Jak správně diagnostikovat a léčit bolesti břicha

Bolesti břicha byly tématem dalšího multidisciplinárního vzdělávacího sympozia, které pořádá Postgraduální akademie Medical Services. Sympozium zaměřené na funkční a organické příčiny břišních bolestí proběhlo 9. listopadu v Praze. Garantem odborného programu byl MUDr. Karel Lukáš, CSc., ze IV. Interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Bolesti břicha jsou častým steskem dětí, adolescentů i dospělých. V etiologii akutních i chronických bolestí jsou zastoupeny rozličné příčiny a spouštěče. Diferenciální diagnostika proto není jednoduchá a kromě podrobné anamnézy vyžaduje pečlivé klinické a laboratorní vyšetření, včetně využití zobrazovacích metod, které mnohdy umožní správně rozhodnout o optimálním terapeutickém postupu. Vedle „klasických“ náhlých příhod břišních, jejichž léčba je doménou chirurga, narůstá počet chronických funkčních bolestí břicha, na jejichž léčbě se podílí více odborností. Samostatnou kapitolou jsou pak nespecifické střevní záněty (IBD). V průběhu sympozia se o své poznatky z praxe podělili odborníci z oboru pediatrie, chirurgie, interního lékařství a gastroenterologie.

Bolesti břicha pohledem internisty

Pohled internisty přinesl prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha. V příspěvku věnovaném klasifikaci a diferenciální diagnostice bolestí břicha zdůraznil význam anamnézy a fyzikálního vyšetření v hodnocení etiologie břišních bolestí a upozornil, že při příjmu pacienta s akutní bolestí není tolik důležité zjistit přesnou diagnózu, ale především odlišit chirurgickou bolest od nechirurgické. U chronických bolestí je pak esenciální odlišit organickou příčinu od funkční.

Mezi akutní příčiny bolestí, jež vyžadují chirurgické řešení patří střevní záněty, jako jsou apendicitida, peritonitida či cholecystitida, mechanické obstrukce (ileus), cévní postižení nebo gynekologické příčiny. Nechirurgické příčiny zahrnují různé záněty břišních orgánů, dále se na etiologii bolestí v břiše podílejí metabolické a endokrinní choroby, intoxikace, kardiovaskulární i respirační onemocnění či neurogenní příčiny. Při vyšetření je důležité věnovat pozornost odlišné lokalizaci somatické, viscerální či přenesené bolesti, jejímu charakteru, vazbě na příjem potravy a přidruženým symptomům. Ze zobrazovacích metod mohou pomoci stanovení diagnózy RTG snímek břicha, sonografické a endoskopické vyšetření a CT břicha. Na přínos CT vyšetření ve vztahu ke správné diagnóze u pacientů s akutní bolestí břicha upozornil i prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., z Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Četné studie ukázaly, že CT vyšetření přináší větší diagnostickou přesnost a nálezy na snímcích vedou častěji ke změně léčebného postupu/chirurgického výkonu.

Varovné příznaky a specifika u seniorů

Prof. Zavoral upozornil také na varovné známky břišní bolesti, mezi které patří věk nad 50 let, anémie, dysfagie, odynofagie, teploty, noční pocení, anorexie a váhový úbytek, krev ve stolici nebo v moči, ikterus a hmatná abdominální rezistence. Zvláštní pozornost je podle něj třeba věnovat seniorům, u nichž mívají bolesti břicha často komplikovaný a atypický průběh, pozdně se manifestují, bolest bývá alterovaná a mohou chybět anamnestická data týkající se probíhajícího onemocnění či medikace. Též laboratorní výsledky mnohdy z důvodu malnutrice či imunosuprese neodrážejí tíhu zánětu. U seniorů s bolestmi břicha je potřeba myslet zejména na akutní cholecystitidu, mesenteriální ischemii (charakterizovaná pozdní diagnózou s celkovým přežitím jen 30 %), aneuryzma abdominální aorty, perforovaný žaludeční vřed a akutní apendicitidu (u níž zřídka bývá horečka).

I funkční bolesti břicha si zasluhují po zornost

Funkční gastrointestinální bolesti patří mezi nejčastější důvody návštěvy praktického lékaře. Podle poslední verze Římských kritérií z roku 2016 jsou tato onemocnění považována za poruchu interakce mezi střevem a mozkem, přičemž zde není prokázána nemoc orgánová, systémová nebo metabolická. Na sympoziu se problému věnoval MUDr. Karel Lukáš, CSc. Mezi uvedená onemocnění se řadí syndrom epigastrické bolesti, dráždivý tračník, funkční biliární a pankreatická bolest a funkční anorektální bolest. Přednášející připomenul, že funkční nemoci trávicího traktu se projevují orgánovými příznaky, které však nejsou spojeny se strukturálními, zánětlivými a motorickými abnormalitami. Mechanismus zodpovědný za jejich vznik je nejasný, nicméně důležitou roli zde hrají individuální zvýšená citlivost a vnímavost, jež by měly být cílem léčby. Za zmínku stojí, že pacienti s uvedenými obtížemi bývají často opakovaně vyšetřováni a dlouhodobě neúspěšně léčeni.

