Jak zlepšit kvalitu koloskopie

V Praze proběhlo mezinárodní sympozium zaměřené na koloskopické vyšetření „Quality in Endoskopy Colonoscopy and Colonic Neoplasm“. Akce pořádaná Evropskou společností gastrointestinální endoskopie (ESGE) a Evropskou společností pro digestivní onkologii (ESDO) se konala 17.-18. dubna v Andel´s Hotel Prague.

Sympozium rozdělené do sedmi sekcí se věnovalo tématům přípravy na koloskopické vyšetření, tréninku endoskopických dovedností, měření kvality endoskopického vyšetření, alternativním vyšetřovacím metodám (CT, MR kolografie, kapslová endoskopie), diagnostice a odstraňování polypů a řešení nádorových lézí. Informace o sympoziu nám v rozhovoru poskytl přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

V úvodu sympozia se hovořilo o zásadách sledování pacientů s polypy. Můžete shrnout hlavní principy této surveillance?

Obecně vycházíme z individuálního onkologického rizika pacienta, na jehož základě stanovujeme termín prvního vyšetření i intervaly koloskopických kontrol. Samotný rizikový profil se odvozuje od rodinné anamnézy, velikosti a typu polypu, způsobu jeho odstranění a dalších rizikových faktorů, jako jsou nespecifický střevní zánět, kouření a metabolický syndrom. Takže například při normálním screeningovém koloskopickém nálezu další vyšetření není nutné, po odstranění pokročilého adenomu se provádí kontrola po roce, ale při jeho odstranění resekcí a možnosti rezidua je vhodná kontrolní koloskopie do šesti měsíců. U vysokého rizika daného rodinnou anamnézou, jako je například vzácný Lynchův syndrom, u něhož je vysoké riziko maligního zvratu polypů, je nutné provádět koloskopie každoročně.

Přednášející se v této oblasti zaměřili především na serátní polypy. V čem spočívá jejich záludnost?

Problém je, že mezi serátními neboli pilovitými polypy mohou být zastoupeny jak zcela bezvýznamné hyperplastické útvary, tak polypy nesoucí výrazné riziko maligního zvratu. Evropská endoskopická společnost proto vytvořila doporučené postupy vztahující se k jednotlivým koloskopickým nálezům. Naše odborná společnost nyní na jejich podkladě plánuje vytvořit národní doporučené postupy, tak aby měli naši endoskopisté srozumitelný návod jak konkrétní případy řešit. Hyperplastické polypy jsou totiž zejména u starší generace velmi časté a v mnoha případech je není třeba odstraňovat ani biopticky vyšetřovat, případně se mohou odstranit, ale není třeba odesílat bioptický materiál do laboratoře. Jednak tím předcházíme rizikům spojeným s odstraňováním polypů – to je například krvácení či perforace -, jednak snižujeme zátěž patologických pracovišť. Současná endoskopická zobrazovací technika je na vysoké úrovni, takže umožňuje spolehlivé rozlišení nálezů i bez biopsie. Zjistili jsme, že shoda mikro- a makroskopického nálezu je velmi vysoká. Širší endoskopickou veřejnost je však třeba zaškololovat, aby při nálezu polypů univerzálně volila optimální postup. Uvědomujeme si naléhavost tohoto problému a guidelines by proto měly být k dispozici ještě letos.

V rámci sympozia proběhlo několik velkých debat. Jedna se týkala sedace pacienta při koloskopickém vyšetření – konkrétně otázky, zda podat všem propofol.

V našich podmínkách nemůžeme nabídnout všem koloskopovaným pacientům výkon s asistencí anesteziologa, tj. propofol či celkovou anestezii. Jednak nemáme dostatečné anesteziologické zázemí, jednak je zde i specifické riziko spojené s intubací, kardiovaskulárními komplikacemi nebo s tím, že propofol nemá antidotum. Propofol de iure může u nás podávat pouze anesteziolog. Debatu jsem vnímal tak, že mezinárodní koloskopická komunita směřuje k tomu, aby byly koloskopie pro pacienta maximálně komfortní a většina jich proběhla v sedaci propofolem. Sám s tím tak úplně nesouhlasím, nicméně to respektuji. U nás na klinice dostává propofol přibližně 5-10 procent pacientů. Jde o jedince, u nichž se předpokládá horší tolerance výkonu (obezita, předchozí operace a tak dále). Asi 60-70 procent pacientů pak dostává klasickou žilní premedikaci zahrnující midazolam, opiáty a spasmolytika. Zbytek pacientů podstupuje vyšetření bez premedikace. Obecně lze říci, že tolerance koloskopií je na naší klinice velmi dobrá.

