým výskytem TBC, jejich rodiče měli TBC, byly v kontaktu s nemocným). Za úspěch považují pneumologové také výběr nové vakcíny (BCG10, brazilský kmen Moreau) z Polska, ta nahradila výpadkovou dánskou (BCG) vakcínu. „Výskyt komplikací u polské vakcíny je velmi malý. Dokumentuje to naše zkušenost z roku 2015, kdy jsme u dobíhající dánské vakcíny zaznamenali 17 vedlejších reakcí a u polské pouze 2 nevýznamné. Dánská vakcína zapříčiňovala 50 procent všech vedlejších účinků u očkovaných dětí celkem,“ uvedl předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti prof. Vítězslav Kolek s tím, že kvůli nejisté epidemiologické situaci považují pneumologové za vhodné děti z rizikových skupin i nadále očkovat.
Pozitivem je také fakt, že se zrušení plošné vakcinace negativně nepromítlo do počtu nakažených. Jak připomněl Jiří Wallenfels z Národní jednotky dohledu nad TBC, v roce 2015 bylo v ČR zdokumentováno 486 případů TBC – poprvé je to méně než 500 případů za rok a v ČR jde o historicky nejnižší počet nemocných vůbec.
Neměnným trendem je ale také pětina (v loňském roce 100 případů) pacientů-cizinců, kteří nejčastěji pocházejí ze Slovenska, Ukrajiny, Rumunska, Vietnamu a Mongolska. Vzrůstající tendenci, jíž se pneumologové nejvíce obávají, má multirezistence TBC na dvě nejúčinnější antituberkulotika – isoniazid a rifampicin. Loni šlo o 11 případů oproti 7 pacientům v roce 2014.

20 lůžek na 100 případů

„Dle výskytu TBC jsme na tom velmi dobře, nicméně setrvalými importéry tuberkulózy do ČR jsou naši východní sousedé ze zemí bývalého Sovětského svazu,“ uvedla primářka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice prof. Martina Vašáková. Připomněla, že v Praze je diagnostikována čtvrtina všech nemocných a na její klinice jsou léčeni všichni pacienti s multirezistentními kmeny TBC. „Přesto má Praha od konce roku 2015 pouze jediné zařízení pro léčbu tuberkulózy, takže 20 lůžek pro citlivou TBC a 15 pro multirezistentní je všechno, co mají Praha a Středočeský kraj k dispozici,“ upozornila pneumoložka a dodala, že na jejím domovském pracovišti již kapacitu lůžek nelze navýšit kvůli striktním stavebním i hygienickým pravidlům, která se k oddělení s rizikovými nákazami vztahují. K dispozici není ani 9 lůžek pro TBC v Nemocnici Na Bulovce (NNB). Jak uvedl tiskový mluvčí Martin Šalek, lůžka byla uzavřena kvůli nedostatku sester a z 9 zde nyní funguje pouze jediné, přičemž není obsazeno. V případě potřeby je podle mluvčího nemocnice připravena umístit pacien ty na přilehlou Infekční kliniku NNB. K 1. 4. uzavřela všechna svá doléčovací tuberkulózní lůžka také Praze nejbližší Plicní léčebna Humpolec.

Léčíme ze zákona

Jak prof. Vašáková vysvětlila, při naplnění kapacity musí klinika obvolávat plicní léčebny a přesvědčovat je, aby přijaly do péče rozléčené pacienty. „Je to problematické, protože plicní léčebny nemají úhradu pro pacienty, kteří nejsou pojištění.

(pokračování na straně 2) Jak české zdravotnictví zvládá migraci a kdo z ní těží?

(pokračování ze str. 1)