Psychosomatické bolesti břicha u dětí

Chronické bolesti břicha jsou častým problémem také dětských a adolescentních pacientů – s prevalencí 10–40 %. Podle prof. MUDr. Jiřího Nevorala, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol trpí u nás bolestmi břicha odhadem 150–300 tisíc dětí ve věku 4–18 let, přičemž jde převážně o typické psychosomatické onemocnění. Organické příčiny se zde uplatňují pouze z 5 %, zatímco zbylých 95 % mají na svědomí příčiny funkční.

Bolesti bývají lokalizovány v epigastriu, v okolí pupku, jindy se projevují jako dráždivý tračník či břišní migréna s paroxysmy. Potíže bývají často provázeny komorbiditami, jako jsou bolesti hlavy, obezita či psychiatrické poruchy, zejména úzkost. Při vyšetření dětských pacientů je třeba vyloučit organické onemocnění a nalézt správný poměr mezi nezbytnými a ne zcela nutnými vyšetřeními. Většina dětských a adolescentních pacientů přitom může být vyšetřena obvodním pediatrem. Cílem léčby je podle prof. Nevorala spíše návrat k normální aktivitě pacienta

než úplná eliminace bolesti. Terapie se proto zaměřuje na edukaci pacienta a rodiny, změny chování pacienta, zlepšení zvládání bolesti pomocí nefarmakologických metod (psychoterapie, úpravu diety – mezi možné dietní spouštěče patří intolerance laktózy, lepek), léčbu symptomů (podávání probiotik, spasmolytik, antidepresivní léčba – SSRI). Prognóza funkčních potíží bývá vázána na rodinné poměry, spolupráci rodiny s lékařem, přítomnost úzkostných poruch nebo deprese. Přednášející dále uvedl, že ve studii mezi dětmi s funkčními bolestmi břicha bylo zjištěno 4x vyšší riziko Crohnovy nemoci a 3x vyšší riziko celiakie.

Dětští pacienti s organickými bolestmi břicha

Úskalím při vyšetřování dětí a otázce, kdy poslat dítě na chirurgii, se věnoval prof. MUDr. Michal Rygl, Ph. D., z Kliniky dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol. Pro odlehčení v úvodu citoval tzv. Spitzerovo pravidlo neonatologie č. 19, které zní: „Když nemůžeš přijít na to, co dítěti je, zavolej chirurga. Chirurg na to také nepřijde, ale určitě něco udělá.“ Profesor Rygl upozornil na problémy spojené s vyšetřováním malých dětí, kdy překážkou může být nedostatečné uvolnění břicha potřebné pro palpační vyšetření či nespolupráce dítěte obecně. V dětském věku je nejčastější příčinou bolestí břicha akutní apendicitida, stoupající incidenci má však i cholelithiáza. U dětí do jednoho roku jde o ileokolickou invaginaci, která nemusí být provázena typickou kompletní triádou (kolikovité bolesti, zvracení, krev ve stolici). V souboru 70 dětských pacientů přijatých na pracoviště prof. Nevorala pro invaginaci byla nalezena triáda pouze u 14 % z nich.

Předávání dětských pacientů s IBD

Systém péče o dětské pacienty s nespecifickými střevními záněty a jejich předávání do péče specialisty pro dospělé prezentovala MUDr. Katarina Mitrová, Ph. D., z oddělení Dětské gastroenterologie Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Mottem její přednášky bylo: „Dítě není malý dospělý“. Pro děti totiž bývá charakteristické extenzivnější postižení a agresivnější průběh nemoci. MUDr. Mitrová uvedla, že v době předání do péče gastroenterologa pro dospělé vyžaduje přes 80 % dětí imunosupresivum a 25 % biologickou léčbu. Plánované předání do péče má podle studií pozitivní dopady na zdraví nemocných a napomáhá při budování důvěry mezi lékařem a pacientem. Předání je podle MUDr. Mitrové, optimálně načasovat (vyšší věk dítěte je spojen s vyšší připraveností), pacienta je třeba dostatečně edukovat a počítat se zainteresovaností rodičů v dalším postupu péče.

Postgraduální akademie je společný projekt České lékařské komory a časopisu Postgraduální medicína, Mladá fronta, a. s., divize Medical Services. Akce jsou evidovány v centrálním registru ČLK a ohodnoceny kredity za celoživotní vzdělávání. Více informací o dalších akcích naleznete na stránkách: www. medical-services.cz

Ohodnoťte tento článek!