Někteří pacienti však popisují bolest při koloskopické vyšetření na hranici únosnosti. Je vůbec v současnosti přípustné, aby pacient absolvoval bolestivé vyšetření?

Bohužel jsem si toho vědom a takto vzniklé démonizování koloskopie snižuje ochotu podstupovat screeningová vyšetření. Na vině ovšem nebývá nedostatečná anestezie, nýbrž nekvalitní endoskopista. Sám vysokou míru netolerance koloskopie nezaznamenávám a věřím, že většina našich pacientů je s průběhem výkonu spokojena. Osobně před vyšetřením s pacientem hovořím, posoudím tak jeho předpokládanou toleranci a na základě toho volím optimální způsob analgosedace. Pokud se i tak stane, že pacient vyšetření netoleruje, není problém v průběhu výkonu anestezii zesílit. Základním principem je však vytvořit pro pacienta přátelské a komfortní prostředí, na čemž se podílí primárně profesionální personál a až druhotně chemie premedikace.

V souvislosti s kvalitou koloskopického vyšetření se zdůrazňuje mimo jiné potřeba dokonalé přípravy – vyčištění střev před výkonem. S jakými překážkami se zde potýkáte?

Problémy vyplývají zejména ze špatné komunikace a nedostatečné informovanosti pacientů o tom, jak přípravu provádět. Mnohdy poskytuje informace ambulantní sestra, která není sama dostatečně edukovaná. Také tuto situaci chceme zlepšit. Prostřednictvím komunikace lze rozptýlit obavy pacienta z výkonu i z potenciálně nepříjemné přípravy.

Dalším tématem sympozia byl význam alternativ ke koloskopii – CT a MR kolonografie a kapslové endoskopie. Jaký je jejich přínos?

Tyto metody umožňují neinvazivní a relativně přesné zobrazení. Vyžadují však ještě dokonalejší přípravu než koloskopie, navíc přibližně třetina pacientů musí stejně podstoupit koloskopii, protože tyto sofistikované metody neumožňují odsávání obsahu střeva a odběr tkáně na histologické vyšetření. Zlatým standardem zůstává kvalitní koloskopie. Kapslová endoskopie navíc není a v dohledné době nebude hrazena z prostředků zdravotní pojišťovny.

Kdy se mají v řešení prekanceróz a rakovinných lézí využívat endoskopické a kdy neendoskopické metody?

V zásadě platí, že definované časné neoplazie se odstraňují endoskopicky, polypektomií, endoskopickou mukózní resekcí či disekcí. Disekce je atraktivní metodou, nicméně problémem je zejména její zdlouhavý průběh a alternativou je chirurgická – laparoskopická – resekce. Disekce je nutné maximálně koncentrovat, protože jen tak je možno dosáhnout potřebné zručnosti.

Jaké je využití kolorektálního stentování – nové metody, o níž se diskutovalo – u pokročilého karcinomu?

Stentování je atraktivní alternativou chirurgického řešení, nicméně výsledky srovnávacích studií nevyznívají ve prospěch endoskopické léčby jednoznačně. Metoda je provázena častými komplikacemi, jak vyplynulo z holandské studie, která musela být kvůli komplikacím zastavena, právě patrně z důvodu přílišné roztříštěnosti. Metoda má své místo, ale pacienti, kteří jsou k ní indikováni, by měli být koncentrovaní na specializovaných pracovištích.

Na sympoziu aktivně vystoupili čeští odborníci MUDr. Tomáš Hucl, Ph. D., a MUDr. Štěpán Suchánek, Ph. D. Jaké je postavení české endoskopie v rámci ESGE a ESDO?

Česká gastroenterologická společnost a její endoskopická sekce požívají na poli mezinárodní endoskopie velkého respektu. Dokladem je například to, že doktor Hucl byl vedoucím tohoto prestižního mezinárodního koloskopického workshopu a před několika měsíci byl jmenován předsedou edukační komise Evropské endoskopické společnosti, což je opravdu výjimečná pozice a doma nedoceněný úspěch. Doktor Suchánek je pak vysoce oceňován jako jeden z organizátorů jednoho z nejpropracovanějších screeningových programů v mezinárodním měřítku.

Ohodnoťte tento článek!