Přitom třetina našich pacientů není pojištěna vůbec. Mezi pacienty ze zemí bývalého Sovětského svazu spočítáte na prstech jedné ruky ty, kteří jsou pojištěni. Přijetí k léčbě ovšem není o ochotě. Podle zákona o ochraně veřejného zdraví máme povinnost tyto osoby izolovat a léčit, pak žádáme ministerstvo zdravotnictví o úhradu péče, ale od nás už je žádná jiná nemocnice nepřevezme,“ vysvětlila pneumoložka Vašáková. V okolních státech taková legislativně daná péče – tedy povinnost izolovat – stanovena není. Primářka Vašáková popsala případ pacienta s TBC vyslaného z Německa. „Na kliniku byl dopraven Rumun ve velice špatném stavu, ukázalo se, že jde o TBC, a pacient sám uvedl, že mu diagnózu sdělili v Německu, kde ho po tomto zjištění posadili do vlaku a vyhostili jej. Nezajímalo je to. V české legislativě je zakotveno, že pokud se na území ČR vyskytne takový pacient, musí být izolován a odléčen, ať je odkudkoli,“ popsala praxi primářka. Multirezistentní kmeny podle ní nejčastěji přivážejí právě migranti z Ukrajiny a zemí bývalého Sovětského svazu. Většina je léčena na náklady ČR.
Aspekt nepojištěných pacientů se ale promítá i do neúměrně dlouhé doby jejich hospitalizace. „Na našem oddělení pacienti zůstávají na náklady státu hospitalizováni i 2 roky, protože je nikdo nechce. Jsou nepojištění a poté, co se vyléčí a jsou již TBC-negativní, by mohli být léčeni ambulantně, jenže bez pojištění jim nikdo léky v pokračovací léčbě nevydá. Jeden lůžkoden na specializované jednotce je samozřejmě extrémně nákladný a celkově se léčba pohybuje v desítkách až stovkách tisíc korun na pacienta. Navíc jsou často léčeny i přidružené komplikace jako drogová závislost či HIV-pozitivita.“

Dvě TBC mezi migranty a azylanty

Zástupce ředitele Zdravotnického zařízení Ministerstva vnitra Pavel Zbořil má na starost dva druhy cizinců, kteří do ČR přicházejí – žadatele o azyl (zůstávají v přijímacích střediscích Zastávka u Brna a Praha-Ruzyně) a nelegální migranty (pokud je zadrží cizinecká policie, jsou umístěni v Bělé pod Bezdězem, Drahonicích a Vyšních Lhotách). Eliminace chorob včetně TBC je jedním z úkolů tamních zdravotnických zařízení. Všichni přijatí se musí podrobit vstupnímu vyšetření, jehož součástí je i rentgen plic. Pokud je na snímku nález, střediska spolupracují s civilními zdravotnickými zařízeními, kde je na plicním oddělení provedena diagnostika.
„Za rok 2015 prošlo zařízeními 3150 migrantů a 1300 žadatelů o azyl a celkem byla TBC diagnostikována pouze dvakrát. Šlo o pacienty původem z Ukrajiny a Číny. Oba byli po vyléčení vyhoštěni,“ uvedl Pavel Zbořil a dodal, že TBC nebyla diagnostikována u žádného Syřana, Afghánce či Pákistánce. Výskyt chorob u těchto migrantů je obecně nižší. Rozdílný je také princip úhrady za zdravotní péči o tyto pacienty. Pokud jde o nelegální migranty, jdou náklady na léčbu na vrub ministerstva vnitra. Azylantům hradí ministerstvo vnitra pouze vstupní prohlídku a žadatelé si poté vyberou zdravotní pojišťovnu.

Nový zákon o pojištění cizinců

Většina z přibližně půl milionu migrantů dlouhodobě žijících v ČR se účastní veřejného zdravotního pojištění. Část migrantů ze zemí mimo EU, kteří nemají v ČR trvalý pobyt a nejsou zaměstnanci (mají v ČR dlouhodobý pobyt), je pojištěna u českých komerčních pojišťoven formou tzv. zdravotního pojištění cizinců. Na dotaz naší redakce, zda toto komerční pojištění pokrývá léčbu, odpovídá prof. Vašáková, že nikoli: „Na celou léčbu jsou tyto prostředky hůře vymahatelné, nicméně jde alespoň o částečné pokrytí léčebných výloh.“ Aktuálně ministerstva financí, vnitra a zdravotnictví připravují v rámci zákona o pobytu cizinců také právní úpravy zdravotního pojištění cizinců. V návrhu, který bude koncem dubna předložen Legislativní radě vlády, je zařazeno téměř 30 paragrafů, které zdravotní pojištění cizinců upravují. Jak pro naši redakci uvedla mluvčí ministerstva financí Kateřina Vaidišová, novelu zákona o pobytu cizinců dostala ministerstva za úkol usnesením vlády č. 992 již v prosinci 2014. Návrh nové právní úpravy povinného zdravotního pojištění cizinců by dle usnesení měla tvořit samostatnou hlavu zákona o pobytu cizinců. „Vláda rozhodla, že ministr zdravotnictví ve spolupráci s ministrem vnitra vymezí kategorie cizinců, na které se bude vztahovat systém veřejného zdravotního pojištění, a kategorie cizinců, na které se bude vztahovat povinnost mít sjednáno zdravotní pojištění cizinců, a dále že ministr financí ve spolupráci s ministrem zdravotnictví vymezí rozsah a náležitosti povinného zdravotního pojištění cizinců,“ uvedla mluvčí Vaidišová. To naší redakci potvrdila i mluvčí ministerstva zdravotnictví Štěpánka Čechová: „Nově dojde k rozšíření kategorií osob, za které bude zdravotní péči hradit stát.“ Konkrétní kategorie neuvedla.

Nevýhodné pro systém?

Dle současného návrhu nové legislativy bude komerční zdravotní pojištění pro migranty ze zemí mimo EU zákonně zakotveno a přiřkne tak komerčním pojišťovnám (v ČR jde o 6 subjektů, z nichž největší podíl na trhu má Pojišťovna VZP, a. s., dceřiná společnost Všeobecné zdravotní pojišťovny) státem garantovaný obchod, namísto zapojení alespoň části cizinců, kteří zde odvádí daně z podnikání, do systému veřejného zdravotního pojištění.
Tento přístup státu kritizuje například Analýza zdravotního pojištění cizinců. Ta uvádí, že komerční pojištění je nevýhodné pro rozpočty veřejných zdravotních pojišťoven, protože vyvádí z veřejného systému nemalé prostředky, jež by mohli migranti do systému přinést, a zisky zůstávají soukromým pojišťovnám. Komerční pojištění cizinců může být nevýhodné i pro zdravotnická zařízení, protože při často uplatňovaných výlukách v pojistných podmínkách nemusí být proplacena ani péče, kterou zdravotnické zařízení poskytlo z důvodu záchrany života nebo dle zákona o ochraně veřejného zdraví (viz výše vyjádření prof. Vašákové). Analýza také popisuje ekonomickou stránku zdravotního pojištění cizinců. Jak uvádí, jde o ekonomicky výhodné a velmi rentabilní produkty, kdy výběr pojistného vysoce převyšuje pojistné plnění.

Kvadratura kruhu

Podle ministerstva financí by ale přesun podnikajících cizinců do veřejného zdravotního pojištění v žádném případě nepřinesl ekonomickou výhodu. „Je třeba vzít v úvahu, že pojistné by odváděli cizinci podle výše svých příjmů jako OSVČ, jejich rodinní příslušníci bez příjmů by byli státními pojištěnci. Pominout nelze ani snahy využít daného pojištění pro získání konkrétní formy zdravotní péče pro cizince jinak nedostupné,“ domnívá se mluvčí ministerstva financí Kateřina Vaidišová.
To ale pro redakci ZaM částečně rozporuje ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec: „Je opravdu možné věřit tomu, že na zajištění stejného rozsahu služeb pro stejně definovaný okruh osob by veřejné zdravotní pojištění významně prodělávalo a ohrožovalo tím solidární systém, když ze stejného plnění dokáže komerční zdravotní pojištění cizinců i přes náklady na vytvoření a udržování paralelního systému smluv s poskytovateli generovat zisk? Není to nějaká kvadratura kruhu?“ táže se ředitel Švec a dodává: „Upozorňuji, že naprostá většina cizinců je zcela běžně a bez problémů pojištěna v systému veřejného zdravotního pojištění a pro 28 zemí jsme už před 12 lety zavedli bez větších problémů a dopadů systém odvozeného rodinného pojištění a pojištění OSVČ bez trvalého pobytu v ČR. Nikdo, myslím, hlavně důkladně nezvážil, zda a jak by bylo možné využít potenciál dosud veřejně nepojištěných osob pro zvýšení příjmů veřejného zdravotního pojištění, například zavedením jinak definovaného pojistného pro tuto potenciální skupinu mimounijních pojištěnců bez trvalého pobytu.“

Ohodnoťte tento článek!